111 例人工流產(chǎn)術(shù)后女性陰道微生態(tài)狀況調(diào)查

張江琴 陽曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院婦科門診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院，廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院檢驗科 廣西 柳州 545001）

人工流產(chǎn)作為一項避孕失敗的補救措施，在世界各國廣泛存在。我國每年有1300 萬例人工流產(chǎn)[1]，而人工流產(chǎn)作為一項侵入性操作有可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，近期可能導(dǎo)致穿孔、出血、感染，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致宮頸、宮腔粘連、盆腔炎、不孕癥等。陰道微生態(tài)是由女性解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、微生態(tài)菌群、自身免疫系統(tǒng)四部分共同組成的生態(tài)平衡系統(tǒng)[2]。其各項指標(biāo)敏感，易受內(nèi)外界各種因素的干擾，當(dāng)乳桿菌失去優(yōu)勢時，就會發(fā)生各種感染[3-4]。而人工流產(chǎn)術(shù)前的陰道檢查，術(shù)前沖洗，人工流產(chǎn)手術(shù)本身的操作損傷，術(shù)后宮腔積血及蛻膜碎片的排出，術(shù)后身體抵抗力下降，術(shù)后抗感染、促宮縮藥物的應(yīng)用等諸多因素對陰道微生態(tài)均有一定的影響。同時，陰道作為女性生殖道的入口，與外界相通，其狀態(tài)好壞直接影響宮頸、宮腔、子宮內(nèi)膜及盆腔的狀態(tài)，從而影響整個生殖道感染的機率。人工流產(chǎn)手術(shù)對陰道微生態(tài)到底有沒有影響，影響在哪些方面，我們應(yīng)該如何預(yù)防及針對性治療，這些問題尚未知。本文通過對陰道微生態(tài)平衡而行人工流產(chǎn)術(shù)后1 個月陰道微生態(tài)狀況的調(diào)查，對比分析人工流產(chǎn)術(shù)前術(shù)后陰道微生態(tài)各項指標(biāo)的變化，探討人工流產(chǎn)對陰道微生態(tài)的影響，為人流術(shù)后女性陰道微生態(tài)的管理提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—3 月因早孕來我院婦科門診進(jìn)行手術(shù)人工流產(chǎn)，而術(shù)前第一次陰道微生態(tài)平衡的女性111 例。所有對象均獲得知情同意，有較好隨訪條件，能較好遵醫(yī)囑用藥及按時復(fù)查隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）稽留流產(chǎn)者；（2）術(shù)前檢查白帶僅為超高倍而非陰道微生態(tài)者；（3）術(shù)前陰道微生態(tài)失衡者；（4）術(shù)后1 個月內(nèi)有同房者。所有對象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.5）歲。在術(shù)后1 個月后進(jìn)行陰道微生態(tài)的復(fù)查。

1.2 陰道微生態(tài)檢測

人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后1 個月均采集陰道側(cè)壁上1/3 的分泌物樣本，按試劑盒要求操作，結(jié)合干濕片及生化結(jié)果，綜合判定的陰道微生態(tài)狀況。陰道微生態(tài)檢測試劑盒由山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測采用革蘭染色法，在鏡下檢測發(fā)現(xiàn)革蘭陰性小桿菌，對比濕片染色出現(xiàn)線索細(xì)胞即可判定。乳桿菌的量化標(biāo)準(zhǔn)：鏡下計數(shù)革蘭陽性大桿菌占所有菌群的比例即可定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評分標(biāo)準(zhǔn)：在油鏡下觀察細(xì)菌形態(tài)，對革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）、革蘭陰性小桿菌（陰道加德納/普雷沃菌）及革蘭陰性弧菌（動彎桿菌）進(jìn)行評分，涂片總分是以上4 種細(xì)菌形態(tài)分值之和，見表1。

表1 Nugent 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 陰道微生態(tài)平衡的標(biāo)準(zhǔn)

按照廖秦平教授[5]提出的陰道微生態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ度、陰道pH 值＜4.5，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。其中菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、pH 值等任何一項出現(xiàn)異常，均定義為微生態(tài)失衡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

等級資料及不連續(xù)變量采用χ2檢驗，連續(xù)型變量比較均值，采用配對樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并納入到多元Logistic 回歸分析中，得出人工流產(chǎn)術(shù)后陰道微生態(tài)變化的主要指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的基本情況分析

共納入111 例擬行人工流產(chǎn)手術(shù)，而且術(shù)前第一次陰道微生態(tài)平衡的女性，均在術(shù)后1 個月進(jìn)行陰道微生態(tài)復(fù)查，再行術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對比分析。術(shù)后復(fù)查陰道微生態(tài)出現(xiàn)失衡者25 例（25/111,22.5%)。主要表現(xiàn)為Nugent 評分、AV 評分、上皮細(xì)胞、乳酸桿菌比例、清潔度、白細(xì)胞酯酶等指標(biāo)的改變。上述指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后對比分析（P ＜0.05）。

表2 111 例人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析（±s）

表2 111 例人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析（±s）

2.2 人工流產(chǎn)術(shù)影響陰道微生態(tài)失衡的主要指標(biāo)

對表2 所有P ＜0.05 的變量均納入多元logistic 回歸分析中，得出影響人流術(shù)后陰道微生態(tài)失衡的主要因素為：Nugent評分異常（OR=4.67，P ＜0.05），AV 評分異常（OR=11.23，P＜0.05），白細(xì)胞酯酶陽性（OR=2.15，P ＜0.05），見表3。

表3 影響人流術(shù)后陰道微生態(tài)失衡的因素

3.討論

3.1 人工流產(chǎn)術(shù)通過影響陰道微生態(tài)的Nugent 評分和AV 評分從而影響陰道微生態(tài)的平衡

陰道微生態(tài)的概念在國內(nèi)經(jīng)過了10 余年的應(yīng)用，其評價體系日臻完善，檢測內(nèi)容包括形態(tài)學(xué)和功能學(xué)兩個方面[6]。形態(tài)學(xué)檢測指標(biāo)包括陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物（真菌及滴蟲）、Nugent 評分、陰道分泌物包細(xì)胞記數(shù)，并且納入了AV 評分。功能學(xué)檢測指標(biāo)包括pH 值、機體炎性反應(yīng)標(biāo)記物（白細(xì)胞酯酶）及生物化學(xué)指標(biāo)。Nugent 評分使用對陰道不同細(xì)菌的分析來診斷BV，相對客觀。發(fā)現(xiàn)在本來陰道微生態(tài)平衡的狀態(tài)下，女性經(jīng)過人工流產(chǎn)手術(shù)后1 個月復(fù)查陰道微生態(tài)，出現(xiàn)部分陰道微生態(tài)失衡人群。而在失衡人群中Nugent 評分和AV 評分增加是主要因素，即乳酸桿菌的減少，其他致病菌的增加。人工流產(chǎn)術(shù)前的分泌物檢查，陰道沖洗，經(jīng)陰道手術(shù)操作，術(shù)后陰道的流血及破碎蛻膜排出，炎性反應(yīng)等一系列因素，有可能破壞本身平衡的陰道微生態(tài)環(huán)境。單純的陰道微生態(tài)失衡未能引起重視，未及時發(fā)現(xiàn)及糾正，就可能引起致病菌的迅速繁殖并占主導(dǎo)地位，乳酸桿菌減少，陰道pH 值升高，從而引起生殖道感染性疾病。高pH 值的陰道菌群多樣性豐富，以厭氧菌為優(yōu)勢菌[7]，這為BV的發(fā)生創(chuàng)造了條件。葉稱連等[8]發(fā)現(xiàn)女性患有BV 時，陰道內(nèi)加德納菌等厭氧菌成為優(yōu)勢菌，線索細(xì)胞陽性率可達(dá)100%，陰道pH 值明顯較正常人高。由此導(dǎo)致術(shù)后Nugent 評分增高。同時需氧菌的增加繁殖，亦可能導(dǎo)致感染，甚至是多種陰道炎的混合感染，致AV 評分增高。

3.2 人工流產(chǎn)術(shù)后的相關(guān)炎性反應(yīng)對女性陰道微生態(tài)存在影響

人工流產(chǎn)術(shù)主要是應(yīng)用負(fù)壓吸引宮腔妊娠物達(dá)到終止妊娠的目的，對患者子宮內(nèi)膜同時存在一定的傷害。術(shù)后子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)，殘留積血及破碎蛻膜經(jīng)宮腔、宮頸、陰道的排出，引起一系列炎性反應(yīng)。在陰道微生態(tài)中炎性反應(yīng)指標(biāo)通常采用白細(xì)胞酯酶。這種酶在白細(xì)胞破裂時釋放，結(jié)合陰道白細(xì)胞計數(shù)，可以分析陰道的炎性反應(yīng)[9]。白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反應(yīng)致病微生物的增殖水平。本結(jié)果顯示人流術(shù)后白細(xì)胞酯酶陽性比例高于術(shù)前，表明人工流產(chǎn)術(shù)后的炎性反應(yīng)在很長一段時間內(nèi)對陰道微生態(tài)的狀況存在較大影響(術(shù)前白細(xì)胞酯酶陽性率24/111,21.6%；術(shù)后白細(xì)胞酯酶陽性率46/111,41.4%）。本發(fā)現(xiàn)提示我們不論是使用抗生素，還是使用具有抗炎效果的中成藥物，人工流產(chǎn)術(shù)后適當(dāng)抗感染治療仍然存在必要。有學(xué)者仍建議需要使用抗生素預(yù)防感染[10]。

3.3 研究陰道微生態(tài)平衡的早孕女性在人工流產(chǎn)術(shù)后陰道微生態(tài)變化情況的重要性

人工流產(chǎn)作為一項損傷性侵入操作，對女性生殖健康的傷害在所難免。但是人工流產(chǎn)從哪些方面危害著女性健康，怎樣影響女性陰道微生態(tài)狀況？目前大部份研究只關(guān)注人流術(shù)前女性陰道微生態(tài)情況，對術(shù)后狀況研究較少，未予重視。尤其是本來術(shù)前陰道微生態(tài)平衡的女性，人工流產(chǎn)術(shù)對她們的陰道微生態(tài)造成了怎樣的影響尚未知。本文與國內(nèi)大部分相關(guān)調(diào)查研究相比，在此點研究內(nèi)容上具有一定的先進(jìn)性。

3.4 結(jié)果的局限性

僅僅對接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性自身進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對比，而沒有同時引入正常女性進(jìn)行1 個月前后的自身陰道微生態(tài)對比，使結(jié)論相對局限。如果能引入正常女性經(jīng)歷1 個月后的陰道微生態(tài)變化情況自身對比，則更能體現(xiàn)人工流產(chǎn)手術(shù)本身對女性陰道微生態(tài)的影響。此為本次的局限性。