打擊欺詐騙取醫(yī)保基金 福建通報(bào)多起典型案例

今年以來，福建省醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門深入開展聯(lián)合專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)聚焦醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡性欺詐騙保行為，重拳組合出擊，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。

王某微重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)?；?/p>

王某微于2018年9月15日至2018年9月26日在解放軍第一一八醫(yī)院住院治療，住院發(fā)票總金額為39669.44元。2019年4月4日，該參保人自述因發(fā)票遺失，持發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件蓋章后到福州市醫(yī)保中心申請(qǐng)手工報(bào)銷，個(gè)人賬戶支付7646.75元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付8619.63元。經(jīng)電話聯(lián)系該參保人員，其表示現(xiàn)在浙江省溫州市工作，不在福州，否認(rèn)重復(fù)報(bào)銷行為。參保人在《發(fā)票遺失報(bào)銷審批表》中承諾“已知曉《社保法》相關(guān)法律條款，并保證不以發(fā)票遺失騙取社會(huì)保險(xiǎn)金”。

經(jīng)福州市醫(yī)保中心發(fā)函至溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心及解放軍第九0六醫(yī)院（原解放軍第一一八醫(yī)院）核查，發(fā)現(xiàn)該參保人在2013～2019年同時(shí)參加溫州龍灣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，上述醫(yī)療費(fèi)用已于2018年11月6日在溫州市龍灣區(qū)辦理了報(bào)銷手續(xù)。

參保人王某微在已知《社保法》相關(guān)法律條款的前提下，故意謊稱發(fā)票遺失，隱瞞已在溫州報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的事實(shí)，重復(fù)報(bào)銷騙取福州市醫(yī)?；?，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)刑法》有關(guān)規(guī)定，王某微涉嫌騙取醫(yī)療保障基金8619.63元，福州市醫(yī)保局依法追回被騙醫(yī)保基金并將該案件移送公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步偵查。

陳某某交通事故騙取醫(yī)?；?/p>

2017年3月15日，漳州市參保人陳某某駕駛無號(hào)牌電動(dòng)三輪車與一位駕駛兩輪摩托車的男子發(fā)生碰撞，導(dǎo)致陳某某受傷及車輛損壞的交通事故。經(jīng)調(diào)解，該男子一次性賠償陳某某3萬元。事后，陳某某到醫(yī)院治療，謊稱傷情為田里干活所致，由此又騙取原新農(nóng)合報(bào)銷款1萬余元。

2021年4月，漳州市醫(yī)保中心東山管理部在開展意外傷害醫(yī)療費(fèi)用核查時(shí)發(fā)現(xiàn)了陳某某涉嫌欺詐騙保的問題線索，東山醫(yī)保局第一時(shí)間安排執(zhí)法人員開展調(diào)查取證，并封存報(bào)銷結(jié)算單及費(fèi)用發(fā)票等重要物證。經(jīng)核查，參保人陳某某故意編造隱瞞交通事故及第三方責(zé)任，違規(guī)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用10028元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，陳某某騙取醫(yī)?；鸬男袨樯嫦訕?gòu)成刑事犯罪，東山醫(yī)保局依法將涉案線索和物證移交公安部門進(jìn)行查處，被騙取的10028元醫(yī)?；鹨讶孔坊亍７ㄔ航?jīng)審理，判處陳某某拘役四個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金3千元人民幣。

李某、康某、許某、陳某、劉某虛構(gòu)診療服務(wù)騙取醫(yī)?；?/p>

經(jīng)查，2011年9月1日至2019年12月30日，李某被泉州市豐澤區(qū)城東街道衛(wèi)生服務(wù)中心聘請(qǐng)為該中心口腔診室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)口腔診室日常經(jīng)營(yíng)管理?？的碁榭谇辉\室的職業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)給病人看病、員工工資計(jì)算和發(fā)放等。李某、康某在經(jīng)營(yíng)口腔診室的過程中，為防止病人到別處就醫(yī)并吸引更多病人前來就醫(yī)，以達(dá)到提高診室業(yè)績(jī)、增加自己及其他醫(yī)生收入的目的，伙同口腔診室醫(yī)生許某、陳某、劉某告知并接受病人使用家人或朋友的醫(yī)?？▓?bào)銷就診費(fèi)用，通過采用偽造相關(guān)病歷、虛立就診項(xiàng)目的方式，虛構(gòu)口腔診室提供醫(yī)療服務(wù)給病人家人或朋友的事實(shí)，騙取醫(yī)保基金合計(jì)74654.79元。

2021年6月22日，經(jīng)泉州市豐澤區(qū)人民法院審理，判決李某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十個(gè)月，緩刑三年，并處罰金；判決康某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑二年，并處罰金；判決許某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個(gè)月，緩刑一年，并處罰金；判決陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金；判決劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金。泉州市醫(yī)保部門依法追回李某、康某等騙取的醫(yī)保基金74654.79元。

陳某隱瞞參保人盧某交通事故受傷騙取醫(yī)保基金

盧某系泉州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。經(jīng)查，盧某的兒子陳某故意隱瞞參保人盧某交通事故及第三方責(zé)任事實(shí)，向醫(yī)保部門報(bào)銷應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?4093.49元。泉州市醫(yī)保部門依法追回被騙取的醫(yī)?；?，并于2021年1月26日將該案件線索移送德化縣公安局調(diào)查處理。目前，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

邵某某冒名持卡騙取醫(yī)?；?/p>

2019年5月至2020年7月，邵某某攜帶其父親的社?？ǖ饺魇袇^(qū)某醫(yī)院就診，要求醫(yī)生開具他克莫司膠囊，實(shí)際是給其妻使用，期間共騙取藥品金額60313.19元。邵某某的行為被發(fā)現(xiàn)后，退回了所騙取的60313.19元。該案經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查，2021年7月14日，法院作出判決：邵某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年；并處罰金人民幣5000元。

毛某某、楊某某隱瞞外傷責(zé)任人騙取醫(yī)保基金

2020年12月，南平市松溪醫(yī)保局收到了12345便民服務(wù)平臺(tái)的一封信訪件，反映松溪縣某醫(yī)院違規(guī)收住有第三方責(zé)任人的交通事故病人。根據(jù)信訪內(nèi)容，松溪醫(yī)保局立即組織稽核人員到該院開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，提取在該院就醫(yī)的387名疑似外傷患者名單交予松溪公安局交警大隊(duì)進(jìn)行比對(duì)。經(jīng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，參保人楊某在松溪縣某醫(yī)院住院治療時(shí)填寫的《外傷性質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)表》與事實(shí)不符，隨即對(duì)涉事人員毛某、楊某等人進(jìn)行詢問并做了筆錄，初步判定毛某、楊某涉嫌故意隱瞞第三方責(zé)任人騙取醫(yī)保基金。

2021年4月，松溪醫(yī)保局將毛某、楊某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣€索移送松溪縣公安局作進(jìn)一步調(diào)查處理。經(jīng)查，2019年12月18日，被告人毛某駕駛二輪摩托車，載其妻楊某和女兒，在松溪縣工農(nóng)東路路段與朱某駕駛的電動(dòng)三輪車發(fā)生碰撞，事故造成楊某左腿受傷，經(jīng)松溪縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，朱某負(fù)事故的全部責(zé)任。但是，毛某、楊某卻故意隱瞞交通事故真相，謊稱楊某是在家中摔傷，并在松溪縣某醫(yī)院住院治療，騙取醫(yī)?；?3827.18元。

松溪縣人民法院經(jīng)審理作出判決：被告人毛某因詐騙罪被判處拘役六個(gè)月，緩刑八個(gè)月，并處罰金人民幣2000元；被告人楊某因詐騙罪被判處拘役五個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金人民幣1500元。同時(shí)南平市醫(yī)保部門根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)?；?3827.18元。