肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的研究進(jìn)展

劉玉萍, 劉凱歌

(1. 西安醫(yī)學(xué)院, 陜西 西安, 710068;2. 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 陜西 西安, 710077)

肝硬化是一種常見慢性進(jìn)行性肝病，據(jù)估計(jì)全世界每年有超過100萬肝硬化患者死亡[1]。乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)是肝硬化的主要病因，由非酒精性脂肪肝導(dǎo)致的肝硬化逐年增加[2]。營養(yǎng)不良是肝硬化常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～100%，其發(fā)生率及嚴(yán)重程度與慢性肝病的進(jìn)展有關(guān)[3-4]。文獻(xiàn)[5]報(bào)道Child-Pugh A級(jí)及B級(jí)肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為21%～40%, 而在Child-Pugh C級(jí)發(fā)生率高達(dá)70%～90%。營養(yǎng)不良與肝衰竭的進(jìn)展有關(guān)，并較易發(fā)生感染、肝性腦病、腹水等并發(fā)癥，導(dǎo)致肝硬化患者預(yù)后不良，并降低其生存率[6]。因此，肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)，對(duì)改善臨床結(jié)局至關(guān)重要。

1 肝硬化營養(yǎng)不良的原因

肝臟是人體重要的代謝與合成器官。碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝以及維生素和微量元素的儲(chǔ)存、代謝等均在肝臟中進(jìn)行。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，可出現(xiàn)多種物質(zhì)代謝異常。慢性肝病營養(yǎng)代謝機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為營養(yǎng)不良與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、吸收減少、丟失過多、合成下降及高代謝狀態(tài)等多種原因共同作用有關(guān)。

1.1 營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足

肝硬化患者常存在食欲減退、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。若合并有胸腹水等壓迫會(huì)導(dǎo)致胃容受性舒張功能障礙，出現(xiàn)早飽現(xiàn)象。臨床中為預(yù)防肝性腦病而指導(dǎo)患者采取低蛋白飲食，以及多次進(jìn)行相關(guān)檢查需要禁食等醫(yī)源性原因也會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良[7-9]。

1.2 營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少

肝硬化由于門靜脈高壓，使胃腸道淤血水腫，腸道蠕動(dòng)功能減退，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。當(dāng)膽汁淤積時(shí)，腸道內(nèi)的膽汁鹽濃度降低，引起脂肪和脂溶性維生素(維生素A、D、E和K)的吸收減少。腸道菌群失調(diào)，合并有胃腸道疾病、胰腺功能不全等都會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[7-10]。

1.3 營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多

肝硬化常有腹瀉、嘔吐等癥狀，并發(fā)胸腹水、消化道出血、感染等都可導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失[7]。此外，使用利尿劑、反復(fù)放胸腹水、多次抽血檢查等醫(yī)源性干預(yù)也可使蛋白質(zhì)丟失[8]。

1.4 肝臟合成功能下降

肝硬化會(huì)導(dǎo)致肝功能減退，肝臟合成白蛋白減少，導(dǎo)致低白蛋白血癥，同時(shí)會(huì)影響維生素和微量元素代謝異常，加重營養(yǎng)不良[8]。

1.5 高代謝狀態(tài)

在肝硬化患者中，有18%～34%存在高代謝狀態(tài)，靜息狀態(tài)下能量消耗為預(yù)期的120%[7-8]。高代謝狀態(tài)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，易發(fā)生營養(yǎng)不良。

2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)

NRS-2002是常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一。NRS-2002不僅可用于篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良，還可以監(jiān)測(cè)其發(fā)展為營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[11, 12]。評(píng)分包括營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分及年齡評(píng)分3個(gè)方面，總分≥3分認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行營養(yǎng)支持。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)推薦使用NRS-2002作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的篩查工具[5]。NRS-2002簡(jiǎn)單實(shí)用、易于操作，廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)

RFH-NPT可以評(píng)估肝硬化發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并且是肝功能惡化和生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。RFH-NPT在2013年國際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)共識(shí)中被提出，其設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，可操行性強(qiáng)，具有很好的可重復(fù)性，在英國已得到多中心試驗(yàn)的驗(yàn)證[13]。RFH-NPT通過回答簡(jiǎn)單的臨床問題，考慮營養(yǎng)史(計(jì)劃外的體質(zhì)量減輕、飲食攝入、體質(zhì)量指數(shù))及目前的肝病并發(fā)癥(急性肝炎、腹水、體液過多)將患者分為低、中或高風(fēng)險(xiǎn)[14]。由于肝硬化常合并腹水或下肢水腫等體液潴留情況，使?fàn)I養(yǎng)不良的篩查具有一定難度，而RFH-NPT在篩查時(shí)考慮到了體液潴留的影響。2019年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南中推薦RFH-NPT作為慢性肝病特定的營養(yǎng)篩查工具，并認(rèn)為RFH-NPT比NRS2002更敏感[15]。

3 常用的營養(yǎng)評(píng)估方法

3.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

3.1.1 體質(zhì)量指數(shù)(BMI): BMI是指體質(zhì)量與身高平方的比值，是營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估常用的指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織提倡將成人BMI<18.50 kg/m2定義為體質(zhì)量過低[16]。中國成人BMI的分類標(biāo)準(zhǔn)為BMI<18.50 kg/m2為體質(zhì)量過低(營養(yǎng)不良), 18.50～23.99 kg/m2為體質(zhì)量正常, 24.00～27.99 kg/m2為超重, ≥28 kg/m2為肥胖[17]。在肝硬化患者中常因受到腹水和下肢水腫等體液潴留的干擾而產(chǎn)生偏差，目前還未出現(xiàn)有效方法調(diào)整BMI計(jì)算。文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道，可通過校正BMI，即穿刺后的重量或根據(jù)腹水量的多少計(jì)算干體質(zhì)量。

3.1.2 上臂圍(AC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC): AC可反映營養(yǎng)狀態(tài)，與體質(zhì)量密切相關(guān)。男性正常標(biāo)準(zhǔn)值為27.5 cm, 女性為25.8 cm。TSF常用于評(píng)價(jià)體內(nèi)脂肪貯備和消耗情況，男性正常參考值為12.5 cm, 女性為16.5 cm。AMC是由AC和TSF計(jì)算得出, MAMC(cm)=MAC-3.14×TSF, 是主要反映肌肉消耗的指標(biāo)，成年男性正常參考值為25.3 cm, 成年女性為23.2 cm[20]。上述指標(biāo)采集簡(jiǎn)單快速、成本低，可靠性高，并且不受腹水和下肢水腫等體液滯留的影響，缺點(diǎn)是可重復(fù)性差，測(cè)量者之間缺乏統(tǒng)一，會(huì)造成測(cè)量誤差[21]。

3.1.3 生物電阻抗分析(BIA): BIA是一種簡(jiǎn)便、成本低、安全無創(chuàng)的人體成分測(cè)量方法，其使微弱的電流通過人體，測(cè)量不同位置的電阻抗值來推斷人體的成分構(gòu)成。BIA可以測(cè)量體細(xì)胞量、體內(nèi)總水分、細(xì)胞外水分、體脂肪等指標(biāo)反映人體的營養(yǎng)狀態(tài)[17]，是肝硬化比較精確客觀的營養(yǎng)評(píng)估方法。但肝硬化合并體液潴留、使用利尿劑、測(cè)試前攝入食物和水、身體活動(dòng)以及BMI值等因素，可能會(huì)影響營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果[22]。

3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.2.1 血清蛋白: 血清蛋白水平可反映人體蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀態(tài)，常用指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等，其主要由肝細(xì)胞合成，可以反映肝臟的合成功能。盡管肝硬化給予外源性補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等可能會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，但評(píng)估時(shí)可選擇補(bǔ)充前的數(shù)據(jù)或動(dòng)態(tài)觀察，這對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)仍有良好的提示作用[23]。

3.2.2 維生素和微量元素：肝硬化患者長期營養(yǎng)不良，維生素和微量元素缺乏也很常見。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反映維生素(維生素A、C、D、E、K、B1、B6、B12和葉酸等)和微量元素(鋅、硒和鐵等)缺乏，并有助于監(jiān)測(cè)當(dāng)前的替代治療。但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大多會(huì)有延遲以及檢測(cè)成本高，并受到其他因素如炎癥指標(biāo)的影響，應(yīng)結(jié)合臨床情況或綜合其他指標(biāo)判斷[11]。

3.2.3 高密度脂蛋白相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物: 肝臟在脂質(zhì)合成、運(yùn)輸和代謝中起著重要作用。肝硬化時(shí)由于肝臟合成功能下降，血清膽固醇會(huì)低于正常水平，其中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平也會(huì)降低[24]。HDL-C是血脂檢測(cè)中的重要指標(biāo)之一，具有防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的作用，可降低心血管事件如冠心病、腦血管疾病等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。高密度脂蛋白(HDL)將外周組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，在肝臟中被重新代謝利用，促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。研究[26]顯示，慢性肝病患者HDL-C和apolA-1水平降低，與疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。HDL-C或也可反映肝硬化的營養(yǎng)狀態(tài)，作為評(píng)估肝硬化營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。

3.3 綜合評(píng)分工具

3.3.1 主觀全面評(píng)定(SGA): SGA是臨床上常用的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法之一，為根據(jù)詢問病史和體格檢查的一種主觀評(píng)估方法。評(píng)估內(nèi)容包括近期(2周)體質(zhì)量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗程度、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫共8項(xiàng)指標(biāo)。可將患者分為3類, A級(jí)為營養(yǎng)良好, B級(jí)為輕中度營養(yǎng)不良, C級(jí)為重度營養(yǎng)不良, 8項(xiàng)指標(biāo)中，至少有5項(xiàng)即為B級(jí)或C級(jí)。SGA具有快速、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床最常用的綜合全面評(píng)分工具，但也有局限性，有學(xué)者[27-29]認(rèn)為SGA是主觀評(píng)估，缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，會(huì)低估慢性肝病的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3.2 微型營養(yǎng)評(píng)定法(MNA): MNA主要用于老年患者的營養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容由4部分18項(xiàng)指標(biāo)組成，包括人體測(cè)量指標(biāo)、整體評(píng)估、膳食評(píng)估和主觀評(píng)定。MNA是專門為老年患者制定的營養(yǎng)評(píng)價(jià)量表，操作簡(jiǎn)單、針對(duì)性強(qiáng)，可在10 min內(nèi)完成，且患者易接受[30]，但不適用于合并腹水或下肢水腫等體液潴留的肝硬化患者。微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)是MNA的簡(jiǎn)化量表，與MNA相比有良好的敏感性，是快速有效的營養(yǎng)評(píng)估工具。研究[31]表明MNA-SF與RFH-NPT有明顯相關(guān)性。

3.4 肌肉減少癥的評(píng)估

肌肉減少癥(肌少癥)是指進(jìn)行性骨骼肌質(zhì)量減少、肌力下降和功能減退[32]。肌少癥是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，也是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30%～70%[33]。肌少癥是增加肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[34-35]。因此，早期識(shí)別肌少癥至關(guān)重要。

3.4.1 握力: 握力測(cè)定是評(píng)估肌肉功能的常用方法，僅需握力計(jì)即可完成，具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。研究[36]認(rèn)為，握力是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良最可靠的方法。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨折疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的《肌少癥共識(shí)》[37]中建議，靜息狀態(tài)下，優(yōu)勢(shì)手握力男性>25 kg, 女性>18 kg為正常，可排除肌少癥。握力測(cè)定在臨床應(yīng)用中易執(zhí)行，但患者性別、年齡、職業(yè)等因素對(duì)握力測(cè)定值具有影響，仍需結(jié)合其他指標(biāo)或動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

3.4.2 第三腰椎水平骨骼肌指數(shù)(L3 SMI): L3 SMI是通過CT/MRI成像技術(shù)，計(jì)算第三腰椎水平上腰大肌的橫截面積與身高平方的比值，是評(píng)估肝硬化營養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)[38]。目前SMI的正常參考值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在一項(xiàng)關(guān)于等待肝移植的終末期肝病患者的多中心研究[39]中，建議將男性SMI<50 cm2/m2和女性<39 cm2/m2定義為肌少癥。L3 SMI較易測(cè)得，其與肝硬化的相關(guān)性已得到相關(guān)研究[40]證明，并建議將其作為實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。L3 SMI量化了骨骼肌的質(zhì)量，使評(píng)估結(jié)果更為準(zhǔn)確客觀，有很好的應(yīng)用前景。但具有檢查費(fèi)用高、CT有輻射暴露和僅能在專門的檢查地點(diǎn)進(jìn)行等局限性，CT/MRI常規(guī)用于營養(yǎng)評(píng)估受到限制。

4 小 結(jié)

營養(yǎng)不良可增高肝硬化患者的發(fā)病率和死亡率。目前對(duì)于肝硬化營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的指標(biāo)有很多，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，但仍缺乏有效統(tǒng)一的檢測(cè)評(píng)估指標(biāo)。RFH-NPT是慢性肝病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查較敏感的工具，可進(jìn)一步驗(yàn)證其應(yīng)用價(jià)值。L3 SMI能客觀準(zhǔn)確地評(píng)估肌肉減少癥，可在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。此外，應(yīng)聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合、準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以進(jìn)一步指導(dǎo)個(gè)體化營養(yǎng)支持治療，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。