新型冠狀病毒肺炎疫情期間老年髖部骨折患者的診治體會

尹 剛, 張國風, 趙鶯飛, 林耀發(fā), 孫文江, 林浩東

(上海交通大學附屬上海市第一人民醫(yī)院, 上海, 200080)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)主要通過呼吸道飛沫、接觸傳播，人群普遍易感[1], 其傳染性極強，病情進展較快[2]。髖部骨折是老年人中較為常見的骨折類型，而老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，采取保守治療時易發(fā)生墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量[3-4]。早期手術(shù)可使骨折良好復(fù)位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者機體功能恢復(fù)，降低病死率[5]。本研究綜合考量COVID-19防治規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度以及患者具體病情，對本院2020年2—4月收治的58例老年髖部骨折患者分別采取手術(shù)治療與非手術(shù)保守治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2—4月本院收治的老年髖部骨折患者58例，其中男24例，女34例，年齡65～97歲，平均(81.4±8.9)歲; 受傷原因包括自行跌倒傷49例，交通傷9例; 120救護車送達醫(yī)院50例，家屬輪椅推入急診室8例; 骨折類型包括股骨頸骨折19例，股骨粗隆間骨折39例; 手術(shù)治療48例(股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位術(shù)33例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，人工股骨頭置換術(shù)7例)，保守治療10例。

1.2 接診原則

① 本院根據(jù)國家及上海市的統(tǒng)一部署，在《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市急診、ICU質(zhì)控工作指導(dǎo)性意見》[6]的基礎(chǔ)上，在急診入院時完成患者及家屬資料登記、體溫測量及COVID-19患者或疫區(qū)接觸史的初步問診和篩查。② 根據(jù)COVID-19的流行病學特征、疫區(qū)接觸旅游史、體溫是否正常來確定患者是否為疑似病例，一旦有COVID-19患者或疫區(qū)接觸史且有發(fā)熱表現(xiàn)，即確定為疑似病例，立即啟動相應(yīng)措施，轉(zhuǎn)去COVID-19患者特設(shè)門診區(qū)就診。③ 無COVID-19的流行病學特征、疫區(qū)接觸旅游史、體溫正常的患者，方可進入骨科診室進行?？圃\治。④ 接診醫(yī)生在排除COVID-19疑似患者后，診室內(nèi)要做到普通防護，要求嚴格遵守標準要求的預(yù)防原則，工作時穿工作服，戴外科口罩，認真執(zhí)行手衛(wèi)生消毒制度[7]。⑤ 接診發(fā)熱患者要做到一級防護，即穿工作服、一次性醫(yī)用隔離衣，戴一次性醫(yī)用工作帽、醫(yī)用防護口罩(N95); 每次接觸患者后進行手消毒，手消毒采用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑(洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等)，揉搓1～3 min。

1.3 影像學及實驗室檢查

對疑似COVID-19合并髖部骨折患者，影像學檢查包括肺部、髖關(guān)節(jié)CT檢查; 實驗室檢查包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率等。采用本院專用的CT、X線檢查室，遵循二級防護原則，事先電話通知放射影像科，提前準備好檢查平臺上的一次性床單; 啟用專門的轉(zhuǎn)運通道，縮短轉(zhuǎn)運時間，避免長時間暴露; 在放射影像科醫(yī)師的指導(dǎo)下，協(xié)助搬運患者和擺放體位。根據(jù)肺部影像學及實驗室檢查結(jié)果，進一步篩查新型冠狀病毒的感染情況，高度疑似者送至專門隔離病房隔離，及時收集鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等標本送新型冠狀病毒核酸檢測。

初步排除COVID-19疑似合并髖部骨折的患者，可進入骨科診室，初步行髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位檢查，明確髖部骨折類型。全面評估患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果行進一步檢查和處理，與患者及家屬積極溝通，決定采取保守治療或手術(shù)治療。

對于收治入院的患者，入院前先行胸部CT檢查，再行血常規(guī)和CRP實驗室檢查進一步排查。胸部CT、血常規(guī)和CRP均正常者，直接收住院; 胸部CT、血常規(guī)和CRP檢查不正常者，請呼吸科會診，排除新型冠狀病毒感染。

1.4 治療方法

采取保守治療的患者，囑家屬購買防旋鞋，并說明骨折延遲愈合、畸形內(nèi)翻愈合甚至不愈合的原因; 囑患者臥床休息，提醒家屬定期幫患者翻身、拍背以預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，按摩患者下肢肌肉; 囑患者口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成; 指導(dǎo)患者應(yīng)用氣墊床、氣圈以預(yù)防壓瘡，并提醒其及時清潔會陰部，預(yù)防泌尿系感染; 患者飲食應(yīng)以高蛋白、低熱量食物為主，喂食時避免嗆咳及誤吸等情況。

手術(shù)治療分為術(shù)前準備、術(shù)中操作及術(shù)后處理3個階段。術(shù)前準備: 所有患者入院后完善相關(guān)全身系統(tǒng)檢查，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)患者一般情況予以骨牽引或皮牽引; 術(shù)前常規(guī)消腫、對癥處理; 請?？漆t(yī)師協(xié)助治療基礎(chǔ)疾病，術(shù)晨收縮壓控制在150～130 mmHg, 收縮壓控制在90～80 mmHg, 血糖<10 mmol/L。

根據(jù)患者骨折類型決定手術(shù)方案。① 股骨粗隆間骨折: 總體原則是穩(wěn)定性骨折選擇髓內(nèi)釘固定，不穩(wěn)定性骨折首選髓內(nèi)釘固定。股骨粗隆下骨折首選髓內(nèi)釘固定，必要時選擇長釘固定。本組股骨粗隆間骨折均選擇髓內(nèi)釘固定。② 股骨頸骨折: 總體原則是無移位股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)首選空心螺釘固定，對于移位股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)患者，年齡>60歲者首選髖關(guān)節(jié)置換手術(shù); 根據(jù)患者年齡、健康狀況及傷前活動能力、髖臼磨損情況、精神疾病等選擇半髖或全髖手術(shù)。本組有8例股骨頸骨折患者選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 7例選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)治療時內(nèi)固定盡量做到滿意復(fù)位，關(guān)節(jié)置換手術(shù)時應(yīng)注意減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。無論采取何種手術(shù)方式，縮短手術(shù)時間、減少軟組織損傷和失血量對患者預(yù)后至關(guān)重要[8]。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防抗感染2 d, 術(shù)后住院期間采用低分子肝素0.4 mL皮下注射, 1次/d, 抗凝14 d, 出院后改為口服拜瑞妥5 mg, 1次/d, 抗凝21 d, 共計35 d。記錄負壓引流量，引流液低于40 mL時拔除引流管。術(shù)后第1天按摩雙下肢，術(shù)后第2天開始等長收縮鍛煉股四頭肌，并進行踝關(guān)節(jié)活動。患者術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱，除考慮新型冠狀病毒感染外，還應(yīng)注意鑒別是否為創(chuàng)傷或手術(shù)所致。結(jié)合發(fā)熱時間、各項炎性指標變化(白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、CRP及降鈣素原等)、引流管、創(chuàng)面滲液等因素綜合判斷發(fā)熱原因，鑒別吸收熱、其他感染或COVID-19引起的發(fā)熱，并予以對癥治療和積極對因治療。

1.5 心理健康教育

老年髖部骨折患者因肢體疼痛與長期臥床而易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理，尤其是對治療效果的過度擔憂，會給治療帶來不良的影響。在COVID-19疫情期間，患者不良心理狀態(tài)更為突出，家屬陪護不便、疫情嚴重均會加重患者心理負擔。本研究在入院前、住院期間及手術(shù)后，由醫(yī)護人員耐心地向患者講解相關(guān)注意事項與預(yù)防措施，緩解患者恐慌、焦慮等負面情緒，解答患者疑問，增強患者治療的信心。

2 結(jié) 果

本院接診的58例老年髖部骨折患者中, 46例體溫正常, 12例體溫高于37.3 ℃, 經(jīng)排查后均排除了COVID-19疑似的可能性。12例發(fā)熱患者中, 4例為尿路感染, 8例為細菌性肺炎，給予對癥處理后體溫均恢復(fù)正常。10例因心功能不全、腦梗死以及個人和家屬要求保守治療等原因而采用非手術(shù)保守治療，其中6例股骨粗隆間骨折, 4例股骨頸骨折。手術(shù)治療48例, 33例股骨粗隆間骨折患者無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后切口愈合良好，患肢稍腫脹，疼痛明顯減輕，出院前均可坐起達60°; 8例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、7例人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后切口愈合良好，出院前均下地活動。

典型病例: 患者，女，86歲，摔傷致左髖部疼痛伴活動受限0.5 h入院，行三維CT檢查提示左股骨粗隆間骨折。既往高血壓病史20余年，平時口服苯磺酸氨氯地平片, 5 mg/d, 收縮壓、舒張壓控制在150、90 mmHg左右，否認糖尿病、冠心病等病史。輕微腦梗死病史5年，無明顯腦梗死后遺癥，平時口服拜阿司匹林, 100 mg/d。入院前行COVID-19排查，在胸部CT、血常規(guī)、CRP檢查無異常后方可收住入院。入院后給予心電圖、腹部超聲、心臟彩超、下肢血管超聲、生化常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒(HIV)、D-二聚體等檢查，結(jié)果無明顯異常。入院后第2天全身麻醉并上牽引床，行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位Intertan固定，術(shù)中出血量約100 mL, 考慮患者術(shù)前血紅蛋白85 g/L, 術(shù)后髓腔內(nèi)陰性失血，給予輸注紅細胞懸液400 mL及血漿200 mL, 術(shù)后麻醉復(fù)蘇，患者生命體征平穩(wěn)后返回病房，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入、補液、抗感染、抗凝血等治療措施。術(shù)后第2天復(fù)查左髖X線提示左股骨粗隆間骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置佳。康復(fù)科醫(yī)師給予康復(fù)治療，術(shù)后第5天出院。

3 討 論

老年髖部骨折是指65歲以上老年人發(fā)生的髖部骨折[9], 按骨折部位可分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折[10]。老年髖部骨折致死率非常高，研究發(fā)現(xiàn)30 d的病死率超過5%[11]。針對老年髖部骨折患者，除卻健康狀況非常差而不能耐受手術(shù)、術(shù)中死亡風險極高、術(shù)后護理難度極大等因素，原則上都應(yīng)盡早采取積極的手術(shù)治療[12]。手術(shù)的目的是改善患者運動能力和日常生活能力，提高生活質(zhì)量。患者在圍術(shù)期要完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，控制血糖、血壓，并由醫(yī)師邀請相關(guān)科室會診，處理相關(guān)基礎(chǔ)疾病[13]。老年患者心血管疾病較多，特別需要預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，圍術(shù)期均應(yīng)給予抗凝血治療(抗凝血禁忌證者除外)。老年患者的另一特點是常合并嚴重的骨質(zhì)疏松，術(shù)前需完善實驗室及骨密度檢查，評估骨質(zhì)疏松情況，并給予正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療[14]。

在COVID-19疫情期間，本院根據(jù)國家及上海市的統(tǒng)一部署，制訂了急診診療流程?；颊呒痹\就診時，首先進行資料登記、體溫測量以及COVID-19患者或疫區(qū)接觸史的初步問診和篩查; 若患者有COVID-19疫區(qū)接觸旅游史、體溫升高表現(xiàn)，則轉(zhuǎn)入特定區(qū)域進行COVID-19篩查; 若無法排除COVID-19, 則進一步轉(zhuǎn)入隔離病房行新型冠狀病毒檢測; 排除COVID-19后，轉(zhuǎn)入骨科專科就診。對于無COVID-19流行病學特征、無疫區(qū)接觸旅游史、體溫正常的患者，進入骨科診室進行?？圃\治。本院接診的58例老年髖部骨折患者, 46例體溫正常, 12例體溫高于37.3 ℃, 經(jīng)排查后均排除了COVID-19疑似可能性; 12例發(fā)熱患者中, 4例為尿路感染, 8例為細菌性肺炎，給予對癥處理后體溫恢復(fù)正常。因發(fā)熱收入病房的老年髖部骨折患者均住單間，避免交叉感染，并進一步完善圍術(shù)期相關(guān)檢查，確認無手術(shù)禁忌證后給予手術(shù)及對癥治療。本院在COVID-19疫情肆虐最為嚴重的情況下，嚴格按照國家、上海市的疫情防控政策處理急診及手術(shù)患者，收治的老年髖部骨折患者均得到有效救治，無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，患者均順利康復(fù)出院。

總之, COVID-19疫情期間，本院嚴格按照國家、上海市的COVID-19防治措施制訂規(guī)范的急診診療過程，嚴格按照流程收治患者，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間老年髖部骨折診療專家共識》[15]相關(guān)標準診治患者，完全達到了“可防”“可控”“可治”的目的，為老年髖部骨折患者的治療和康復(fù)提供了保障。