運(yùn)動康復(fù)對維持性血液透析肌少癥患者身體機(jī)能的影響

劉文霞 綜述 李 靜,2 審校

我國慢性腎臟病的患病率為10%～13%，已成為繼腫瘤、心腦血管病、糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病，是全球性重要的公共問題之一[1]。維持性血液透析(MHD)已經(jīng)成為終末期腎病(ESRD)患者腎臟替代治療主要手段之一。肌少癥作為MHD患者常見的并發(fā)癥，在一定程度上增加了該類患者的殘疾率和死亡率。肌少癥是一種以骨骼肌肌力下降、肌肉數(shù)量或質(zhì)量下降為特征的臨床癥狀[2]。該類患者往往不能早識別、早干預(yù)，使跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，定期評估患者身體功能顯得尤為重要。身體功能可以通過主觀的自我評估或客觀的身體表現(xiàn)測試來評估，幫助臨床醫(yī)生識別有虛弱風(fēng)險(xiǎn)的患者，是制定可行運(yùn)動方案的第一步，避免導(dǎo)致功能獨(dú)立性喪失的潛在事件。

營養(yǎng)不足、衰老、持續(xù)炎癥等各種原因，尤其是久坐，造成MHD患者肌少癥的發(fā)生率明顯增加。目前，有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動等均可有效治療MHD肌少癥患者[3]，體育活動與身體功能的改善密切相關(guān)。如何對MHD患者實(shí)施運(yùn)動康復(fù)項(xiàng)目，強(qiáng)健其身體，是廣大醫(yī)護(hù)工作者迫在眉睫的問題。本文通過梳理國內(nèi)外文獻(xiàn)，對MHD肌少癥的發(fā)病機(jī)制、身體功能評估的主客觀方法和臨床意義及運(yùn)動干預(yù)的影響進(jìn)行綜述。旨在為MHD肌少癥患者的運(yùn)動干預(yù)方法及治療靶點(diǎn)篩選提供有價(jià)值的參考。

MHD合并肌少癥發(fā)病機(jī)制

骨骼肌數(shù)量及質(zhì)量下降

蛋白質(zhì)合成下降 MHD患者往往由于飲食限制、藥物使用、透析不充分、胃腸道功能及激素紊亂等原因造成蛋白質(zhì)攝入不足，減少了對肌肉蛋白質(zhì)合成信號的刺激，從而阻礙了蛋白合成的信號通路，mTOR表達(dá)下調(diào)，抑制骨骼肌蛋白的合成[4]。此外，MHD患者維生素D的缺乏會導(dǎo)致維生素D的活性形式(骨化三醇)與核維生素D受體(VDRs)受體的無序結(jié)合，影響信使RNA基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致肌肉蛋白合成降低[5]。血清鈣代謝異常也可能對患者的肌肉功能產(chǎn)生不利影響[6]。

肌肉蛋白分解增加 肌肉蛋白的分解主要通過以下兩種途徑調(diào)控。(1)生長抑素的調(diào)控；(2)轉(zhuǎn)錄因子叉頭O(FOX-O)和核因子κB(NF-κB)轉(zhuǎn)錄調(diào)控下激活泛素蛋白水解酶復(fù)合體途徑和半胱天冬酶途徑導(dǎo)致肌肉分解。MHD患者由于胰島素抵抗、慢性炎癥、機(jī)體活動減少等原因?qū)е录?xì)胞線粒體功能障礙、活性氧生成增加及細(xì)胞因子和兒茶酚胺等分解代謝激素分泌增加,激活FOX-O和NF-κB因子，從而促進(jìn)肌肉蛋白分解增加，造成肌肉萎縮[7]。

神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)失衡隨著機(jī)體老化和運(yùn)動量的下降，MHD患者體內(nèi)運(yùn)動神經(jīng)元不斷減少，使肌肉中的快速纖維(Ⅰ型肌纖維)及慢纖維(Ⅱ型肌纖維)均會有所下降，尤其Ⅱ型肌纖維，導(dǎo)致肌少癥發(fā)生[8]。臨床上，MHD患者通常虛弱或肌無力。Sawant等[9]關(guān)于MHD患者肌無力的肌肉特征的研究中電生理結(jié)果顯示，肌無力患者骨骼肌的損傷包括神經(jīng)性和肌源性。由于不同損傷需要不同的運(yùn)動訓(xùn)練，建議在為患者制定運(yùn)動處方之前，需要對患者進(jìn)行肌電圖檢查。但肌電圖是否對肌少癥有確切的診斷依據(jù)，從而明確由肌少癥導(dǎo)致的肌無力的骨骼肌損傷性質(zhì)，目前臨床上尚沒有確切定論。

身體活動評估方法

評估身體機(jī)能的必要性KDOQI指南關(guān)于評估身體功能和鼓勵身體活動的建議已經(jīng)得到了強(qiáng)有力的研究證據(jù)支持[10]。在MHD患者中，死亡率的增加與主客觀身體機(jī)能評估水平低具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。MHD肌少癥患者早期往往出現(xiàn)身體功能、體力或者健康狀況的下降，但由于對這個環(huán)節(jié)評估的薄弱，使得肌少癥不能早期識別，進(jìn)而逐漸惡化。而身體機(jī)能可以通過簡易、方便的主客觀方法進(jìn)行評估，盡早篩查潛在的肌少癥患者，并對肌少癥進(jìn)行嚴(yán)重程度分級，制定個體化康復(fù)運(yùn)動方案。

主觀問卷評估

身體活動水平評估 人類活動概況(HAP)是一份旨在評估一般體力活動的問卷。它由94項(xiàng)活動組成，按執(zhí)行每項(xiàng)活動所需的能量水平升序排列。HAP已被用于評估健康成年人、慢性阻塞性肺病患者、慢性疼痛、ESRD、多發(fā)性硬化癥、腎衰竭和腎移植史[11]。

身體活動水平評估，不僅可以了解患者身體功能，也是制定個體化運(yùn)動方案的前提。但身體活動究竟達(dá)到多少量才能滿足健康的需求，身體活動的“劑量閾”“治療窗”各是多少，如何度量等一系列問題的研究還比較少，期望有更多的相關(guān)研究，為臨床提供可依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

健康狀況評估 健康調(diào)查簡表(SF-36)是一項(xiàng)評估患者對其整體健康狀況的報(bào)告，包含八個物理成分量表(PCS)。這些量表的得分從0～100，得分越高表明健康狀況越好[12]。SF-36已廣泛應(yīng)用于透析患者，低PCS評分已被證實(shí)可以預(yù)測ESRD患者的死亡。PCS評分也可以用來評價(jià)運(yùn)動訓(xùn)練對MHD肌少癥患者的影響。

功能性能力評估 功能性能力是指在日常工作中照顧好自己的能力，可用日常生活活動(ADLs)或日常生活工具活動(IADLs)描述[13]。ADLs損傷是預(yù)后不良和生活質(zhì)量惡化的一個強(qiáng)有力指標(biāo)，與虛弱呈正相關(guān)，是MHD患者生存率降低的預(yù)測因素之一。為此，我們應(yīng)將ADLs評估納入MHD患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。最近，簡易五項(xiàng)評分問卷(SARC-F)被認(rèn)為是一種診斷功能受損的簡易工具，可以作為中國公民肌少癥篩查的工具[14]。

客觀評估目前，肌肉質(zhì)量的測量已不足以評估肌少癥。肌肉力量和功能表現(xiàn)已經(jīng)成為肌少癥診斷的必要條件。其中，患者虛弱或肌肉減少可通過以下方法進(jìn)行評估：活動能力、肌肉力量(姿勢平衡、步態(tài)速度、握力、腿部伸展)和簡易軀體功能評估(SPPB)。

低肌肉質(zhì)量篩查 肌肉的視診和觸診是識別肌肉萎縮的必要篩查工具。此外，人體測量估計(jì)，包括臂中周長，臂中肌肉周長，小腿周長，或拇內(nèi)收肌厚度[15]，可用于低肌肉質(zhì)量篩查。

低肌肉強(qiáng)度篩查 握力是評估肌肉強(qiáng)度的主要方法，而肌肉強(qiáng)度是評估肌少癥必要的指標(biāo)，上肢肌力早期更易識別。下肢肌力、膝關(guān)節(jié)伸展力矩和小腿橫斷肌面積密切相關(guān)，可以較好的評估下肢肌力和預(yù)測臨床預(yù)后[16]。

身體性能評估 SPPB是肌少癥研究中常用的一種簡單測試，通過模擬日?；顒釉u估下肢肌肉力量并對肌少癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。SPPB包括三個方面:站立平衡分級測試、4米步行和5個重復(fù)椅立實(shí)驗(yàn)。在臨床研究中，步速相對易行，是最常用的身體性能測量指標(biāo)，也可以作為臨床實(shí)踐和研究的單一參數(shù)。計(jì)時起立行走(TUG)、六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)均可有效測試軀體功能[17]，是患者死亡、心血管事件和住院風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測因子。

體內(nèi)成像技術(shù) 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)可以有效地區(qū)分脂肪和其他軟組織，是評估肌肉質(zhì)量的黃金標(biāo)準(zhǔn)。但成本高和輻射照射等問題使其難以在臨床中開展。雙能X線吸收法(DXA)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于研究和臨床，可較精確區(qū)分全身和局部肌肉、脂肪和骨骼量，可在輻射最少的情況下對肌肉質(zhì)量進(jìn)行有效評估[18]。生物電阻抗分析(BIA)也可以評估脂肪和瘦體重，BIA設(shè)備低廉、便攜，適合臥床的患者，但BIA易受含水量、環(huán)境溫度、檢查過程中電極位置的影響[19]。

不同類型運(yùn)動對肌少癥的影響

抗阻力運(yùn)動(RE) 抗阻力運(yùn)動可增加老年人Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維橫斷面積和肌肉質(zhì)量，從而增加肌肉力量[20]。Rosa等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，MHD患者在12周重復(fù)最大阻力訓(xùn)練方案顯著增加了腿肌肉質(zhì)量和重復(fù)站立測試性能以及骨礦物質(zhì)含量，而對照組持續(xù)惡化。Olvera-Soto等[22]研究表明,MHD患者每周至少進(jìn)行2次抗組運(yùn)動是安全的，可以增強(qiáng)肌肉力量，增加身體活動能力，而不會增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)綜述納入了121項(xiàng)試驗(yàn)，評估了漸進(jìn)式抗組訓(xùn)練(PRT)對6 700名參與者身體功能的影響[23]。研究表明，2～3次/周PRT訓(xùn)練對肌肉力量有很大的積極影響，而對身體功能的改善不太明顯?？梢缘贸?～3次/周PRT訓(xùn)練可作為運(yùn)動療法的參考方案。此外，不少研究者認(rèn)為，通過漸進(jìn)式力量訓(xùn)練、適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和攝入蛋白質(zhì)相結(jié)合，可能會改善MHD患者的跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]。

有氧運(yùn)動有氧運(yùn)動可以增加骨骼肌線粒體數(shù)量，與其誘導(dǎo)線粒體基因轉(zhuǎn)錄增加有關(guān)。有氧運(yùn)動可以持續(xù)激活細(xì)胞內(nèi)信號通路[如Ca2+和腺苷(AMP)]。鈣/鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶(CaMK)、AMP激活蛋白激酶(AMPK)導(dǎo)致靶線粒體基因的轉(zhuǎn)錄升高，從而導(dǎo)致線粒體合成新的蛋白質(zhì)。轉(zhuǎn)錄共激活因子過氧化物酶體增殖因子激活受體-共激活因子1-inhibitor (PGC-1)是這一過程的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，因?yàn)镻GC-1能夠同時激活幾個轉(zhuǎn)錄因子從而調(diào)節(jié)線粒體生物轉(zhuǎn)化[24]。有氧運(yùn)動后肌肉線粒體含量增加及功能改善可減少氧化應(yīng)激并提高運(yùn)動能力。被敲除PGC-1基因的小鼠線粒體發(fā)生受損，隨著年齡增長，肌肉減少加速。相反，肌肉特異性過表達(dá)PGC-1的小鼠，肌肉線粒體數(shù)量增加，對去神經(jīng)和禁食引起的肌肉萎縮具有抵抗作用[25]。

大量的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)有氧運(yùn)動可以有效地緩解炎癥，改善MHD患者的營養(yǎng)、骨密度和運(yùn)動耐受性。值得注意的是，一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動對MHD患者的體力、炎癥和營養(yǎng)狀況作用的研究表明,有氧運(yùn)動后再進(jìn)行阻力訓(xùn)練并不能提供更多的好處[26]。疲勞可能是導(dǎo)致額外抗阻訓(xùn)練無效的一個因素。

其他呼吸肌肉訓(xùn)練可降低MHD患者氧化應(yīng)激，改善肺功能，增加運(yùn)動耐受性[27]。一項(xiàng)薈萃分析顯示：在老年人群中，全身振動比常規(guī)力量訓(xùn)練組效果更佳，可以顯著降低運(yùn)動帶來的風(fēng)險(xiǎn)[28]。對于不便運(yùn)動的MHD患者來說，全身振動與適當(dāng)?shù)碾姶碳ぞ且豁?xiàng)不錯的選擇。

小結(jié)：MHD人群肌少癥患病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，已成為該類人群一大健康挑戰(zhàn)。但肌少癥未被MHD人群廣泛認(rèn)知。早期干預(yù)可以減緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥的發(fā)生、發(fā)展。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極對MHD患者肌少癥進(jìn)行篩查，做到早診斷、早治療，并制定個體化運(yùn)動方案預(yù)防、治療肌少癥，改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)化身體功能評估并鼓勵MHD患者積極進(jìn)行體育活動已刻不容緩。