新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理研究進(jìn)展

劉亭君，王 欣，馬盼盼，高玉先

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）并不是一個(gè)新的疾病，第一個(gè)病例報(bào)告壞死性小腸結(jié)腸炎可能要追溯到1823年［1］。因?yàn)樗霈F(xiàn)在集群中，被認(rèn)為是一個(gè)嬰兒醫(yī)院的院內(nèi)感染［2］。NEC是嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病之一。在美國(guó)發(fā)病率達(dá)0.07%～0.21%，住院病死率達(dá)16%～20%［3］。有研究顯示，國(guó)內(nèi)本病占新生兒住院病例4%，Ⅲ期預(yù)后不良率達(dá)86.7%［4］。

1 NEC的臨床表現(xiàn)

NEC通常表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、血便和腹脹等腸道癥狀以及呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、體溫不穩(wěn)定和膿毒性休克的多器官衰竭在內(nèi)的全身癥狀［5］。NEC的定義和分期依據(jù)Bell等［6］的NEC臨床分級(jí)法。

2 NEC的病因和發(fā)病機(jī)制

NEC的病因目前并不明確，但有研究表明與早產(chǎn)、感染及其炎癥反應(yīng)、缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)［7］，低出生體質(zhì)量是發(fā)生NEC的最重要危險(xiǎn)因素［4］，主要是發(fā)育不成熟，特別是胃腸蠕動(dòng)、消化能力、循環(huán)功能、腸道屏障功能、免疫防御功能的不完善［8］。患兒中早產(chǎn)兒占到90%以上，且患病風(fēng)險(xiǎn)與出生體重、胎齡成反比［8］；發(fā)病時(shí)間與胎齡有關(guān)，胎齡30周者發(fā)病日齡3周，31周～33周者發(fā)病日齡2周，大于34周者發(fā)病日齡5d，足月兒為生后2d［9，10］。足月兒也可發(fā)生NEC，多伴有先天性心臟病、紅細(xì)胞增多癥或有圍生期窒息史、吲哚美辛治療史及宮內(nèi)臍動(dòng)脈供血不足等［11－13］。實(shí)驗(yàn)室非特異性檢查發(fā)現(xiàn)，NEC病人有中性粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、血小板減少癥和低鈉血癥以及酸中毒、高血糖［1］。最新研究發(fā)現(xiàn)，腸脂肪酸結(jié)合蛋白、腸上皮細(xì)胞損傷的指標(biāo)，提高了壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷率［14］。壞死性小腸結(jié)腸炎的早期X線片顯示為腸管僵直、狹窄；進(jìn)展期典型X線片顯示腸壁積氣及門(mén)靜脈積氣［15］。X線檢查為本病的首選檢查方法［16］。

3 NEC護(hù)理研究進(jìn)展

3.1 病情觀察 NEC早期可在內(nèi)科保守治療，但40%～50%的病例需要手術(shù)治療，手術(shù)最好在腸壞死但未發(fā)生穿孔前進(jìn)行［17］，因此本病治療和生存的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)［13］。在護(hù)理過(guò)程中，要全面、系統(tǒng)地對(duì)患兒的病情進(jìn)行觀察。NEC可表現(xiàn)為反應(yīng)差、精神萎靡、缺氧、體溫不升或發(fā)熱、心率及血壓下降、呼吸暫停、腹脹、嘔吐、胃液顏色及大便性狀的改變等［18，19］。一旦發(fā)現(xiàn)患兒有以上情況發(fā)生應(yīng)立即就醫(yī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防NEC的發(fā)生。觀察要點(diǎn)：①密切觀察腹部情況，腹脹一般最早出現(xiàn)且持續(xù)存在，一般先出現(xiàn)胃潴留，最后全腹膨脹，腸鳴音減弱，此時(shí)應(yīng)立即插胃管觀察有無(wú)奶潴留［20］，觀察腹部有無(wú)肌張力增強(qiáng)、腹壁有無(wú)炎性紅腫、是否可以看見(jiàn)靜脈、聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)減弱或消失等腹膜炎、腸穿孔的早期表現(xiàn)（主要為氣腹），觀察肛管排氣對(duì)減輕腹脹是否有效果［21］，每天測(cè)量腹圍，觀察腹部X線平片。②觀察有無(wú)嘔吐，嘔吐先為奶液，逐漸可出現(xiàn)膽汁樣或咖啡樣物［20］，及時(shí)更換衣被，防止嘔吐物積聚發(fā)酵。③密切觀察患兒大便的顏色、性狀、量、次數(shù)及黏稠度等?；純航?jīng)常有腹瀉癥狀，開(kāi)始為水樣或黏液便，繼而出現(xiàn)赤豆湯樣血水便或紅色果醬樣便，糞便帶有腥臭味［22］。此時(shí)糞便主要是腸黏膜和黏膜下層水腫滲出及血性滲出［23］，告知病人家屬及時(shí)送檢標(biāo)本，以明確病情變化。

3.2 監(jiān)測(cè)體溫 極低出生體重兒在保溫箱內(nèi)出現(xiàn)體溫異常時(shí)，要引起重視，體溫低于36℃或出現(xiàn)低熱時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次。體溫恒定后改為4h監(jiān)測(cè)1次［19］。治療和護(hù)理盡量集中在保溫箱內(nèi)進(jìn)行，避免由于反復(fù)操作導(dǎo)致散熱增加。常規(guī)通過(guò)調(diào)整保溫箱環(huán)境溫度來(lái)維持正常體溫會(huì)掩蓋患兒低體溫或發(fā)熱癥狀，所以監(jiān)測(cè)體溫的同時(shí)需要了解箱溫變化以及暖箱濕度是否在55%～65%。

3.3 減輕腹脹、腹痛，控制腹瀉 ①立即禁食：對(duì)禁食的患兒要做好胃腸減壓，保證有效引流。胃腸減壓是治療NEC的首要方法［20］，其效果直接影響患兒預(yù)后。禁食時(shí)間視患兒情況而定，一般禁食8d～12d，輕癥禁食5d～6d，病情嚴(yán)重時(shí)需禁食10d～15d或更長(zhǎng)［19，20］。壓力不要太大，負(fù)壓為30mmHg～40mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。胃引流液中有時(shí)會(huì)帶有鮮血或咖啡樣渣，多數(shù)是由于應(yīng)激性反應(yīng)所致，并非胃管吸引導(dǎo)致的黏膜損傷，可給予西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)用1% 碳酸氫鈉洗胃［24］。每2小時(shí)用生理鹽水沖管，每班更換注射器，每周更換胃管，每班認(rèn)真記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。如果腹部隆起，而胃管無(wú)引流液引出，須及時(shí)檢查胃管的位置。②若患兒有嘔吐，抬高患兒頭肩部30°～40°，頭偏向一側(cè)，防止窒息或吸入性肺炎，也可以減輕由于腹脹使膈肌上移而造成的呼吸困難［13］。③患兒因禁食而口唇干燥，每日用 生理鹽水或50%蘇打水做口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌的滋生，口唇涂碘甘油［19］。④腹部按摩：腹部按摩是通過(guò)刺激皮膚的觸覺(jué)感受器，經(jīng)過(guò)人的神經(jīng)到達(dá)神經(jīng)中樞產(chǎn)生生理性反射，能刺激消化功能，使胃泌素分泌增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于胎便排出，促進(jìn)食物消化吸收，利于新生兒的健康發(fā)育［25］。有研究表明，將全身?yè)嵊|配合局部按摩法應(yīng)用于早產(chǎn)兒，胃潴留、腹脹等現(xiàn)象明顯減少，可收到較好的臨床效果［26］。⑤對(duì)患兒禁止使用肛溫表，避免過(guò)度的人工排便，以免造成腸穿孔［23］。

3.4 術(shù)后護(hù)理 需手術(shù)介入治療的重癥NEC，如NECⅢ期常采用的手術(shù)方式為腸造瘺術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸管減壓腹腔引流術(shù)，其中腸造瘺術(shù)應(yīng)用廣泛［27］。新生兒各系統(tǒng)發(fā)育均未完善，免疫力低，易感染［28］，造瘺口護(hù)理便顯得尤為重要。術(shù)后2d～3d開(kāi)放造口，造口開(kāi)放前可用凡士林紗布或生理鹽水紗布保護(hù)造口，由于造瘺口沒(méi)有括約肌的控制，患兒無(wú)法規(guī)律性排便，胎糞及消化液也會(huì)經(jīng)造瘺口流出，腐蝕周圍的皮膚，引起接觸性皮炎［29］，該種情況下應(yīng)使用嬰兒柔濕巾［30］由外向內(nèi)拭去造瘺口周圍的分泌物及糞便［31］，然后用溫開(kāi)水進(jìn)一步清洗干凈周圍皮膚，切勿使用消毒劑或強(qiáng)堿性肥皂液清洗，以避免消毒劑刺激造瘺口周圍皮膚。造口與皮膚縫合處用0.1%的碘伏擦拭消毒后用生理鹽水擦拭干凈［29］，涂上氧化鋅軟膏，以防止發(fā)生皮炎。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免造成不必要的損傷。同時(shí)觀察造瘺口周圍皮膚狀況和腸黏膜血運(yùn)狀況，一般情況下腸黏膜呈紅色或粉紅色，濕潤(rùn)，若造口黏膜色澤暗紫或發(fā)黑是腸管血運(yùn)障礙所致，注意腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死，應(yīng)及時(shí)會(huì)診查明原因，予以處理。常規(guī)使用一次性造口袋后應(yīng)注意觀察造口袋內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量及排氣、排便是否通暢［29］，若連續(xù)5h以上從造口排出水樣便，及時(shí)告知醫(yī)生，給予口服止瀉藥。造口腸管脫垂可能與造口處腹壁切口太大和腹內(nèi)壓增高有關(guān)［32］，術(shù)后予保持安靜，減少哭鬧，預(yù)防上呼吸道感染、腹瀉、便秘等，盡可能減少或避免腹壓升高的因素?？诖揭淮涡栽殳浛诖话?d～5d更換1次。近年來(lái)有研究表明，采用3M敷貼在手術(shù)后早期有使用價(jià)值，能減少感染機(jī)會(huì)［33］。

3.5 喂養(yǎng)管理 ①目前認(rèn)為，禁食亦影響早產(chǎn)兒腸道發(fā)育，使黏膜萎縮、腸道屏障受損、消化及吸收能力下降、致病菌增殖和炎癥反應(yīng)增加；早期微量喂養(yǎng)配方奶和母乳均能完善小腸的結(jié)構(gòu)和功能，降低早期NEC的發(fā)生，但不能預(yù)防腸功能紊亂和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致的NEC［34］。因此，要解決禁食與喂養(yǎng)這一對(duì)矛盾，建議應(yīng)盡可能縮短禁食時(shí)間，最好予以適量母乳喂養(yǎng)，緩慢加奶，增加量＜20mL／（kg·d），持續(xù)喂養(yǎng)為佳［35］。②非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（NNS），有研究表明NNS能縮短早產(chǎn)兒的胃腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間（WGTT），使胃腸動(dòng)力增強(qiáng)［36］。因此，早產(chǎn)兒采用胃管喂養(yǎng)時(shí)給予吸吮安慰奶嘴10 min［37］。③過(guò)去10年的前瞻性隨機(jī)研究大部分認(rèn)為益生菌對(duì)NEC有保護(hù)作用，但有研究認(rèn)為益生菌可以降低NEC的發(fā)病率但不能降低NEC導(dǎo)致的病死率［38］。因此，使用益生菌仍需謹(jǐn)慎。新生兒喂養(yǎng)要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量喂養(yǎng)，避免快速增加奶量，每次喂奶前后觀察宿奶、嘔吐、腹脹等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映情況，根據(jù)實(shí)際情況決定喂奶量。

3.6 做好消毒隔離，防止交叉感染 有研究表明，低出生體重及胎齡≤32周、侵入性操作、長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)等都容易導(dǎo)致院內(nèi)感染［39］。集中進(jìn)行護(hù)理操作，接觸患兒前后嚴(yán)格洗手，床邊保護(hù)性隔離；定期對(duì)工作人員做雙手、咽拭子培養(yǎng)，感染及帶菌者予以相應(yīng)處理，避免交叉感染；各種器具應(yīng)定期消毒，常規(guī)每天口腔護(hù)理3次，臍部護(hù)理2次；患兒所用溫箱每周更換1次。采用經(jīng)皮靜脈中心置管，以減少早產(chǎn)兒靜脈穿刺的刺激和操作所帶來(lái)的感染危險(xiǎn)。

3.7 健康教育 NEC病情重，病程長(zhǎng)，晚期病死率高、并發(fā)癥多，造瘺口護(hù)理難度大。出院時(shí)應(yīng)為家長(zhǎng)提供與造口護(hù)理相關(guān)的書(shū)籍或自行編寫(xiě)的小冊(cè)子，說(shuō)明意義及注意事項(xiàng)，并為家長(zhǎng)示范操作及指導(dǎo)操作，直至熟練掌握。主動(dòng)和家長(zhǎng)交流，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)家長(zhǎng)傾訴內(nèi)心的感受，讓其說(shuō)出擔(dān)心的問(wèn)題，針對(duì)具體問(wèn)題有的放矢。定期向家屬詳細(xì)講解治療護(hù)理問(wèn)題并了解患兒康復(fù)近況，如有不適隨時(shí)就診，行造口瘺的患兒，告知家屬3個(gè)月～6個(gè)月后回院行Ⅱ期手術(shù)（關(guān)閉瘺口）［29］，并叮囑患兒家屬在此期間盡量少帶患兒去人多的公共場(chǎng)所，以降低感染幾率。講解以往成功治療和護(hù)理的案例，以增強(qiáng)家屬信心及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。

綜上所述，NEC是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命健康的疾病，不易早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展快，病情嚴(yán)重，在日常護(hù)理工作中的細(xì)心觀察成為防治NEC的重中之重，同時(shí)護(hù)理工作者應(yīng)掌握該病各個(gè)病程的特點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn)，以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和扎實(shí)的理論功底為患兒減輕痛苦，用愛(ài)心、耐心和細(xì)心完成每一項(xiàng)工作，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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