史紀教授從“溫邪則熱變最速”論治兒童肺炎支原體肺炎

管志偉，趙 瓊，丁 櫻，宋桂華，孫曉旭，郭彥榮，張美麗，于素平，史 紀*

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；3.武陟縣中醫(yī)院，河南 焦作 454000)

史紀教授系河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科教授，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目指導專家，河南省首屆中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目指導老師。史教授少承庭訓、立志岐黃，潛心幼科醫(yī)教研工作50余載，治學嚴謹、學驗頗豐，擅長中醫(yī)藥防治兒童呼吸系統(tǒng)疾病，尤擅從溫論治。

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)發(fā)病率呈逐年增加趨勢，約占社區(qū)獲得性肺炎10%～40%，其中3～15歲兒童占7%～30%[1-2]。文獻顯示本病好發(fā)于冬春季節(jié)，具有流行性、潛伏期和傳染性特點[3-4]，感邪后首見肺衛(wèi)病癥，符合溫病之“溫邪上受”的發(fā)病特點。MPP起病急驟、熱象顯著、癥狀嚴重、進展迅速、并發(fā)癥多見[5-6]的特點與“溫邪則熱變最速”的理論極為相似，故史紀教授從溫病之“溫邪則熱變最速”論治兒童MPP，介紹如下。

1 “溫邪則熱變最速”理論內(nèi)涵

“溫邪則熱變最速”理論首見于《溫熱論》：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”[7]，熱變即化熱、傳變之意，此論言傷寒之邪蘊郁化熱緩慢，傳變尚需過程，而溫邪熱變極為迅速?！稖夭l辨》：“溫者熱之漸，熱者溫之極”[8]，即言之溫與熱程度不同，且溫邪屬陽，極易化熱，其化熱最速體現(xiàn)在起病急驟、熱像顯著上，合《溫熱經(jīng)緯》：“春季溫暖，風溫極多，溫變熱最速”[9]之意?！皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌盵9]；《溫熱論箋正》又言：“溫邪犯肺，即傳心包，上焦不治……即傳下焦，傷人之陰最易，故曰熱變最速”[10]，此皆述之病情進展迅速、癥狀驟然加劇，合溫病傳變最速之意。因此，“溫邪則熱變最速”不僅涵蓋溫邪起病急驟、化熱迅速、熱象顯著的含義，而且具有病情嚴重、傳變迅速的特點，即“熱變最速”當為化熱與傳變皆速[11]。

2 疾病溯源

MPP好發(fā)于溫病盛行之冬春季節(jié)，與“春月風邪用事，冬初其暖多風，故風溫之病多見于此”[8]之論相合；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“冬傷于寒，春必溫病”；《時病論》又言：“風溫者，亦由冬受微寒，至春感風而觸發(fā)”[12]，此為溫邪內(nèi)伏于里、春季乃發(fā)之論，與MPP具有潛伏期相符?！按涸卤┡隼?，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多……輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺”[7]，其論述符合MPP陣咳喘憋癥狀，且與溫病“溫邪上受”發(fā)病途徑一致。起病急驟、熱象顯著、癥狀嚴重是MPP的典型特點，此特點與“溫邪則熱變最速”內(nèi)涵頗為相似，且本病進展中易出現(xiàn)干咳無痰、口鼻干燥等化燥傷陰征象，與“溫邪致病、最易傷陰”觀點吻合，且MPP進展迅速、并發(fā)證多見，恰與溫邪易于傳變相符。古代醫(yī)籍雖無“支原體肺炎”明確記載，但依據(jù)溫邪致病的理論，結(jié)合MPP的發(fā)病特點、證候要素、演變規(guī)律及現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識，可歸屬于“溫病”范疇。

3 基于“溫邪則熱變最速”闡釋MPP病機

兒童MPP具有起病急驟、熱象顯著、癥狀嚴重、進展迅速、并發(fā)癥多見的特點，與“溫邪則熱變最速”內(nèi)涵相符，史教授基于“溫邪則熱變最速”理論闡釋MPP病機特點，為該病從溫論治奠定基礎。

3.1 溫邪作祟，化熱最速

小兒臟腑嬌嫩、藩籬疏薄，最易感邪，溫邪上受，首犯肺金，因“溫者火之氣，風者火之母，火未有不克金者”[8]，故“風溫入肺，肺氣不通，熱漸內(nèi)郁”[7]，進而見“頭痛，微惡風寒，身熱，自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚”[8]之肺衛(wèi)病證，此與MPP初期證候吻合。又因“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也”[7]，故而感邪之后迅速從陽化熱，進而火熱熾盛，灼傷肺金，呈現(xiàn)壯熱者，甚則發(fā)驚癇、咳嗽而咯膿血之MPP極期證候，此為“化熱最速”最佳體現(xiàn)。若MPP之邪內(nèi)潛于“純陽”之體，結(jié)為伏邪，迅速從陽化熱，熱化為毒，熱毒為祟，結(jié)成窠囊，盤踞脾肺連絡之間，一有感觸，病自里發(fā)，驟然起病，初起即為一派里熱熾盛證候，陣咳喘憋嚴重，故MPP之內(nèi)潛溫邪，亦有“化熱最速”的顯著特點。

3.2 熱而勢急，傳變最速

MPP之上受或內(nèi)潛溫邪浸淫機體，從“純陽”之體迅速化熱，形成溫熱邪毒，內(nèi)熾于里，壅滯氣機，郁熱不解，每易生變，如《素問玄機原病式》言：“熱甚則腠理閉而郁結(jié)也”“怫郁而氣液不能宣通也”“郁結(jié)不開，怫熱轉(zhuǎn)甚”[13]，故此階段以“熱”為源，以“變”為末。溫熱不解，迅速“逆?zhèn)餍陌?、?nèi)陷厥陰而出現(xiàn)神昏、譫語、驚厥之病證，可謂病情進展急驟，“溫邪熱變最速”之體現(xiàn)，與MPP合并高熱驚厥相合。溫邪勢急而郁滯不解，化生毒邪，如《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”[14]；邪毒壅結(jié)，灼津煉營，絡傷血凝，《金匱要略》言：“熱之所過，血為之凝滯”；熱毒煉津成痰，痰凝氣阻，血脈凝滯進一步加重而成血瘀。熱、毒、痰、瘀互結(jié)，則變證多端，若痰熱互結(jié)，閉阻肺絡而迅速出現(xiàn)咳嗽陣作、氣促鼻煽不已，出現(xiàn)MPP癥狀嚴重且肺部體征不著；若熱壅血腐，形成肺癰而見咯吐腥臭膿痰，甚或血痰，與MPP并發(fā)膿血胸、肺壞死一致；氣為血帥，若毒熱郁阻肺氣，氣機不利，脈道澀滯，則會出現(xiàn)顏面唇甲紫紺、舌質(zhì)紫暗等心脈瘀阻的證候，或心失所養(yǎng)、心氣不足、心陽虛衰而出現(xiàn)面白肢冷、呼吸急促、心煩不安、脈微欲絕，甚或內(nèi)閉外脫等危重之癥，此與MPP并發(fā)心衰相合。

3.3 熱毒互結(jié)，血凝絡傷

溫邪熱變，化毒化火，蒸血致凝，灼津成痰，熱、毒、痰、瘀互結(jié)，致MPP壯熱不已，陣咳喘憋不止，病情纏綿難愈，邪正相爭，耗傷心肺氣陰，正氣已虛，邪毒已去，血凝絡傷已成，漸成痰瘀絡阻之證，或痰濕壅肺，久留不散，肺絡不通；亦或痰濕蘊而化熱，肺腎之陰進一步灼傷，津血不足，聚而成瘀，舊血不去，新血不生，肺傷不愈，咳嗽久而不愈，肺脾腎虛，終致MPP并發(fā)肺不張、肺栓塞或間質(zhì)性肺炎之咳嗽、喘憋時作等證候[15]。

3.4 溫邪熱變，最易傷陰

溫為陽邪，浸淫機體，化生邪毒，傷陰耗液，如《景岳全書》云：“陽邪之至，害必歸陰”[16]，吳氏亦言：“春溫、夏熱、秋燥所傷皆陰液也”[8]“溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也”[8]，諸論皆言溫邪熱變、最易傷陰。溫邪上受，首先犯肺，肺津先傷，熱邪不解，肺陰已傷，則見MPP恢復期干咳無痰、口鼻干燥等癥狀。溫邪熾盛，暗耗營陰，陰損及陽，氣陰兩虛，則見MPP并發(fā)心悸、乏力、胸悶等心肌損傷之證。若邪不逆?zhèn)鳎槀髦廖?，胃為燥土，燥熱相合而耗傷胃津，但津傷較輕，故出現(xiàn)口干口渴、便秘等癥狀。小兒陰常不足、陽常有余，且腎常虛，故病至后期，邪熱久羈，傳入下焦，耗傷肝腎之真陰，則見MPP干咳反復不愈，甚或虛風內(nèi)動而出現(xiàn)抽動證候。因此，溫邪熱變、最易傷陰亦合MPP發(fā)病特點。

4 緊扣病機，辨證論治

史紀教授基于“溫邪則熱變最速”理論指導，將其分為初期、極期、變證期、恢復期，而陰傷絡阻貫穿始終，根據(jù)其“熱變”演變規(guī)律進行辨證論治。

4.1 溫邪初犯，清透為要

溫邪上受，初犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)郁痹，宣降失司，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、微惡風寒、咳嗽等肺衛(wèi)表證，因“肺氣不通、熱漸內(nèi)郁”，又“溫邪化熱最速”，故微惡風寒轉(zhuǎn)瞬即逝，身熱漸重，咳嗽加劇，口渴即現(xiàn)，此為MPP初期之證。史教授認為此期治療當承“溫邪為陽，則宜輕散”[9]“治上焦如羽”思想以清透為要，兼以先證而治、截斷扭轉(zhuǎn)，以桑菊飲合宣痹湯加減治療。桑菊飲、宣痹湯系清透之經(jīng)典方劑，主治風溫犯肺、溫濕郁肺證，組方精妙，自不贅述。桑菊飲重在辛涼透散，方中蘆根佐治溫邪傷津之慮；宣痹湯宣暢郁痹之肺氣，且兼顧祛除溫邪化濕之功。溫邪初犯、化熱已始，史教授主張先證而治、截斷扭轉(zhuǎn)，以防邪熱入氣難治，常在上方中加入黃芩、大青葉、僵蠶、蟬蛻。黃芩清肺止咳，兼顧清化溫邪濕熱；大青葉苦寒，能清熱解毒、涼血止血，又專主溫邪熱病，合黃芩、桑菊飲中連翹以清熱解毒，防邪由衛(wèi)入氣。僵蠶、蟬蛻入肝肺經(jīng)，前者功擅熄風止痙、解毒散結(jié)，后者專主清熱透邪、利咽解痙，二者相合可清熱透邪、熄風止痙，以防溫邪“逆?zhèn)餍陌敝儭?/p>

4.2 熱熾于里，解毒為重

上受溫邪或內(nèi)潛伏邪，迅速從陽化熱，邪熾于里，結(jié)成窠囊，盤踞脾肺連絡之間，邪毒壅肺，灼傷肺金，呈現(xiàn)一派高熱持續(xù)、陣咳喘憋、嗽而咯血、口渴無汗等危重征象，此為MPP極期之證。史教授認為此期治療當以解毒為重，兼顧清熱化痰、活血化瘀，謹防傳變，以清瘟敗毒飲合清金化痰湯加桃仁、紅花治療。清瘟敗毒飲系治療溫熱邪熾經(jīng)典方劑，重在清氣涼營，達“火郁發(fā)之”之意，組方精當，自不必言。清金化痰湯系《醫(yī)學統(tǒng)旨》重要方劑，方中黃芩走中上焦以攻逐邪熱、清瀉肺胃，尚可泄熱存陰[17]；知母苦寒瀉火、滋陰潤燥，能“瀉陽明獨勝之熱”[8]；梔子清熱涼血解毒，通瀉三焦火熱。三藥苦寒，可佐清瘟敗毒飲苦咸甘寒之品清熱瀉火、存陰保津，切《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘”之論。瓜蔞仁、川貝母、橘紅、桔梗、茯苓共奏清熱潤肺、理氣化痰、逐瘀排膿之功，桑白皮瀉肺平喘，麥門冬兼顧溫邪傷陰；茯苓不僅可祛溫濕，合甘草尚可健脾護胃，謹防寒涼伐胃；桃仁、紅花專于營血瘀滯。因此，該期選清瘟敗毒飲合清金化痰湯加桃仁、紅花不僅重在瀉火解毒、養(yǎng)陰潤肺、清化痰瘀，而且兼顧陰傷濕滯、寒涼伐胃、防熱傳變之嫌。

4.3 變證多端，尤重清化

溫邪勢急而郁痹不解，化毒為火，灼津煉液，凝滯血脈，致熱、毒、痰、瘀互結(jié)，出現(xiàn)壯熱不已、神昏、譫語、抽搐，斑疹隱隱，喘促鼻煽，咯吐腥臭膿痰，面唇紫紺，甚或面白肢冷、呼吸急促、心煩不安、脈微欲絕等內(nèi)閉外脫等危重之癥，此為MPP病證期，以高熱驚厥、胸腔積液、膿血胸、肺壞死、心衰為主要并發(fā)癥，偶有皮膚黏膜受累而出現(xiàn)斯-瓊綜合征[18]。史教授認為此期治療重在清化，所謂清化即清營涼血、化痰散瘀之法，臨證以葦莖清肺湯加減治療。該方由葦莖湯、清肺湯、犀角地黃湯加地骨皮、葶藶子、大青葉、魚腥草、生石膏、紅花、太子參組成。葦莖湯功擅清肺化痰、逐瘀排膿，主治熱毒壅滯、痰瘀互結(jié)之膿血胸、肺壞死，該方配伍嚴謹，自不闡述。清肺湯(《醫(yī)宗金鑒》)由麥冬、天冬、知母、川貝母、甘草、橘紅、黃芩、桑白皮組成，重在清化肺經(jīng)燥熱，兼顧邪毒灼津之慮。犀角地黃湯直入血分以清營涼血、開竅散瘀，合大青葉、魚腥草、生石膏及清肺湯中知母以清熱解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，正合“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[7]之法，解陷“逆?zhèn)餍陌敝Α＜t花合犀角地黃湯、葦莖湯中芍藥、丹皮、桃仁以加強活血化瘀之力，因活血化瘀之品合益氣養(yǎng)陰太子參既防癖熱證重之心脈瘀阻變證，又防清熱涼血藥物凝滯之弊，尚能散血分伏火，條暢氣機，助血分之熱外達[19]。該期辨治組方重在清化，兼顧熱、毒、痰、瘀互結(jié)之嫌。

4.4 邪去熱退，化痰通絡

溫為陽邪，傷陰最速，邪毒雖去，氣陰已傷，禍及肝腎，且痰瘀留之不去，以致低熱不斷、久咳不愈、痰黏難化、喘促時作等證候出現(xiàn)，此為MPP恢復期之證，以肺不張、肺栓塞或間質(zhì)性肺炎、心肌炎為常見并發(fā)證。史教授認為此期治療重在養(yǎng)陰潤燥、化痰通絡，甄選沙參麥冬湯加減治療，蓋因“溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘咸，以救其陰”[8]，又合“清邪之后，必繼以存陰”[8]之論。沙參麥冬湯主治陰傷咳嗽不止、低熱不斷，原方加地骨皮、川貝母、姜半夏、陳皮、桃仁、紅花、川芎、僵蠶、蟬蛻、太子參、淫羊藿。方中地骨皮入肺肝腎經(jīng)，功擅清肺熱、退虛熱，達“久熱久咳者、加地骨皮”之意[8]，合川貝母以清肺熱、養(yǎng)肺陰、降肺氣、平咳喘；半夏、陳皮寓“二陳湯”之意，旨在健脾化痰，又防寒涼滋補礙之嫌。桃仁、紅花功擅活血化瘀、潤燥止咳，川芎既有行氣通絡之功，又有補氣而不壅滯之能，三者相合，配太子參、沙參麥冬湯又可充養(yǎng)心之氣陰。僵蠶輕浮而升陽中之陽，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰，蟬蛻清虛熱而解毒，并擅宣散透發(fā)，二者合之既可升清降濁、宣暢氣機，又可化痰通絡[20]?！拔宀刂畟F必及腎”[16]，又因溫邪傳至下焦，損腎陰而及腎陽致久咳不止，故此期加淫羊藿以補腎陽，寓陽中求陰，又陰陽雙補。全方重在養(yǎng)陰潤燥、化痰通絡，兼顧健脾補腎，升降相因、清補相合。

5 病案舉隅

患兒甘某，男，12歲1月，2020年1月11日初診，住院號：20787051。主訴：發(fā)熱、咳嗽6天。癥見：發(fā)熱，最高40.1 ℃，陣發(fā)性咳嗽，咳黃痰，輕度喘息，無鼻塞、流涕等癥狀，納差，大便干結(jié)。體格檢查：舌質(zhì)紅，苔黃厚，咽紅充血。雙肺聽診呼吸音不對稱，左肺下葉呼吸音偏低，未聞及明顯濕啰音，可聞及散在哮鳴音。血常規(guī)：WBC×109/L，N 75.7%，N 7.22×109/L，CRP 62.4 mg/L，MP-DNA 6.89E+07。肺部CT示左肺下葉大葉性肺炎(圖1)，電子支氣管鏡示：左肺下葉內(nèi)前、外基底段支氣管黏膜潮紅糜爛，管腔內(nèi)分泌物栓塞(見圖2)，后基底段支氣管輕度塌陷。西醫(yī)診斷：重癥肺炎支原體肺炎，中醫(yī)診斷：風溫，邪毒壅肺、痰瘀阻絡(極期)。治宜清熱解毒、化痰通絡為主，方選清瘟敗毒飲合清金化痰湯加減，處方：生石膏20 g、生地10 g、水牛角15 g、焦梔子10 g、桔梗6 g、黃芩10 g、知母10 g、赤芍10 g、丹皮6 g、麥冬10 g、川貝母4 g、橘紅6 g、蜜桑白皮10 g、瓜蔞仁10 g、茯苓10 g、甘草6 g。7劑，水煎200 mL，每次100 mL，日2次。藥畢，體溫恢復正常，咳嗽減輕，少痰，口渴。舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)。病處恢復期，以養(yǎng)陰清熱、化痰通絡，以沙參麥門冬湯加減治療，處方：北沙參15 g、麥冬10 g、天花粉10 g、地骨皮10 g、川貝母4 g、姜半夏6 g、陳皮6 g、桃仁10 g、紅花6 g、川芎6 g、僵蠶10 g、蟬蛻6 g、太子參10 g、淫羊藿10 g、蜜桑白皮10 g、甘草6 g。7劑，用法同上。7劑服畢，諸癥皆消失，血常規(guī)、CRP、MP-DNA恢復正常，復查肺部CT示左肺下葉炎癥基本吸收(圖3)。原方繼服1周以鞏固療效。

圖1 肺部CT(一)

圖2 肺部CT(二)

圖3 肺部CT(三)

6 結(jié)語

兒童MPP發(fā)病率逐年增加，重癥或難治性病例比例增加[21]，且大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥明顯增加，嚴重影響臨床療效。針對重癥或耐藥病例，多采用激素或免疫球蛋白治療，但毒副作用明顯，嚴重影響兒童身心健康。中醫(yī)藥單獨或聯(lián)合西藥使用可明顯提高臨床療效，但MPP病因病機、證候特點又與傳統(tǒng)“肺炎喘嗽”不盡相同，某種程度上亦影響其療效。根據(jù)MPP發(fā)病特點、病機、傳變規(guī)律，應歸于溫病范疇，其起病急驟、熱象顯著、癥狀嚴重、進展迅速、并發(fā)癥多見與“溫邪則熱變最速”之內(nèi)涵一致。史教授基于“溫邪則熱變最速”理論，緊扣病機，進行分期論治，治療重在透邪解毒，化熱最速主張先證而治，傳變最速尤重清化，邪去熱退，倡導養(yǎng)陰通絡，存陰保津、活血通絡之法貫穿始終。