中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道文獻(xiàn)計量學(xué)分析

高 寧，周志煥，王雨萌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

新型冠狀病毒肺炎自發(fā)現(xiàn)以來，根據(jù)國家及各地區(qū)衛(wèi)生健康委員會每日信息發(fā)布，截至2020年4月20日9時04分，中國已累計確診84 237例，累計死亡4 642例，海外地區(qū)累計確診2 326 924例，累計死亡160 650例，現(xiàn)有確診1 605 491例[1]。全球除中國外，其他地區(qū)如燎原之勢般爆發(fā)，流行趨勢難以把控，如何有效救治新型冠狀病毒肺炎仍是當(dāng)前亟待攻克的關(guān)鍵問題。對此，國家中醫(yī)藥管理局辦公室及國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳先后印發(fā)了7版診療方案，各版都一直在強(qiáng)調(diào)各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，要求加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，完善中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，以促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果[2]。中醫(yī)藥在此次全球大劫難的救援中擁有一席之地，尤其中國在此次疫病流行中取得了階段性的成果有賴于中醫(yī)藥的介入。中醫(yī)傳統(tǒng)病案形式的影響加之個體化的診療方案促使了個案報道的發(fā)生發(fā)展?；谏鲜鲈?，本研究借助文獻(xiàn)計量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法對個案報道的臨床治療新型冠狀病毒肺炎文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，分析不同辨證論治方案，從病案中找尋新思路，為個體化診療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和檢索策略

從中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺以及維普資訊(VIP)中文期刊服務(wù)平臺中選取新型冠狀病毒肺炎中有中醫(yī)藥參與的臨床治療的個案報道文獻(xiàn)。選擇高級檢索入口，分別進(jìn)行專業(yè)檢索，搜索主題為“新型冠狀病毒肺炎”或“新冠肺炎”或“新型冠狀病毒感染”或“新冠”“2019-nCoV”“COVID-19”“SARS-CoV-2”并含“中西醫(yī)”或“中醫(yī)藥”或“中藥”或“中醫(yī)”或“方劑”或“針灸”或“拔罐”或“推拿”，檢索時間為建庫至2020年4月15日11∶00。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎有完整治療方案及過程的個案報道。

排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、基礎(chǔ)研究、臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)、臨床對照試驗(CCT)、病例系列研究(CS)、地區(qū)流行病學(xué)研究、經(jīng)驗總結(jié)、證候分析、無完整治方案及過程等類型的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與分析

借助文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress(NE)對不同數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)進(jìn)行下載及管理。建立Access數(shù)據(jù)庫，提取納入文獻(xiàn)的發(fā)行時間、發(fā)行期刊、基金類型，病例數(shù)、年齡、中醫(yī)證型、干預(yù)措施等信息。采用文獻(xiàn)計量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共納入中醫(yī)藥參與新型冠狀病毒肺炎臨床治療文獻(xiàn)26篇，具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 觀察病例數(shù)及年齡

26篇個案報道類文獻(xiàn)的觀察病例數(shù)共計48例，其中男28例，女20例。年齡17～82周歲，以41～50歲年齡段最多。具體見表1。

表1 個案報道病例年齡段分布

2.3 中醫(yī)證型分析

在26篇臨床治療文獻(xiàn)中，具體劃分中醫(yī)證型的有25篇，其中濕熱蘊(yùn)肺證研究例數(shù)及文獻(xiàn)篇目最多，其次為肺脾氣虛證、脾虛濕困證、寒濕郁肺證等，說明了濕濁內(nèi)蘊(yùn)是此次疫情中關(guān)鍵病因病機(jī)，病位主要在肺。具體證型詳見表2。

表2 個案報道中醫(yī)證型分布

2.4 中醫(yī)處方用藥規(guī)律分析

納入26篇文獻(xiàn)，76首處方，通過“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”對處方用藥進(jìn)行分析，挖掘臨床中醫(yī)辨治新型冠狀病毒肺炎用藥規(guī)律。

2.4.1 中藥頻次分析 單味藥使用頻次分析：對篩選出的26篇個案報道中的共計76首方劑所涉及的164味中藥進(jìn)行頻次排序，出現(xiàn)頻次≥12的中藥有25味。出現(xiàn)頻次較高的除甘草外有黃芩、茯苓、杏仁、半夏、薏苡仁等，多見苦溫燥濕藥，亦有藿香的芳香化濕法，多法并治其濕。此外，宣肅肺氣的藥物如杏仁、桔梗、麻黃等，體現(xiàn)了針對肺氣不利、肺失宣降的病機(jī)用藥。各藥出現(xiàn)頻次詳見表3。

表3 個案報道文獻(xiàn)處方中藥物出現(xiàn)頻次排序(頻次≥12)

2.4.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 針對篩選出的處方進(jìn)行基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的數(shù)據(jù)挖掘方法，設(shè)置支持度個數(shù)為17，置信度為0.7。麻黃-杏仁經(jīng)典配伍置信度最高，甘草-柴胡-黃芩、半夏-柴胡-黃芩、柴胡-黃芩關(guān)聯(lián)性僅次其后。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析具體情況見表4。

表4 個案報道文獻(xiàn)處方中置信度≥0.78關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4.3 藥物配伍網(wǎng)絡(luò)分析 利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，可以直觀展示出藥物不同組合之間的關(guān)系。支持度≥10%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖以杏仁為核心，苦溫燥濕藥為主，聯(lián)系著淡滲之茯苓、薏苡仁，辛溫的麻黃、藿香，體現(xiàn)了燥濕、滲濕、化濕三法并存。支持度≥15%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖中半夏、茯苓、陳皮為治濕痰的基礎(chǔ)藥物。支持度≥20%核心組合網(wǎng)絡(luò)展示圖突出了半夏-茯苓、半夏-薏苡仁、藿香-茯苓的辛溫配甘淡之法，一升一降，除濕化痰。支持度≥10%、≥15%、≥20%的網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。

a 支持度≥10% b 支持度≥15% c 支持度≥20%圖2 聚類分析的個案報道文獻(xiàn)處方核心組合的網(wǎng)絡(luò)展示

2.4.4 方劑應(yīng)用分析 匯總整理個案報道文獻(xiàn)中方劑的應(yīng)用情況，共計有21篇文獻(xiàn)臨床治療處方有明確方劑名稱，共涉及51首方劑。方劑出現(xiàn)頻次最高的分別為麻杏甘石湯、三仁湯和達(dá)原飲，其中麻杏甘石湯應(yīng)用頗廣，例如此次國家中醫(yī)藥管理局推薦使用的清肺排毒湯，就是在其基礎(chǔ)上結(jié)合射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯化裁形成。考察各個方劑來源發(fā)現(xiàn)大多出自寒溫學(xué)派，說明此次疫病既有傷寒，又含溫病，反映了大疫寒熱錯雜與流行性強(qiáng)的特點，應(yīng)用頻次≥2的方劑情況見圖3。

圖3 方劑應(yīng)用情況

2.4.5 中成藥應(yīng)用情況分析 由于中成藥有受眾面廣、應(yīng)用便捷的優(yōu)勢，越來越受到臨床治療的重視，遂對26篇個案報道中成藥使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)連花清瘟膠囊劑/顆粒劑應(yīng)用最為廣泛，此前已有多個臨床試驗對該藥進(jìn)行研究，評價其臨床療效[3-5]，中成藥越來越引起社會重視。具體中成藥應(yīng)用情況詳見表5。

表5 臨床研究文獻(xiàn)中成藥應(yīng)用情況

2.5 西醫(yī)干預(yù)措施分析

在此次全球新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療救治中，中西醫(yī)結(jié)合成為中國應(yīng)對疫情的一大亮點。針對所有個案報道類文獻(xiàn)的西醫(yī)干預(yù)措施分析發(fā)現(xiàn)，抗病毒與抗細(xì)菌感染為重中之重。此外對癥治療例如祛痰止咳平喘、解熱鎮(zhèn)痛等體現(xiàn)了急則治其標(biāo)的治療原則，亦體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的特色。具體西醫(yī)干預(yù)措施情況詳見表6。

表6 個案報道類文獻(xiàn)西醫(yī)干預(yù)措施

2.6 觀察評價指標(biāo)分析

26篇中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的文獻(xiàn)中，常用的臨床觀察評價指標(biāo)為癥狀、實驗室檢查、核酸檢測、影像學(xué)檢測等，所有個案報道文獻(xiàn)治療評價標(biāo)準(zhǔn)均提及癥狀是否改善，醫(yī)案的敘述上著重對癥狀的描述是中醫(yī)臨床診療的特點之一，望聞問切的方式體現(xiàn)對癥狀的關(guān)注。此外，現(xiàn)代科技的實驗室檢查、影像學(xué)檢查以及核酸檢測使用率均較高，體現(xiàn)了中西醫(yī)共同參與新型冠狀病毒肺炎臨床診療過程。具體觀察評價指標(biāo)詳見圖4。

圖4 文獻(xiàn)觀察評價指標(biāo)頻次

2.7 文獻(xiàn)發(fā)表時間

中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的個案報道最早發(fā)表于2020年2月9日。2020年2月14日之后文獻(xiàn)發(fā)表量大幅增長，至2020年4月4日已累計發(fā)表24篇報道，2020年4月5日以后文獻(xiàn)發(fā)表量呈下降趨勢。疫情爆發(fā)時間在2月中旬至2月下旬，為臨床研究提供了大量樣本，此時的個案報道發(fā)表數(shù)目激增，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)目一定程度體現(xiàn)了疫情發(fā)展趨勢。具體情況見圖5。

圖5 文獻(xiàn)發(fā)表時間分布

2.8 文獻(xiàn)發(fā)表期刊分析

共計26篇臨床治療類的文獻(xiàn)分別刊載于13種期刊上，平均載文2篇。其中載文4篇的期刊3種，分別為《天津中醫(yī)藥》《江蘇中醫(yī)藥》和《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》，占總期刊數(shù)的23.08%，載文量僅有1篇的期刊有7種，文獻(xiàn)發(fā)表期刊的散離程度較高。期刊載文量≥2篇的期刊分布見圖6。

圖6 文獻(xiàn)期刊分布

2.9 發(fā)表文獻(xiàn)的基金項目

納入的26篇文獻(xiàn)中，有13篇文獻(xiàn)提及基金項目。其中國家級基金項目最多，包括9篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)篇目的42.86%，由此可見國家及各地方政府對于此次新型冠狀病毒肺炎的研究高度重視，也側(cè)面說明了疫情形勢的嚴(yán)峻。具體見圖7。

圖7 基金項目類型

2.10 文獻(xiàn)來源地區(qū)及單位分布

因為此次存在多地區(qū)援鄂的情況，文獻(xiàn)作者通常并非一人，且存在多名作者所屬單位不同的情況，所以按照所有作者的單位進(jìn)行統(tǒng)計，并對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行合并整理。通過對數(shù)據(jù)的整理發(fā)現(xiàn)，疫情最嚴(yán)重的湖北地區(qū)發(fā)文量最多，參與單位亦較多，北京作為援鄂醫(yī)療隊的中流砥柱，其發(fā)表臨床試驗文獻(xiàn)數(shù)目僅次于湖北地區(qū)，詳見表7。

表7 個案報道文獻(xiàn)的來源地區(qū)及單位分布

3 討論

本研究主要運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)和數(shù)據(jù)挖掘方法對于現(xiàn)階段已發(fā)表的中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性歸納梳理，分別從觀察例數(shù)、病例年齡、中醫(yī)證型分類、用藥方劑、西醫(yī)干預(yù)、觀察評價指標(biāo)、發(fā)表時間、期刊、基金項目、來源地區(qū)、單位等方面進(jìn)行具體歸納分析。共納入26篇文獻(xiàn)，觀察例數(shù)共計48例，分析發(fā)現(xiàn)病例的中醫(yī)證型以濕熱蘊(yùn)肺證占比最高，印證了楊繼等[16]的《831例新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)證素特點的文獻(xiàn)調(diào)查分析》結(jié)論，即新型冠狀病毒肺炎患者以濕熱蘊(yùn)肺證為主，用藥處方分析中藥物使用頻次除甘草外，黃芩、茯苓、杏仁、半夏應(yīng)用最多，以苦、淡味為多，寒熱溫涼不同，反映出新型冠狀病毒肺炎寒熱錯雜的病性。藥對以半夏-黃芩、黃芩-杏仁為主，藥物組合規(guī)則可見麻黃-杏仁經(jīng)典配伍，亦可發(fā)現(xiàn)有小柴胡湯之意。從處方核心組合的網(wǎng)絡(luò)展示上不難發(fā)現(xiàn)二陳湯的主要組成藥物，既有健脾利濕又有燥濕化痰之效，總歸落在對“濕”的治療上。方劑應(yīng)用分析上，麻杏甘石湯、三仁湯及達(dá)原飲使用頻次最高。近年來由于中藥注射液不良反應(yīng)的報道增多，其安全性遭到質(zhì)疑，導(dǎo)致臨床使用比例明顯縮減，但在此次疫情的救治中仍多次使用血必凈等多種注射液，鐘南山院士在采訪中提及血必凈注射液，表示有效中醫(yī)藥應(yīng)向世界推廣，說明其臨床療效依然得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，張伯禮院士也強(qiáng)調(diào)中藥注射液早期應(yīng)用對危重癥患者可起到力挽狂瀾的作用[7]。西醫(yī)干預(yù)措施重視抗病毒及抗炎，觀察評價指標(biāo)多為癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及核酸檢測。中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎個案報道發(fā)表數(shù)目與疫情的進(jìn)程趨勢大致相當(dāng)，文獻(xiàn)發(fā)表期刊主要為《天津中醫(yī)藥》《江蘇中醫(yī)藥》《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》等。湖北作為重疫省份，臨床治療案例最多，其他地區(qū)亦發(fā)表多篇個案報道，體現(xiàn)了我國多地援鄂、眾志成城抗擊疫情的決心。但由于中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎的使用過程中多采用辨證論治體系而缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化的總結(jié)分析，個案報道病例數(shù)較少，其臨床療效的證據(jù)質(zhì)量偏低，導(dǎo)致其未能得到完全認(rèn)可，中醫(yī)藥的臨床研究任重道遠(yuǎn)。