從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)與臨床證型探究肛周濕疹的病因及辨證論治

杜 江，魏月娟，李 勝

(滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

肛周濕疹是一種頑固性的肛門(mén)周?chē)仔苑磻?yīng)皮膚病。多數(shù)患者呈現(xiàn)出肛門(mén)周?chē)つw瘙癢、丘疹、糜爛、結(jié)痂、紅斑、脫屑等表現(xiàn)，少數(shù)患者病變可累及會(huì)陰[1]。當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性肛周濕疹后病程遷延反復(fù)，肛周奇癢難忍、皮膚皺襞增厚。多數(shù)患者因考慮發(fā)生部位的特殊，常難以啟齒而諱疾忌醫(yī)，對(duì)患者的生活影響較大[2]。臨床西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素、抗組胺、免疫抑制劑等藥物治療為主，但藥物依賴(lài)性高且容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)理論認(rèn)為肛周濕疹隸屬“濕疹”的范疇，探究體質(zhì)及肛周濕疹中醫(yī)證型與辨證施治療的相關(guān)性，可為防治本病提供新的思路與理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 疾病認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為肛周濕疹的病因主要與內(nèi)分泌、代謝消化系統(tǒng)、遺傳及精神等異常所激發(fā)的免疫因子引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。患者臨床癥狀主要有肛周皮膚瘙癢，皮膚呈丘疹性、水皰性、 膿皰性、糜爛性、結(jié)痂型濕疹以及鱗屑等樣變化，且肛周皮膚常出現(xiàn)潮濕并伴有腥臭的氣味[3]。目前西醫(yī)采用抗過(guò)敏療法，主要應(yīng)用抗組胺藥、激素類(lèi)以及免疫抑制劑等，必要時(shí)采用間斷切除、皮下神經(jīng)離斷、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方式[4]。西醫(yī)藥物治療起效快，但遠(yuǎn)期容易復(fù)發(fā)，易形成依賴(lài)性，而手術(shù)療法屬于創(chuàng)傷性的治療方法。因此尋找一種安全性高，經(jīng)濟(jì)且療效確切的方法來(lái)治療肛周濕疹勢(shì)在必行。

中醫(yī)古籍對(duì)肛周濕疹沒(méi)有過(guò)正式命名，可將其歸為“濕瘍”“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”“肛門(mén)濕瘍”“肛周風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等，其隸屬“濕疹”的范疇。在《醫(yī)宗金鑒》中指出濕疹由 “由心火脾濕受風(fēng)而成”，《金匱要略》描述該病“浸淫瘡,黃連粉主之”，而《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》 中記載“為浸淫瘡……此證初生如疥，瘙癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，搔津黃水，浸淫成片”，說(shuō)明濕疹皮損伴有濕爛、滲液結(jié)痂，具體表現(xiàn)為劇烈瘙癢，易反復(fù)發(fā)作。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)主要為先天稟賦不足，后天脾胃受損，外感風(fēng)、濕、熱邪，迫于肌膚所致病。中醫(yī)臨床上多用清熱燥濕、涼血、祛風(fēng)的藥物內(nèi)服或外用治療肛周濕疹，效果顯著。

《諸病源候論》述“此疾者，由肌腠風(fēng)濕之氣，結(jié)聚所生”，《外科大成》記載：“淫瘡者，轉(zhuǎn)廣有汁，多起于心，經(jīng)曰，歲火太盛，甚則身熱而肌膚浸淫”，心火脾濕受風(fēng)而成，說(shuō)明肛周濕疹內(nèi)以脾虛為本，體內(nèi)的濕邪與外來(lái)風(fēng)濕熱邪相互搏結(jié)，濕熱下注于肛門(mén)而發(fā)病。因此，本病發(fā)生因素主要為風(fēng)、濕、熱之邪氣侵犯肛周肌膚?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多強(qiáng)調(diào)本病主濕熱為急性期，主脾虛濕戀為亞急性期，主血虛風(fēng)燥、余濕未盡、傷陰化燥及濕郁日久為慢性期[5]。故臨床主要分為濕熱下注證，血虛風(fēng)燥證，脾虛濕盛證，熱毒熾盛證，瘀血阻塞證，才能進(jìn)一步辨證論治[6]。

1.1 濕熱下注證 病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪搏結(jié)、濕熱結(jié)聚，蘊(yùn)于肛周肌膚。故發(fā)病多急劇，肛門(mén)灼熱瘙癢，肛周皮膚多伴紅丘疹、潮濕、水皰且紋理褶皺，心煩口渴，舌質(zhì)紅且苔黃厚膩。

1.2 血虛風(fēng)燥證 病機(jī)為脾氣虧虛致耗損精血，血熱生風(fēng)，風(fēng)邪化燥，致使肛周肌膚觸之糙手，且褶皺增厚，呈放射狀皸裂、脫屑，或皸裂起皮、結(jié)痂、苔蘚樣改變?；颊呱噘|(zhì)淡，苔白，心煩注意力不集中且睡眠差。

1.3 脾虛濕盛證 病機(jī)為脾胃失調(diào)致氣虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕氣不化，積久化熱熏蒸肌膚?？梢?jiàn)肛周皮膚滲液、紅斑，皮膚破潰嚴(yán)重，或糜爛。伴腹脹、便溏，苔白膩。

1.4 熱毒熾盛證 病機(jī)為外界毒熱與體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯機(jī)體，致化腐生膿。故肛周疼痛劇烈，紅腫抑或溢膿，潰爛。偶可見(jiàn)身體發(fā)熱，舌體紅，苔黃厚膩。

1.5 瘀血阻塞證 病機(jī)為血行壅聚以致血運(yùn)受阻，濕熱痰濁致脈道瘀阻，阻礙新血化生?？梢?jiàn)肛周肌膚粗糙、干燥、瘙癢，顏色變淺或變暗。

2 體質(zhì)學(xué)說(shuō)與肛周濕疹

“正氣存內(nèi)，邪不可干”表明機(jī)體對(duì)某些疾病的易罹性和病變的傾向性起關(guān)鍵作用?！鹅`樞·壽夭剛?cè)嵴摗酚涊d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，指出先天稟賦之不同決定人體所處健康或者疾病狀態(tài)及預(yù)后，因此，外感病或內(nèi)傷諸病與體質(zhì)均密切相關(guān)。中醫(yī)理論研究表明，體質(zhì)與肛周濕疹發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。樸利羅[7]對(duì)213例濕疹患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，共劃分為陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)等9種體質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)濕疹患者中醫(yī)體質(zhì)與其中醫(yī)證候類(lèi)型存在密切聯(lián)系，其中濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)證型多出現(xiàn)于該病急性與亞急性期，患者多為濕熱體質(zhì)；慢性濕疹多為血虛風(fēng)燥證型，常表現(xiàn)為氣郁或陰虛體質(zhì)，而濕疹小兒最常見(jiàn)的體質(zhì)類(lèi)型為肺熱陽(yáng)盛質(zhì)。一項(xiàng)對(duì)225例濕疹患者研究發(fā)現(xiàn)就體質(zhì)來(lái)說(shuō)濕疹患者以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，其中濕熱證和脾虛證患者多屬陽(yáng)虛質(zhì)或氣虛質(zhì)體質(zhì)，該結(jié)果提示中醫(yī)體質(zhì)和中醫(yī)證型存在內(nèi)外表里關(guān)聯(lián)性[8]。韓喆等[9]對(duì)178例患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分類(lèi)分布頻數(shù)由低向高顯示為氣郁質(zhì)，陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)濕疹患者的重要致病體質(zhì)為陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)。陰虛體質(zhì)與患濕疹密切相關(guān)，究其原因可能陰虛體質(zhì)為陰血不足有熱象，傷陰化燥，患者平日常有口干、唇干、手足易發(fā)熱等癥狀。以上研究說(shuō)明在一定程度上中醫(yī)體質(zhì)特定環(huán)境下能夠表現(xiàn)出相同特性的中醫(yī)證候，肛周濕疹與中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)可協(xié)助準(zhǔn)確辨證中醫(yī)證型。因此，臨床需加強(qiáng)體質(zhì)類(lèi)型與濕疹的辨證相關(guān)性研究，對(duì)于指導(dǎo)防治濕疹具有重要作用。鑒于臨床對(duì)于肛周濕疹的發(fā)生、變化與預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面與中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)關(guān)系的研究較少，當(dāng)前還有待進(jìn)一步深入、拓展?jié)裾钆c中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究[10]。

3 辨證論治

根據(jù)肛周濕疹對(duì)肛周皮膚造成損害程度及病程發(fā)展，參考急性濕疹、亞急性濕疹、慢性濕疹等分期標(biāo)準(zhǔn)，提出該病治療首要為分期論治。急性濕疹，以濕熱下注證、血虛風(fēng)燥證為主，整體以治標(biāo)為主，臨證多選用蒲公英、黃柏、蛇床子等清熱祛濕、止癢的藥物。亞急性濕疹主要為脾虛濕盛所致，臨證多選炒白術(shù)、炒薏苡仁、萹蓄等健脾祛濕為主的藥物。慢性濕疹多由熱毒熾盛證、瘀血阻塞證為主，治療上應(yīng)注重標(biāo)本兼治，臨證多用當(dāng)歸、赤芍、川芎、牡丹皮、蒼術(shù)等具有活血化瘀、健脾益氣、清利濕熱藥物為主[11]。急性肛周濕疹證型起病急、瘙癢重，滲出多，中醫(yī)辨證多屬濕熱下注證、血虛風(fēng)燥證，急性濕疹應(yīng)選取清熱除濕功效的方藥治療。臨床常使用二妙丸、四妙丸治療，此兩種藥物均包含蒼術(shù)、黃柏兩味藥物，具有燥濕清熱的功效，對(duì)屬濕熱下注者的肛周濕疹的患者療效更佳，從祛濕角度治療本?。幌L(fēng)止癢顆粒，主要成分為當(dāng)歸、石膏、防風(fēng)、蟬蛻、 地骨皮、蒼術(shù)等，尤其適用于濕熱下注證及血虛風(fēng)燥證患者，具有燥濕、清熱瀉火的作用[12]。龍膽瀉肝丸為經(jīng)典成方制成的中藥制劑，主要功效清肝膽、利濕熱以及減輕瘙癢等，可用于肝膽濕熱患者。亞急性肛周濕疹中醫(yī)辨證多屬脾虛濕盛證型可由急性濕疹發(fā)展而來(lái)，中醫(yī)辨證多屬脾虛濕盛證型，宜選用健脾化濕的方藥治療。參苓白術(shù)丸中含有人參、茯苓、山藥、白術(shù)(炒)等藥材，具有益脾氣化濕之功，以達(dá)到養(yǎng)脾燥濕之功效；二陳丸由陳皮、半夏、茯苓、炙甘草四味中藥配伍組成，具有養(yǎng)脾活血除濕的功效。慢性肛周濕疹中醫(yī)辨證多屬瘀血阻塞證、熱毒熾盛證。慢性濕疹常由濕瘡遷延不愈而成，辨證多屬瘀血阻塞證、熱毒熾盛證，宜選用養(yǎng)血疏風(fēng)之方藥。濕毒清膠囊由當(dāng)歸、丹參、 苦參、生地黃、蟬蛻等藥物組成，共奏祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血潤(rùn)燥、化濕解毒之功效。潤(rùn)燥止癢膠囊含生地、桑葉、苦參、紅活麻、制何首烏等藥物組成，具有養(yǎng)血祛風(fēng)、解毒通便之效。對(duì)于潰爛血痂、肌膚粗糙伴有皮膚瘙癢癥的慢性濕疹患者療效較好。此外，臨床上除濕胃苓湯、參苓白術(shù)散、升陽(yáng)益胃湯及祛濕湯等可用于治療濕疹的中藥方劑繁多，化裁并組方得當(dāng)可適用于治療多種癥型的肛周濕疹[13-16]。中藥水煎外用熏洗或坐浴以及外敷膏方均可有效促進(jìn)有效成分直接作用于肛周皮損，因不良反應(yīng)少，用藥依從性高，兼具涼血通絡(luò)、清熱解毒、祛風(fēng)止癢等功效[17]。

中藥治療肛周濕疹的精髓在于辨證論治，藥物不在于膠囊、顆粒、湯劑等劑型的改變，亦不在于內(nèi)服法、外治法等治療手段，臨床中醫(yī)治療需結(jié)合個(gè)人中醫(yī)體質(zhì)、患處皮損狀況伴隨全身癥狀等多個(gè)方面全面獲取并抓住主要特征，辨證分型，才能靈活施治選方治療。

4 中醫(yī)辨治濕疹的不足

肛周濕疹由于臨床、病程階段表現(xiàn)多型，病程轉(zhuǎn)化表現(xiàn)各異，且整體辨證與局部皮損辨證存在矛盾之處，因此肛周濕疹證型組合尚未統(tǒng)一[18]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肛周濕疹存在4個(gè)主要證候類(lèi)型，而其中有證型存在26個(gè)證型亞型[19]。而對(duì)分期辨治的方法有些學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)辨證分型不能簡(jiǎn)單地套用西醫(yī)的急性、亞急性、慢性濕疹等分型。一些單方驗(yàn)方及治療手法在許多文獻(xiàn)中報(bào)道療效顯著，卻因研究病例較少及缺少隨機(jī)對(duì)照而難以持續(xù)深入研究和廣泛推廣[20]。目前在評(píng)價(jià)和比較藥物及療法間的療效缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致有些中醫(yī)藥辨證治療肛周濕疹即使療效顯著，而較難認(rèn)可并上升到理論水平以指導(dǎo)臨床辨證用藥。因此，加強(qiáng)中醫(yī)病因病機(jī)和辨證規(guī)律的研究對(duì)于肛周濕疹中醫(yī)治療非常重要。

5 小 結(jié)

肛周濕疹主要因脾氣虧虛，外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏浸淫下注而成。治療肛周濕疹首先應(yīng)當(dāng)通過(guò)體質(zhì)、周身伴隨癥狀辨證論治以辨證分型，抓其主癥，選方施治。而清熱燥濕、健脾化濕、養(yǎng)血潤(rùn)燥是其辨證治療的重點(diǎn)。值得注意的是在肛周濕疹分期的轉(zhuǎn)化過(guò)程中，中醫(yī)證型可能存在兼證，需謹(jǐn)慎辨證施治。此外，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，加減化裁中藥，從個(gè)體化上治療肛周濕疹。臨床需更加科學(xué)地優(yōu)化及規(guī)范肛周濕疹的辨證方法，歸納其證候規(guī)律，尋找肛周濕疹中醫(yī)診療的新思路和方法以達(dá)到臨床治愈的目的，減輕患者病痛，提升患者生活質(zhì)量。