從濕瘀論治消渴痹證

金曉丹，余江毅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

消渴痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，DPN的發(fā)病率已超過50%[1]，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因?；颊咧饕憩F(xiàn)為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，臨床上可見四肢末端的麻木、疼痛或感覺異常。筆者總結(jié)認(rèn)為濕瘀是現(xiàn)代消渴痹證發(fā)生發(fā)展的重要節(jié)點(diǎn)，本文從病因出發(fā)，以濕瘀為主要切入點(diǎn)對消渴痹癥進(jìn)行論治，以期為中醫(yī)藥治療消渴痹證提高臨床療效。

1 消渴痹證的病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無“消渴痹證”的病名，古代醫(yī)家們注意到患者麻木疼痛的表現(xiàn)與消渴病有密切的聯(lián)系，并根據(jù)臨床表現(xiàn)從“痹證”“麻木”“不仁”“痿證”等范疇論治。至現(xiàn)代，學(xué)者們開始糖尿病及其并發(fā)癥的重點(diǎn)研究，消渴病相關(guān)的中醫(yī)辨證體系也逐漸得到完善。龐國明等[2]首次提出DPN的中醫(yī)病名為“消渴痹證”，指出本病繼發(fā)于消渴，病在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，主要涉及肝、腎、脾等臟腑，因氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)血行不暢，致經(jīng)脈痹阻而發(fā)病。許帥等[3]強(qiáng)調(diào)當(dāng)從三陰入手論治消渴痹證，認(rèn)為“寒”是消渴痹證之根由，陽氣運(yùn)行受阻為基本病機(jī)。張芳等[4]認(rèn)為本病與氣虛、血瘀、痰濁有密切關(guān)系，其主要病機(jī)為陰虛血瘀，病理可總結(jié)為虛、瘀，虛即氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡(luò)，因虛致瘀，虛瘀相兼，虛為本，瘀為標(biāo)，貫穿本病始終。

筆者認(rèn)為，現(xiàn)代消渴痹證尤重濕瘀。《素問·奇病論》有言：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢娤实陌l(fā)生發(fā)展與脾胃關(guān)系密切，脾胃功能受損，運(yùn)化失常，積而化熱化燥，耗傷津液，發(fā)為消渴。脾胃升降失常，氣血生化不足，久之氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，經(jīng)脈痹阻，發(fā)為消渴痹證。由此可見，濕與瘀是消渴痹證出現(xiàn)的關(guān)鍵因素。

2 濕瘀致病的機(jī)制

2.1 濕邪致病 濕邪有內(nèi)、外之分，指水液輸布排泄障礙而致濕濁停滯的病理變化。外感濕邪侵犯人體，此時(shí)正氣虧虛，營衛(wèi)失調(diào)，濕邪乘虛而入；內(nèi)濕多由脾胃功能失調(diào)所致，明·高叔宗《丹溪治法心要》中曾言：“多食生冷濕面，或飲酒后寒氣怫郁，濕不能越……皆自內(nèi)而出者也?！倍嗍秋嬍呈Ч?jié)致使脾胃受損，不能運(yùn)化水谷精微，功能失常，津液失布，聚而成濕。同時(shí)，內(nèi)外濕邪常交互影響，外濕入侵會影響脾的運(yùn)化導(dǎo)致濕自內(nèi)生，脾虛生濕又易招致外濕的侵襲，故兩者常相合為病。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！苯Y(jié)合濕性趨下、重濁粘滯之特征，下肢筋肉關(guān)節(jié)易受損，患者可表現(xiàn)為下肢麻木，感覺減退，行走無力等癥狀；又濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，四肢不得溫煦，則出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑，皮膚色暗、膚溫下降等癥狀。

2.2 瘀血致病 唐容川有言：“其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血?！别鲅侵鸽x經(jīng)之血留于體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。瘀血是病程延長的過程中逐漸形成的病理產(chǎn)物，瘀血一旦形成，便可作為一種新的致病因素作用于機(jī)體，加重臟腑功能失調(diào)，從而導(dǎo)致疾病難愈?！堆C論·瘀血篇》中指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛。以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也?！别鲅铚煌▌t痛，臨床多表現(xiàn)為疼痛固定不移，晝輕夜重；瘀血不去，新血不生，肌膚失于濡養(yǎng)，常出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、瘙癢，毛發(fā)不榮的表現(xiàn)；瘀血壅滯，郁而化熱，熱腐成膿，則出現(xiàn)皮膚疔腫，癰疽疔瘡，嚴(yán)重者破潰難愈。

2.3 濕瘀互結(jié)致消渴痹證 消渴發(fā)病常伴隨有濕、熱、瘀、毒等邪實(shí)因素，如《內(nèi)經(jīng)》有言：“此肥美之所發(fā)也……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧迫荽ā堆C論》又云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！笨梢姖衽c瘀均是消渴病的病理因素，在消渴發(fā)生發(fā)展過程中均有濕瘀的影響。

《靈樞·百病始生篇》中提出“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”。當(dāng)濕邪為病，阻滯經(jīng)脈，日久氣滯血瘀，故在濕邪致病過程中?？沙霈F(xiàn)因濕致瘀的情況；反之，因津血同源，瘀血阻滯，則氣滯不行，氣不行津，津聚濕阻，故有因瘀致濕，此濕瘀互結(jié)的病理變化可貫穿消渴病程始終。故消渴為病時(shí)，濕瘀并見，日久難治，更易阻滯氣血，痹阻脈絡(luò)，使病情進(jìn)一步進(jìn)展，成為消渴痹證，正如《王旭高醫(yī)案》記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者同樣對濕瘀病機(jī)進(jìn)行了探索，賈曉穎等[5]發(fā)現(xiàn)臨床診治DPN時(shí)，“濕邪”是較易被忽略的致病因素，對于濕邪占主導(dǎo)的DPN患者使用大量祛濕之品后療效滿意；楊煬等[6]立足中醫(yī)證候?qū)W，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)從寒濕、濕熱、瘀血均可論治消渴痹證；沈璐等[7]通過分析中醫(yī)瘀血積分、血脂指標(biāo)等與消渴痹證分型的相關(guān)性，認(rèn)為消渴痹證與瘀血密切相關(guān)。王思軒等[8]對大樣本DPN患者進(jìn)行證素辨證，結(jié)果顯示血瘀證素的出現(xiàn)頻率達(dá)44.9%，在多個(gè)證素中同樣頻率居高?？梢娤时宰C病程中貫穿有不同程度的濕瘀，由此施治收效可觀。

3 從濕瘀論治

對于消渴痹證的治療，多按照六種證型辨證施治。氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證[9]。亦有部分中醫(yī)學(xué)者從“絡(luò)”論治[10-11]，遵葉天士“久病入絡(luò)”之說，以通絡(luò)為主要原則進(jìn)行臨床辨治。筆者認(rèn)為，消渴痹證患者癥狀持續(xù)、難以消除，這與濕瘀致病的特點(diǎn)密切相關(guān)，臨床治療中應(yīng)兼顧濕瘀兩方面因素，將祛濕和活血化瘀相結(jié)合，濕瘀并治，對緩解其病證有一定的臨床療效。

3.1 散寒除濕、化瘀通絡(luò) 葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸皾裥昂θ俗顝V……濕勝則陽微也”，指出濕邪尤易傷陽，陽虛無以溫煦經(jīng)脈，則出現(xiàn)陰寒凝滯，絡(luò)脈不通導(dǎo)致消渴痹證的產(chǎn)生。治療上當(dāng)以散寒除濕、化瘀通絡(luò)為法，運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療寒濕阻滯而出現(xiàn)的肢體麻木冷痛、得溫痛減等癥狀的消渴痹證患者。當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，為溫經(jīng)散寒代表方。方中當(dāng)歸養(yǎng)血和血以補(bǔ)虛，桂枝溫經(jīng)散寒以通脈，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，白芍養(yǎng)血和營，通草通利經(jīng)脈，大棗、甘草益氣健脾，養(yǎng)血補(bǔ)虛，臨證時(shí)可加川斷、牛膝、雞血藤等活血祛瘀之品；若有肢體持續(xù)疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以溫經(jīng)破瘀通絡(luò)止痛。田瑛等[12]觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯治療消渴痹證的患者療效顯著，對于寒濕阻滯、血虛寒凝、氣虛血瘀的證型療效均得到證實(shí)。

3.2 清熱利濕、化瘀通絡(luò) 徐靈胎有云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”，指出濕邪?；療幔瑵駸嵯嗪?，阻滯氣血津液，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻而成消渴痹證。治療上當(dāng)以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為法，運(yùn)用當(dāng)歸拈痛湯治療肢體灼熱疼痛，麻木不仁的消渴痹證患者。方中重用羌活、茵陳蒿以祛風(fēng)勝濕、通痹止痛，豬苓、澤瀉利水滲濕，黃芩、苦參清熱燥濕，防風(fēng)、升麻、葛根解表疏風(fēng)，白術(shù)、蒼術(shù)燥濕健脾，運(yùn)化水濕，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰，知母清熱養(yǎng)陰，人參、甘草補(bǔ)脾養(yǎng)正氣，臨證時(shí)可加桃仁、牛膝等藥活血化瘀。宋軍等[13]在治療組運(yùn)用當(dāng)歸拈痛湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，總有效率為70%，并且發(fā)現(xiàn)該方提高了正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并且降低了甘油三酯水平。

此外，許多醫(yī)家研究治療消渴痹證另有祛濕化瘀之法。于洋等[14]臨床總結(jié)出清熱利濕化瘀法治療消渴痹證，可行性和有效性均得到論證。宋薇等[15]以加味桂枝芍藥知母湯治療陽虛濕瘀互結(jié)型DPN，運(yùn)用三種療效評價(jià)法從多角度進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果顯示該法可以顯著改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)情況。同時(shí)，現(xiàn)代部分藥理研究分析發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥可以加快血液的流速，改善微血管的形態(tài)，并且降低毛細(xì)血管的通透性，有顯著的改善微循環(huán)的作用[16]；祛濕藥則可清除氧自由基，有較好的抗氧化活性，并且具有調(diào)節(jié)全身免疫的作用[17-18]。孫建等[19]臨床運(yùn)用中成藥三七總皂苷膠囊治療DPN，不僅可以改善患者的臨床癥狀，在提升膽紅素水平上有較大的優(yōu)勢。張明等[20]應(yīng)用丹紅注射液治療糖尿病相關(guān)的多種并發(fā)癥，對于合并有周圍神經(jīng)病變的患者，也能改善神經(jīng)生長因子水平。由此可見，從濕瘀并治的角度治療DPN，可以更有針對性地、快速地緩解患者的癥狀，同時(shí)修復(fù)受損神經(jīng)，使之恢復(fù)正常功能。

4 小 結(jié)

目前，現(xiàn)代研究認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病主要與糖脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血液高凝狀態(tài)等有關(guān)，由于患者臨床癥狀隱匿，病情遷延反復(fù)，因此DPN已經(jīng)逐漸成為糖尿病患者關(guān)注的首要并發(fā)癥。西醫(yī)治療主要在控制血糖、飲食等基礎(chǔ)上，針對現(xiàn)有癥狀，給予抗氧化應(yīng)激、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，對于患者遠(yuǎn)期的療效依舊不明顯。筆者總結(jié)消渴痹證患者的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為濕瘀貫穿于消渴痹證始終。本文結(jié)合消渴痹證病因病機(jī)，著重從濕瘀論治本病，濕瘀并治成為治療消渴痹證的重要治則。臨床選方用藥無論從內(nèi)服方、中藥針劑還是外用方，都可參考祛濕活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)除痹之法，可提高本病的中醫(yī)診療效率，發(fā)揮其中醫(yī)治療優(yōu)勢，更加個(gè)性化地解決患者疾病問題。