功能性腰椎不穩(wěn)診斷研究進(jìn)展

杜玲怡，樊天佑,王亞倫，陳 林，顧晶亮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 200071)

Beazel等[1]、Panjabi[2]提出將腰椎不穩(wěn)分為功能性腰椎不穩(wěn)(Functional lumbar instability,FLI)和機(jī)械性腰椎不穩(wěn)(Mechanical lumbar instability,MLI)。FLI又稱(chēng)為隱性腰椎不穩(wěn)，亦被稱(chēng)為無(wú)滑脫性脊柱不穩(wěn)。在討論FLI時(shí)將其作為慢性下腰痛(Low back pain，LBP)的亞組之一，占導(dǎo)致LBP原因的20%～30%[2]。FLI通常是指患者出現(xiàn)腰痛癥狀，腰部卡壓感，以及下腰部、臀部、大腿后側(cè)外牽涉痛，而影像學(xué)僅顯示患者椎間隙變窄，或僅存在椎間盤(pán)及關(guān)節(jié)突的退行性改變等。此外，病變節(jié)段活動(dòng)度范圍不大，未出現(xiàn)腰椎過(guò)度活動(dòng)的證據(jù)，不符合腰椎不穩(wěn)癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究[3]表明，腰椎不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致腰部功能障礙，并增加LBP的初次發(fā)作和隨后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為目前該病屬于“腰腿痛”范疇，其病理變化常表現(xiàn)為腎虛正氣不足為本，感受外邪,跌撲閃挫為標(biāo)的特點(diǎn)，而氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻是腰腿痛的基本病理過(guò)程[4-5]。臨床尚無(wú)FLI的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7],臨床表現(xiàn)、相關(guān)的體格檢查以及影像學(xué)檢查，是診斷腰椎不穩(wěn)的重要條件。FLI的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，可結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)腰椎不穩(wěn)的診斷做了許多研究，也出現(xiàn)了許多有助于診斷這一疾病的方法,現(xiàn)就FLI診斷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)

Panjabi[8]提出腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)由三個(gè)子系統(tǒng)組成：脊柱系統(tǒng)(被動(dòng)系統(tǒng))、脊柱肌肉系統(tǒng)(主動(dòng)系統(tǒng))、神經(jīng)控制系統(tǒng)。這三個(gè)子系統(tǒng)相互聯(lián)系相互作用、相互依賴(lài)，從而共同維持脊柱的穩(wěn)定。而其中脊柱肌肉系作為一個(gè)主動(dòng)系統(tǒng)是尤為重要的環(huán)節(jié)。而僅憑脊柱穩(wěn)定卻沒(méi)有肌肉附著是無(wú)法承受人體重量負(fù)荷的。如果肌肉和神經(jīng)控制系統(tǒng)不能進(jìn)行充分的代償，骨骼間隙的完整性喪失將導(dǎo)致脊柱缺乏穩(wěn)定性。不穩(wěn)定可能是由于穩(wěn)定系統(tǒng)的三個(gè)組成部分其中任何一個(gè)系統(tǒng)的功能障礙。這些子系統(tǒng)在功能上是相互依賴(lài)的，因此當(dāng)其中一個(gè)子系統(tǒng)功能障礙時(shí)為保持穩(wěn)定性對(duì)其他子系統(tǒng)提出更高的穩(wěn)定要求。例如出現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)的肥大、骨贅的形成，補(bǔ)償由于肌肉系統(tǒng)力量降低導(dǎo)致的不穩(wěn)定。同理主動(dòng)系統(tǒng)核心肌功能的障礙也會(huì)因引起神經(jīng)、肌肉的綜合功能障礙,迫使脊柱本身給予反常代償，這被認(rèn)為是影響穩(wěn)定的首要原因。而核心肌群功能的過(guò)分亢進(jìn)，如椎旁肌肉止痛性收縮和增強(qiáng)的肌肉張力，也可導(dǎo)致脊柱系統(tǒng)的不穩(wěn)定[9]。1992年P(guān)anjabi結(jié)合脊柱生物力學(xué)證明了脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷位移曲線具有高度非線性，在脊柱中立位置周?chē)l(fā)生的運(yùn)動(dòng)彈性較大，在脊柱運(yùn)動(dòng)的末端的運(yùn)動(dòng)受到的被動(dòng)阻力增加。因此，提出了“中性區(qū)”的概念，認(rèn)為脊柱的整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍(Range of motion,ROM)可分為中性區(qū)和彈性區(qū)兩部分。中性區(qū)就是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的起始部分，是針對(duì)最小內(nèi)阻產(chǎn)生的脊柱運(yùn)動(dòng)。彈性區(qū)是ROM接近運(yùn)動(dòng)結(jié)束的部分，這部分運(yùn)動(dòng)是針對(duì)大量的內(nèi)阻產(chǎn)生的。中性區(qū)位于脊柱高度柔韌的區(qū)域，而彈性區(qū)的運(yùn)動(dòng)則會(huì)增加對(duì)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)阻。因此，相對(duì)于ROM而言，中性區(qū)的增加引起來(lái)脊柱穩(wěn)定性的丟失。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為核心肌群分為深層肌群和表淺肌群兩類(lèi)[10]，深層肌群包括腰方肌、多裂肌、腰大肌直接附著于腰椎，起著穩(wěn)定腰椎的作用。另有研究[11]表明腹橫肌是另一種核心肌肉，并不直接附著在腰椎上，其通過(guò)增加腹內(nèi)壓來(lái)提供穩(wěn)定性的機(jī)制。核心肌群力量不足，也會(huì)導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性的降低[8]。

2 FLI診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，且無(wú)特異性，但也有學(xué)者將其作為篩選FLI患者的依據(jù)，主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛,難以與其他原因引起的腰痛相鑒別。其疼痛特點(diǎn)為動(dòng)力性痛,通常表現(xiàn)為雙側(cè)急性發(fā)作的劇烈疼痛，制動(dòng)后可緩解或消失，但易復(fù)發(fā)，在腰椎屈伸時(shí)可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象。Bendnar[12]提出診斷脊柱不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)是在手術(shù)或外固定過(guò)程中對(duì)椎骨剛度進(jìn)行測(cè)量，這顯然不適用于不需要手術(shù)的患者。且診斷依賴(lài)于影像學(xué)確認(rèn)，患者會(huì)處于輻射之下，并且需考慮患者的經(jīng)濟(jì)因素，故需要有效的無(wú)創(chuàng)性檢查。體格檢查有助于確定及鑒別診斷FLI，并有助于提高對(duì)這種疾病的病因和治療的認(rèn)識(shí)。Cook等[13]對(duì)骨科認(rèn)證的美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)的物理治療師進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，以確定是否存在關(guān)于確定腰椎臨床不穩(wěn)定的特定檢查標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)。受訪者一致認(rèn)為[1]引起腰椎不穩(wěn)的因素主要有以下三個(gè)方面：肌肉功能障礙、運(yùn)動(dòng)控制異常和力量損失。一些特殊的體格檢查能夠幫助探索功能性腰椎不穩(wěn)新的診斷方法。

2.2 體格檢查

2.2.1 異常運(yùn)動(dòng)模式(AMP)[14]：Pairs[15]從物理治療師的角度對(duì)腰椎不穩(wěn)定性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，提出了腰椎不穩(wěn)定和過(guò)度活動(dòng)之間的區(qū)別，將過(guò)度活動(dòng)描述為定量測(cè)量，將不穩(wěn)定描述為定性測(cè)量。因此，不穩(wěn)定性和過(guò)度活動(dòng)之間的明顯差異是存在所謂的“異常運(yùn)動(dòng)”。①屈曲疼痛?。哼\(yùn)動(dòng)中的某一特定點(diǎn)(或通過(guò)某一特定范圍)時(shí)感覺(jué)到的疼痛；②返回疼痛?。喊Y狀只發(fā)生在從屈曲到直立的過(guò)程中；③高爾基征(“大腿攀爬”)：患者從前屈返回到直立位置時(shí)用手扶住大腿借力回到直立姿勢(shì)[16]；④不穩(wěn)定性捕獲：偏離主要運(yùn)動(dòng)平面的矢狀位(例如，軀干屈曲時(shí)側(cè)向彎曲或旋轉(zhuǎn))；⑤骨盆反向前傾：在屈曲返回直立過(guò)程中，先彎曲膝蓋和將骨盆前移，然后才能回到直立位。以上只要出現(xiàn)一項(xiàng)測(cè)試既能認(rèn)定APM為陽(yáng)性。AMP是由于在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中腰椎穩(wěn)定性的丟失，結(jié)構(gòu)完整性改變，腰椎剛度降低和神經(jīng)肌肉控制減少所引起。Hicks等[17]招募了具有LBP且無(wú)下肢癥狀的受試者測(cè)試AMP的可靠性。認(rèn)為APM僅有中等可靠性(k=0.6)同時(shí)認(rèn)為該五項(xiàng)測(cè)試應(yīng)為一項(xiàng)評(píng)估軀干運(yùn)動(dòng)完整性的綜合測(cè)試。隨后，Kasai等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)AMP的五項(xiàng)測(cè)試靈敏度低26%，特異性好86%。認(rèn)為AMP不適用于診斷腰椎不穩(wěn)定。

2.2.2 俯臥不穩(wěn)測(cè)試(PIT)：PIT是在患者俯臥，軀干支撐在檢查臺(tái)上，雙下肢置于地面上進(jìn)行的。在患者處于此位置的情況下，醫(yī)生對(duì)腰椎的每個(gè)水平進(jìn)行椎間運(yùn)動(dòng)測(cè)試。記錄任何引起疼痛的刺激[17]。然后，患者將雙腿抬起至地板上，并重復(fù)進(jìn)行椎間運(yùn)動(dòng)測(cè)試。如果在靜止位置有疼痛但在第二個(gè)位置減輕了疼痛，則測(cè)試為陽(yáng)性。椎間運(yùn)動(dòng)可以用來(lái)刺激處于靜息狀態(tài)和活動(dòng)收縮期間的肌肉。該動(dòng)作增加大于靜息狀態(tài)脊柱剛度，但患者在抬腿支撐時(shí)腹橫肌牽引力能夠平衡增加的脊柱剛度[1]。Hicks等[17]通過(guò)對(duì)63例受試者的研究認(rèn)為俯臥不穩(wěn)定性測(cè)試有較高的可靠性(k=0.78)。

2.2.3 被動(dòng)腰椎牽拉試驗(yàn)(PLE)：患者處于俯臥位，然后將雙下肢同時(shí)抬高到離床約30 cm的高度，同時(shí)保持膝蓋伸展并輕輕拉動(dòng)腿部。PLE測(cè)試期間當(dāng)兩條小腿抬高時(shí)，患者抱怨腰部強(qiáng)烈疼痛，包括“腰痛”、“腰部非常沉重的感覺(jué)”、以及腰部區(qū)域被判斷為陽(yáng)性。當(dāng)將小腿恢復(fù)到初始位置時(shí)，這種疼痛可消失。Kasai等[18]認(rèn)為進(jìn)行PLE試驗(yàn)時(shí)，腰椎處于過(guò)伸狀態(tài)，導(dǎo)致前縱韌帶或椎間盤(pán)纖維環(huán)張緊，關(guān)節(jié)囊松弛，周?chē)母惺芷鲝?qiáng)烈反應(yīng)并引起腰痛。腰椎過(guò)度伸展引起疼痛，因此PLE測(cè)試用于評(píng)估簡(jiǎn)單腰椎伸展時(shí)疼痛臨床癥狀的再現(xiàn)。同行對(duì)PLE的敏感性和特異性分別進(jìn)行研究，PLE試驗(yàn)的敏感性和特異性分別為84.2%和90.4%。PLE測(cè)試的陽(yáng)性似然比為8.84。故認(rèn)為PLE試驗(yàn)是一種檢查患者腰椎不穩(wěn)的有效方法。但PLE測(cè)試陽(yáng)性機(jī)制尚不清楚，仍然需要進(jìn)一步的研究。Ferrari等[14]對(duì)比了PLE、異常運(yùn)動(dòng)模式及直腿抬高試驗(yàn),認(rèn)為PLE在評(píng)估腰椎不穩(wěn)方面具有較高的可靠性。通過(guò)對(duì)腰椎不穩(wěn)的臨床測(cè)試可靠性的研究得出PLE測(cè)試具有出色的診斷準(zhǔn)確性和良好的可靠性，因此它是比較適合檢測(cè)腰椎不穩(wěn)的測(cè)試。Esmailiejah等[19]也通過(guò)將術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行PLE與脊柱外科醫(yī)生在脊柱不穩(wěn)手術(shù)中的記錄進(jìn)行了比較，PLE的診斷效率高于其他研究,其敏感性78.8%，特異性94.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.3%，陰性預(yù)測(cè)值72%，準(zhǔn)確率84.6%。PLE對(duì)于評(píng)估腰椎的不穩(wěn)定性具有較高的診斷價(jià)值。通過(guò)多數(shù)研究者的臨床研究，均證明PLE試驗(yàn)是一個(gè)操作簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)有效的檢查腰椎穩(wěn)定性的方法，可以用于腰椎不穩(wěn)的診斷。

2.2.4 腰椎搖擺試驗(yàn)：患者取仰臥位，然后屈髖屈膝，將臀部和骨盆固定在屈曲位置后，引發(fā)腰部肌肉輕微的痙攣。如果患者在屈髖屈膝的同時(shí)訴腰部劇烈疼痛，即為陽(yáng)性。Rathod等[20]招募了50例在中立位、過(guò)伸過(guò)屈位X線上L5-S1節(jié)段有最大角旋轉(zhuǎn)和矢狀平移的患者進(jìn)行PLE和腰椎搖擺試驗(yàn)，結(jié)果表明腰椎擺試驗(yàn)與腰椎不穩(wěn)定顯著相關(guān)，敏感性(95.56%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.47%)。腰部屈曲包括腰椎向前平移和旋轉(zhuǎn)，腰部伸展包括向后平移以及矢狀面水平上每個(gè)腰部運(yùn)動(dòng)段的旋轉(zhuǎn)。因此保持了運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的腰椎穩(wěn)定性，需要各個(gè)運(yùn)動(dòng)段的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)以及在平移運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中都沒(méi)有不穩(wěn)定性。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)腰椎搖擺試驗(yàn)與PLE相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①被動(dòng)搖擺試驗(yàn)采取仰臥位姿勢(shì)，與PLE試驗(yàn)相比該體位更為舒適；②在搖擺測(cè)試中，可以固定髖部和骨盆并嘗試確定腰骶交界處的壓痛位置，而在PLE測(cè)試中無(wú)法定位疼痛腰骶關(guān)節(jié)還是骶髂關(guān)節(jié)；③在PLE測(cè)試中，患者下肢抬高離床面30 cm，是可變的而不是標(biāo)準(zhǔn)的。該研究還存在一定局限性，在檢查過(guò)程中患者可能因?yàn)樘弁床荒艹浞诌\(yùn)動(dòng)掩蓋不穩(wěn)的癥狀[21]，且樣本量較小，需要更進(jìn)一步的研究，如有條件可結(jié)合動(dòng)態(tài)MRI中的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比較。

2.2.5 腰椎屈伸試驗(yàn)：Ahn等[22]提出了新的方法：測(cè)量腰椎屈伸運(yùn)動(dòng)中棘突間隙變化?；颊唠p腳與肩同寬彎曲背部，把雙手放在檢查床上。醫(yī)生檢查患者的背部，重點(diǎn)檢查棘突間的間隙。觸診患者背部的單個(gè)棘突間隙，并評(píng)估單個(gè)棘突間隙的寬度和上棘突相對(duì)于下棘突的位置。如果棘突的上下或前后間隙較相鄰棘突增寬，則可能存在不穩(wěn)定。選擇疑似不穩(wěn)的階段，要求患者向前伸展上半身，當(dāng)兩只手都觸及檢查床的另一端，這就從屈曲狀態(tài)恢復(fù)到腰椎伸展?fàn)顟B(tài)。在這個(gè)動(dòng)作中，醫(yī)生評(píng)估棘突間隙的變化。如果檢查者確定棘突過(guò)程間隙的寬度與其他棘突過(guò)程間隙的寬度相比突然變窄，或上棘突相對(duì)于下棘突的位置比原來(lái)的位置向前或向后變化時(shí)即為存在不穩(wěn)。棘間隙改變的敏感性和特異性分別為82.2%和60.7%?？烧J(rèn)為該檢測(cè)方法有效，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)大小及患者體型可能會(huì)給該檢查帶來(lái)困難，還需要檢查人員通過(guò)將體檢結(jié)果與X線片進(jìn)行比較，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。盡管有上述臨床試驗(yàn)來(lái)幫助診斷腰椎不穩(wěn)，目前對(duì)于診斷不穩(wěn)定性的最佳方法還缺乏共識(shí)，對(duì)于臨床試驗(yàn)的敏感性和特異性還需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 X線檢查：有學(xué)者建議[23]使用腰椎過(guò)伸過(guò)屈位的動(dòng)力位 X 線片來(lái)識(shí)別和量化在椎弓屈伸末端范圍內(nèi)節(jié)段的前后異常平移。這種成像方式已成為機(jī)械性腰椎節(jié)段不穩(wěn)定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17,24-26]。但是，目前尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)量化中性位置周?chē)墓δ懿环€(wěn)定[16-17,24]。有學(xué)者提出[27]腰椎動(dòng)力位片是雖然是診斷不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。由于疼痛或肌肉保護(hù)，患者可能不愿意或不能移動(dòng)到終點(diǎn)[28]。Demoulin等[16]認(rèn)為機(jī)械性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎不適合檢測(cè)功能性腰椎不穩(wěn)，認(rèn)為腰椎動(dòng)力位片不能提供關(guān)于脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的活動(dòng)和神經(jīng)肌肉的有效信息，所提供的僅僅是在屈伸活動(dòng)結(jié)束時(shí)的信息，無(wú)法顯示在屈伸活動(dòng)內(nèi)所發(fā)生的情況。Dombrowski等[28]采用雙平面X線成像與傳統(tǒng)的靜態(tài)X線成像，數(shù)據(jù)代表了一個(gè)異常運(yùn)動(dòng)的光譜，顯示有些病人表現(xiàn)所謂的隱匿性動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定，即用傳統(tǒng)的靜態(tài)X線成像顯示不明顯的椎體前后運(yùn)動(dòng)，這可能對(duì)治療有重要的臨床意義。在患者處于仰臥位可以減少椎旁肌肉的活動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)X線中未發(fā)現(xiàn)的過(guò)度運(yùn)動(dòng)。Hey等[29]認(rèn)為傳統(tǒng)腰椎動(dòng)力位片尚未標(biāo)準(zhǔn)化，特異性及敏感性還存在爭(zhēng)議，并且他們提出新方法：腰椎平臥位X線片在評(píng)價(jià)腰椎不穩(wěn)定性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的屈膝位?；颊呦妊雠P位拍攝屈膝X線片，然后采用常規(guī)站立、前彎姿勢(shì)拍攝X線片。與傳統(tǒng)方法相比，采用新的法測(cè)量腰椎活動(dòng)角度平均大17.3(P<0.0001)。在L3-4、L4-5和L5-S1上最為顯著(分別P<0.0001、P<0.0001、P=0.001)。目前對(duì)腰椎動(dòng)力位片診斷腰椎不穩(wěn)還存在爭(zhēng)議，但不可否認(rèn)X線能夠給臨床醫(yī)生提供很多影像學(xué)信息，相比CT、MRI來(lái)說(shuō)X線具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)、檢查時(shí)間短且患者接受度高。目前X線還是首選的影像學(xué)檢查，但還需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)探索并改進(jìn)傳統(tǒng)的動(dòng)力位X線檢查方法提高其特異性、敏感性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

2.3.2 CT檢查：X線只能反應(yīng)二維結(jié)構(gòu)，CT除了能夠更詳細(xì)的顯示平片所見(jiàn)，還可以清楚顯示一些與神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)的改變。在傳統(tǒng)腰椎不穩(wěn)的診斷中，CT往往提示腰椎退變、椎間小關(guān)節(jié)方向改變和間隙變小、黃韌帶變化，但對(duì)腰椎不穩(wěn)的診斷缺少可靠依據(jù)。另外CT圖像經(jīng)三維重建技術(shù)處理后更加清晰，測(cè)量誤差小，優(yōu)于傳統(tǒng)X線動(dòng)力位片[30]。劉旭等[31]認(rèn)為動(dòng)力位片需要患者做過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)作，會(huì)給患者增加不便，其從靜態(tài)腰椎 CT 平片入手，選取東北地區(qū)健康人群120例和腰椎不穩(wěn)患者80例分別測(cè)量的腰椎前凸指數(shù)α，L4-5相對(duì)骶骨的距離d1和d2，側(cè)凸指數(shù)θ等4個(gè)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)患者腰椎前凸指數(shù)比健康人更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理制定α以及d1/d2的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，腰椎不穩(wěn)時(shí)：α 增大、d1/d2變小。研究表明α、d1/d2對(duì)診斷腰椎不穩(wěn)具有重要臨床參考價(jià)值。

2.3.3 MRI檢查：MRI在判斷腰椎穩(wěn)定性方面兼具X線與CT的優(yōu)越性，不但能顯示骨性結(jié)構(gòu)、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)及腰椎退變程度，而且能清楚顯示脊髓、圓錐、馬尾和神經(jīng)根的改變以及神經(jīng)組織與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于明確腰椎節(jié)段性不穩(wěn)有十分重要的診斷價(jià)值。MRI上可以發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)退變，椎間盤(pán)非對(duì)稱(chēng)性塌陷及椎間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退變，另外矢狀位T2加權(quán)像上出現(xiàn)的小關(guān)節(jié)積液信號(hào)是表示腰椎不穩(wěn)定的一個(gè)因素，具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[32]。Cho等[33]對(duì)94例接受了減壓手術(shù)的退行性腰椎滑脫的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，T2加權(quán)像關(guān)節(jié)面出現(xiàn)小關(guān)節(jié)積液信號(hào)提示腰椎不穩(wěn)定，但對(duì)于無(wú)癥狀者，后纖維環(huán)在矢狀位T2加權(quán)像上所呈現(xiàn)的高信號(hào)不能作為獨(dú)立的診斷標(biāo)。Patriarca等[34]評(píng)估腰椎動(dòng)態(tài)MRI對(duì)腰椎穩(wěn)定性診斷的有效性，通過(guò)對(duì)103例腰椎不穩(wěn)患者309個(gè)節(jié)段進(jìn)行仰臥至直立的平移運(yùn)動(dòng)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)MRI研究，同時(shí)評(píng)估椎間盤(pán)退變、小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、黃韌帶肥大三個(gè)X線片上可觀察到的參數(shù)，確定了對(duì)應(yīng)的不穩(wěn)定節(jié)段。結(jié)果表明動(dòng)態(tài)MRI對(duì)于定位不穩(wěn)定節(jié)段有很大幫助。但該研究只記錄了需要手術(shù)的腰椎不穩(wěn)病人并未擴(kuò)展到所有腰痛病人，研究的有效性還需進(jìn)一步證實(shí)。Chan等[35]研究了56例連續(xù)腰椎滑脫患者的仰臥MRI和屈伸、伸展和中立站立X線片，證明使用中立位片和仰臥位MRI可更多的發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定。

2.4 其他方法 Yun等[36]選取35例腰椎退行性變(DLD)患者為DLD組及35例無(wú)癥狀患者為對(duì)照組，所有參與者站在一個(gè)測(cè)力板上，進(jìn)行靜站(QS)和原地舉重(WL)任務(wù)，測(cè)試參與者在睜眼、閉眼、寬底和窄底條件下的QS時(shí)的中心壓力及脊柱豎直肌肌電圖，在眼閉和窄底條件下，DLD組表現(xiàn)出更高的肌肉活動(dòng)和中心壓力運(yùn)動(dòng)，可作為觀察腰椎穩(wěn)定性的參考。但該方法尚未廣泛運(yùn)用于臨床，且樣本量較小，還需進(jìn)一步研究。

3 結(jié) 語(yǔ)

雖然目前對(duì)功能性腰椎不穩(wěn)的診斷尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但隨著近年來(lái)對(duì)FLI的研究越來(lái)越多，F(xiàn)LI的診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸明確。采用特異的體格檢查有助于診斷FLI，根據(jù)研究異常運(yùn)動(dòng)模式、腰椎牽拉試驗(yàn)、腰椎搖擺試驗(yàn)都具有很好的輔助診斷作用，為增加其篩查價(jià)值臨床醫(yī)師在操作過(guò)程中需要嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟。動(dòng)力位X線片也是協(xié)助診斷的重要手段，X線片比起CT、MRI有十分大的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，且檢查時(shí)間短，但由于FLI診斷缺乏臨床客觀指標(biāo)的支持，在臨床上需要與MLI及其他可能引起腰部疼痛的疾病鑒別。根據(jù)Kirkaldy-Willis[37]對(duì)脊柱不穩(wěn)的表述，F(xiàn)LI的臨床標(biāo)準(zhǔn)如下：①局限性腰痛和(或)伴有下肢牽涉痛；②腰部嚴(yán)重酸痛或無(wú)力感，久坐或久站癥狀加重和(或)腰部有“錯(cuò)位感”;③CT、MRI或造影檢查，可發(fā)現(xiàn)有明顯的腰椎間盤(pán)退變、椎間盤(pán)非對(duì)稱(chēng)性塌陷及椎間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的退變，并能夠排除其他疾病;④X線射片：正位片顯示棘突序列明顯異常;側(cè)位片椎體前緣牽張性骨刺，椎間隙明顯狹窄;動(dòng)力位片腰椎屈曲;過(guò)伸側(cè)位X線片顯示椎體移動(dòng)大于3 mm，角位移大于11°。綜上所述，F(xiàn)LI由于缺乏統(tǒng)臨床客觀標(biāo)準(zhǔn)的支持，仍是一個(gè)排他性診斷，需要綜合患者的臨床癥狀、臨床檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，在排除由于明顯的腰椎疾病、炎癥、風(fēng)濕免疫疾病、腫瘤、懷孕等可能引起腰椎不穩(wěn)的疾病[38]后才可診斷為FLI。