Stanford B型主動(dòng)脈夾層保留主動(dòng)脈弓上分支血管技術(shù)應(yīng)用

尹文俊，周建華，李勇，張世超

(云南省大理州人民醫(yī)院 血管外科，云南 大理 671000)

0 引言

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層來(lái)講。在1999年就提出了相關(guān)的治療方式，當(dāng)時(shí)主要采用的是腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療，這個(gè)極大的降低了治療的風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥的出現(xiàn)[1,2]。目前的治療方法主要是采用TEVAR進(jìn)行治療。同時(shí)這也在近幾年來(lái)成為了主流的治療方式[3]。該病的治療首要主重的就是對(duì)于第一破口進(jìn)行有效的封堵，這就要求在手術(shù)過(guò)程中要極其重視近端錨定區(qū)的范圍。而就該病來(lái)說(shuō)，想要實(shí)現(xiàn)完全的封堵，就必須對(duì)左側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈以及頸總動(dòng)脈進(jìn)行封閉。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，由于近端破口和動(dòng)脈LSA之間的開(kāi)口一般都會(huì)在十五毫米以下，這就導(dǎo)致在治療過(guò)程中近端錨定區(qū)的距離有所現(xiàn)在，不能夠滿足治療的要求。一旦在這種情況下實(shí)施手術(shù)極其容易出現(xiàn)逆撕，嚴(yán)重的更是會(huì)出現(xiàn)夾層破裂的情況，危機(jī)患者的生命。2008年Ohrlande等[4]就相應(yīng)的治療方式開(kāi)發(fā)了一種覆膜或裸的分支架植入的治療方法，同時(shí)我們也將這一技術(shù)稱(chēng)之為煙囪技術(shù)，在臨床的使用上也有著極為良好的效果。2004年，McWilliam等[5]經(jīng)過(guò)相關(guān)的研究，其在報(bào)告中提出了原位開(kāi)窗技術(shù)。ISF技術(shù)時(shí)無(wú)論之治療的效果還是安全性上都有著明顯的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)下，相關(guān)的主要開(kāi)窗方式主要是通過(guò)射頻探針等來(lái)達(dá)到開(kāi)窗治療的效果。近幾年來(lái)，由于體外開(kāi)窗技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于不同情況的患者來(lái)說(shuō)，我們可以進(jìn)行相應(yīng)的支架定制，以此來(lái)保證手術(shù)過(guò)程中的安全和有效性。雜交手術(shù)簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)就是開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的結(jié)合，其本身就在一定程度上將手術(shù)過(guò)程進(jìn)行了簡(jiǎn)化，并且在對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療過(guò)程中，能夠有效的對(duì)近端錨定區(qū)進(jìn)行擴(kuò)展。這在一定程度上有效的豐富了TEVAR的適用范圍[6]。本院在對(duì)相關(guān)疾病的治療上，由于采用了三種技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，針對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療得到了良好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選用26名符合相關(guān)診斷的患者，其中有著男性患者27名，女性患者9名，患者年齡在42-64歲之間，平均年齡約為51歲。對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者中處于急性期的有23名，而慢性期的患者僅為3名?；颊呷慷蓟加懈哐獕?，同時(shí)在進(jìn)行手術(shù)之前都進(jìn)行了相應(yīng)的CTA檢查，同時(shí)在得到結(jié)果后通過(guò)3D打印技術(shù)來(lái)對(duì)患者的病情進(jìn)行具體內(nèi)的分析。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，其中原破口在左側(cè)頸總動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口之間的有著3名，而在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的有23名。而就患者的具體情況進(jìn)行分析，其中原破口在左側(cè)頸總動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口的三名患者選擇了右向左頸頸轉(zhuǎn)流，手術(shù)中支架覆蓋左頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。而其中6名患者在進(jìn)行體外開(kāi)窗的手術(shù)方式保留左鎖骨下動(dòng)脈，10名進(jìn)行原位開(kāi)窗保留左鎖骨下動(dòng)脈，以及7名采用煙囪的技術(shù)進(jìn)行手術(shù)保留左鎖骨下動(dòng)脈。對(duì)于手術(shù)患者均囑咐其在術(shù)后的第1、第2、第3以及第12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，主要確認(rèn)是否出現(xiàn)支架內(nèi)漏以及支架的暢通性和并發(fā)癥的出現(xiàn)等等。

1.2 方法

1.2.1 單煙囪保留左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈

通過(guò)術(shù)前的相關(guān)檢查來(lái)對(duì)患者的病情進(jìn)行細(xì)致的分析，以此來(lái)判斷哪個(gè)血管需要進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)夾層累及下段血管情況，取左/右側(cè)股動(dòng)脈切口，同時(shí)行左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺或切開(kāi)游離左側(cè)肱動(dòng)脈。在手術(shù)過(guò)程中要通過(guò)DSA造影對(duì)腎動(dòng)脈等動(dòng)脈進(jìn)行檢查，以此來(lái)確定導(dǎo)管的位置和周?chē)那闆r等等，并且根據(jù)情況來(lái)選取近端或遠(yuǎn)端的錨定區(qū)。其中就近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的主動(dòng)脈直徑來(lái)說(shuō)，我們要根據(jù)其情況來(lái)選取相應(yīng)的大動(dòng)脈支架。在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈主要采用的覆膜Viabhn的煙囪支架，同時(shí)通過(guò)常規(guī)的TEVAR手術(shù)方法來(lái)完成。具體的操作就是通過(guò)置換兩米六的長(zhǎng)硬導(dǎo)絲，以此來(lái)導(dǎo)入相應(yīng)的主動(dòng)脈大支架，然后再通過(guò)左肱動(dòng)脈將煙囪分支架導(dǎo)入其中，釋放支架的方式是先釋放主動(dòng)脈支架，再釋放分支支架，并且要求分支支架要超出主動(dòng)脈支架的覆膜。完成相關(guān)的操作后要再進(jìn)行造影以此來(lái)確定分支支架的位置和相應(yīng)的通暢情況。完成手術(shù)之后，給予患者阿司匹林100mg，口服，每日一次。記錄術(shù)中、術(shù)后根據(jù)DSA造影結(jié)果測(cè)量支架近端主動(dòng)脈直徑、支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑、覆膜支架長(zhǎng)度，以備術(shù)后復(fù)查比較。

1.2.2 原位開(kāi)窗技術(shù)

這一技術(shù)主要是近幾年興起的，其本身有著較高的成功率，并且出現(xiàn)內(nèi)漏情況也相對(duì)較少。這些都是較為良好的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。該方式主要是通過(guò)穿刺和激光的方式類(lèi)似達(dá)到開(kāi)窗效果。而原位開(kāi)窗方式能夠有效的避免因?yàn)榉忾]LSA而導(dǎo)致出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這是一種較為安全的手術(shù)方式[9]。而這種方式在一定程度上也存在著風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)其可能在開(kāi)窗后由于碎屑或者是氣體的脫落而出現(xiàn)腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。這其中最為重要的就是主動(dòng)脈弓的形態(tài)等因素的影響。在具體的手術(shù)過(guò)程中。放大影像調(diào)整保持鞘管與導(dǎo)管角度，穿刺針盡量與覆膜支架垂直，可避免導(dǎo)管沿覆膜支架與主動(dòng)脈間隙滑脫而誤損傷主動(dòng)脈。

1.2.3 術(shù)中體外預(yù)開(kāi)窗技術(shù)

這種開(kāi)窗方式在一定程度上是通過(guò)移植物體外預(yù)來(lái)達(dá)到的。通過(guò)該技術(shù)我們可以有效的避免夾層裂開(kāi)的出現(xiàn)。還有就是在一定程度上可以保證LSA等方式在手術(shù)過(guò)程中的通暢性[10]。這種手術(shù)方式對(duì)于近端錨定區(qū)不足的患者也可以說(shuō)是一個(gè)較為良好的選擇。術(shù)前根據(jù)CT影像及3D打印技術(shù)，詳細(xì)評(píng)估分支血管直徑，角度，將支架在體外釋放三節(jié)，用手術(shù)尖刀開(kāi)窗，并在開(kāi)窗近端縫一金屬M(fèi)ark作標(biāo)記，將支架回收入鞘，按TEVAR手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，精確釋放主動(dòng)脈支架。

1.2.4 頸頸轉(zhuǎn)流技術(shù)

對(duì)于夾層逆撕或原發(fā)破口位于臨近左頸總動(dòng)脈的，開(kāi)放手術(shù)行左頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或搭橋，重建左側(cè)頸總動(dòng)脈后，常規(guī)行TEVAR術(shù)，將大支架近端釋放至左頸總動(dòng)脈，覆蓋左頸總動(dòng)脈。

2 結(jié)果

本研究所選取的病例，患者在手術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥狀，也未出現(xiàn)死亡，成功率高的100%。手術(shù)后三個(gè)月和六個(gè)月的復(fù)查之中，患者的夾層都有著較為良好的隔絕效果，也并沒(méi)有出現(xiàn)支架移位、腦梗塞等并發(fā)癥。并且當(dāng)下還有一部分患者處于隨訪中，所有患者每一年都進(jìn)行相應(yīng)的CTA復(fù)查，主要確認(rèn)是否出現(xiàn)支架內(nèi)漏以及支架的暢通性和并發(fā)癥的出現(xiàn)等等。

3 討論

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層來(lái)說(shuō)，盡管目前的腔內(nèi)技術(shù)已經(jīng)成為較為主流的治療方式。但是由于該病情的復(fù)雜性，在進(jìn)行具體的臨床治療的時(shí)候還沒(méi)有形成一個(gè)較為統(tǒng)一的共識(shí)。目前的處理方式多種多樣，并且都有著良好的治療效果。但是不論是哪種技術(shù)，最為重要的還是近端錨定區(qū)的選擇。右椎優(yōu)勢(shì)的患者視情況可直接封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，本組中3例夾層累及至左頸總動(dòng)脈的患者行頸頸轉(zhuǎn)流后將主動(dòng)脈支架放置于左頸總動(dòng)脈近端，封閉左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈，術(shù)后未發(fā)生腦梗及左上肢缺血癥狀。煙囪技術(shù)的關(guān)鍵就在于內(nèi)漏和閉塞的處理。為了更好的防止這兩個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)，首先我們要進(jìn)行的就是較為嚴(yán)格的術(shù)前CTA評(píng)估，這一評(píng)估內(nèi)容主要包含了近遠(yuǎn)端錨定區(qū)的情況，分支血管的具體情況等等。而最為適合采用此項(xiàng)技術(shù)的情況包括以下幾點(diǎn)。第一就是目標(biāo)分支血管和主動(dòng)脈弓之間的角度在30°之下；還有就是主動(dòng)脈支架的選擇應(yīng)包括近端錨定區(qū)范圍，并且要大10-15%左右，否則就會(huì)容易出現(xiàn)內(nèi)漏。采用煙囪技術(shù)保護(hù)分支血管，煙囪的遠(yuǎn)期通暢決定著遠(yuǎn)期效果。原位開(kāi)窗技術(shù)在體內(nèi)完成穿透主體覆膜支架是原位開(kāi)窗技術(shù)的關(guān)鍵步驟，因完全腔內(nèi)實(shí)施，理論上更具優(yōu)勢(shì)。然而這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于該病的治療有著一定的局限性，主要原因就是該技術(shù)不能用于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓扭曲等情況的患者。此外，這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于施術(shù)者的要求也十分嚴(yán)格，如果操作失誤就極其容易造成開(kāi)窗失敗，或者會(huì)因?yàn)樗樾嫉拿撀涠l(fā)腦梗塞的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)開(kāi)窗失敗，為了進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)救就必須采用煙囪技術(shù)。另外我中心充分利用現(xiàn)有支架及技術(shù)，于術(shù)中根據(jù)每個(gè)患者不同情況進(jìn)行個(gè)體化預(yù)開(kāi)窗，近中期隨訪結(jié)果顯示效果良好。

總的來(lái)說(shuō)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)血管腔內(nèi)的治療技術(shù)也得到了飛速的進(jìn)步，而由于TEVAR技術(shù)是一個(gè)主流的治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層疾病的方式。其本身有著較強(qiáng)的安全性和實(shí)用性。與傳統(tǒng)的技術(shù)相比有著較低的手術(shù)難度，并且在并發(fā)癥以及安全性上都有著明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)有效的保障。而一旦患者的病情要求我們要對(duì)錨定區(qū)進(jìn)行擴(kuò)展，我們就可以采用頸頸轉(zhuǎn)流來(lái)實(shí)現(xiàn)。這就在一定程度上能夠使得患者的LSA符合相應(yīng)的施術(shù)要求。而采用TEVAR治療時(shí)，本人認(rèn)為煙囪、開(kāi)窗等技術(shù)的聯(lián)合使用，能夠有效的對(duì)近端錨定區(qū)進(jìn)行擴(kuò)展。這在一定程度上有效的豐富了TEVAR的適用范圍。同時(shí)還要重視的就是技術(shù)的選擇要根據(jù)患者的病情以及患者本人的意愿。