關(guān)于安慰針刺在針灸臨床試驗中優(yōu)效性選擇的思考

陳瑞敏，黎波，李琛，金詩琪

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000)

0 引言

隨著“國際針灸”的出現(xiàn)，國內(nèi)外越來越多的臨床試驗對針灸有效性及安全性進行研究，針灸隨機對照試驗存在著很多問題與難點，其中針灸臨床隨機對照試驗設(shè)置的不足以及不符合現(xiàn)代科學(xué)研究方法的標(biāo)準(zhǔn)等原因，導(dǎo)致了針灸的有效性在國際醫(yī)學(xué)界存在質(zhì)疑，甚至有學(xué)者表明針刺效應(yīng)與安慰劑效應(yīng)相同[1]。

因此以針灸自身特點為基礎(chǔ)，創(chuàng)新研究方法，探討在針灸臨床試驗中選擇優(yōu)效性的安慰針刺方法，來提高針灸臨床對照試驗的設(shè)計的客觀性。現(xiàn)通過總結(jié)近些年國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻，概括目前安慰針刺的種類和相應(yīng)問題，再綜合疾病種類、臨床實驗類型等因素，探討關(guān)于針灸臨床試驗優(yōu)效性選擇安慰針刺設(shè)計的進一步思考。

1 安慰針刺的發(fā)展

第八版全國統(tǒng)編教材《衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)》中明確了安慰對照的定義是：安慰對照主要解決新的治療方法疾病自愈和安慰劑效應(yīng)問題，排除試驗方法以外因素的干擾，它常與盲法結(jié)合使用，便于保密。隨著1995年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《針灸臨床研究指南》指出“安慰針刺”的定義：相對于其治療疾病的病情不相關(guān)的且不適宜的針灸方法[2]，并強調(diào)了安慰針刺對照設(shè)定應(yīng)該滿足的兩個前提條件是：①與真正的針刺治療無區(qū)分；②對所治療的病情無效。1997年美國國立衛(wèi)生院(NIH)在針灸聽證會上提出了以安慰針刺(placeboacupuncture)或假針刺(sham acupuncture)作為對照方法來研究針刺的療效，從此開啟了安慰針刺對照研究的里程碑。在2007年國際針灸學(xué)術(shù)專家論壇上，提出科學(xué)的安慰針刺對照原則，進一步為針灸安慰針刺的相關(guān)研究提供了方向。

2 安慰針刺對針灸臨床試驗的影響

在現(xiàn)階段針灸臨床試驗研究中，安慰針刺的設(shè)計舉足輕重，發(fā)表在高水平期刊上的國外針灸研究顯示，真針刺和安慰針刺、穴位和非穴位刺激均可產(chǎn)生相似的、沒有統(tǒng)計學(xué)差異的療效[3]；安慰對照與針刺的效果相似，這些均是未能選擇正確的安慰針刺方案。其次近年來有學(xué)者采用“數(shù)據(jù)挖掘”技術(shù)對針灸方案中選用的安慰針刺進行了分析研究[4]，但目前此類研究多是從安慰針刺單一的歸納總結(jié)，而忽略了對針灸安慰針刺實施與評價的統(tǒng)一進行規(guī)范。另外，對于針灸臨床試驗的研究應(yīng)首先建立在有可靠證據(jù)支持的確切療效的基礎(chǔ)上，就現(xiàn)階段而言，以循證醫(yī)學(xué)的評價方法是制定規(guī)范臨床試驗實施與評價方案的前提和保證?；卺樉呐R床隨機對照試驗的實施，建立符合“針灸自身特點”的針灸安慰對照，它的制定和選擇是首要任務(wù)，是解決針灸臨床試驗實施管理過程中的問題及難點，最具有臨床意義的問題之一。

3 安慰針刺分類

近年來，國內(nèi)外臨床試驗中制定的安慰針刺方法多種多樣，歸納總結(jié)現(xiàn)階段針灸臨床研究中安慰針刺實施的方法，根據(jù)針具、選擇位置及針刺深度的不同進行分類，來分析不同安慰針刺方法的特征及優(yōu)缺點。

3.1 按照針具分類

根據(jù)國內(nèi)外針灸臨床試驗中安慰針刺中選用的針具，大致可分為鈍頭針、普通針灸針、模擬經(jīng)皮神經(jīng)電刺激及模擬激光等非針刺式針具。國內(nèi)外文獻中臨床試驗常用的鈍頭針主要包括套疊式可滑動鈍頭針(如Park 針與Streitberger針[5-6])和由普通針灸針改造的鈍頭針[7]；普通針灸針是選用的針具與實驗組相同，在臨床中常用的普通針灸工具，通常是通過深刺淺刺等針灸參數(shù)來作為對照工具[8-10]；模擬經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或皮表電刺激，操作方式為將刺激電極片貼于穴位上，連接安慰治療儀，受試者可能感覺不到電流刺激或只有微弱的電流刺激[11]。模擬激光刺激是用假激光針灸作為對照組設(shè)計，即在穴位假以激光作治療，令病者在心理上接受有針灸治療，實際上并沒有任何實施治療手段[12]。

3.2 依據(jù)選擇部位分類

安慰針刺所選部位主要分為穴位點、非相關(guān)性的穴位點、非穴位點。穴位點是根據(jù)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)針對疾病選擇的穴位，選穴包括局部選穴、鄰近選穴、遠端選穴、辨證選穴、隨癥選穴[13]。非相關(guān)性的穴位點多選用相關(guān)性小或無的穴位點，是根據(jù)中醫(yī)針灸學(xué)基礎(chǔ)理論，選擇與疾病相關(guān)性小或無中醫(yī)理論支持的穴位。非穴位點指非經(jīng)穴、奇穴、阿是穴，多選擇在標(biāo)準(zhǔn)治療穴位的附近，并盡量避開經(jīng)絡(luò)及神經(jīng)分布區(qū)的位置。

3.3 根據(jù)針刺的深度分類

在臨床試驗研究中，根據(jù)安慰針刺的深度大致可分為皮表非穿透性針刺、淺刺、深刺直至得氣三類。皮表非穿透性針刺是在施術(shù)部位行表皮刺激，未刺入皮膚；淺刺，在大多數(shù)臨床試驗中又稱為微針刺，在施術(shù)部位進行針刺，是針尖部刺入皮膚，未到肌肉，或刺入極淺，深度一般在皮下1-5mm以內(nèi)；深刺多為在施術(shù)部位針刺，深入皮膚、肌肉，針刺深度一般在5mm以上[14]。

4 安慰針刺在針灸臨床試驗中的選擇

根據(jù)安慰劑對照試驗的機制，安慰針刺的選擇應(yīng)該遵守3個原則：①選擇的安慰針刺方法對所研究疾病產(chǎn)生的特異性治療最小或無；②安慰針刺選擇的刺激位置沒有治療作用；③受試者不能覺察到安慰針刺與治療針刺之間的差別。對于目前幾乎所有的國內(nèi)外針灸臨床試驗研究設(shè)計來說，還無一能滿足以上所有標(biāo)準(zhǔn)。針對不同研究方向的臨床試驗，安慰針刺的選擇也應(yīng)不盡相同，因此應(yīng)盡量趨于以上安慰針刺原則，減少誤差。

隨著國內(nèi)外試驗研究實施的安慰針刺方法的增多，大量醫(yī)學(xué)文獻對安慰針刺方案的優(yōu)劣進行了相關(guān)研究，有研究表明在近幾年對照試驗中安慰針刺在治療痛證類疾病中總效率差別較大，總有效率最高可達90%以上，最小為30%，變異性較大，且大量臨床研究表明多以疼痛病為主，故以疼痛類及非疼痛類疾病進行討論是解決安慰針刺在臨床試驗中的實行[15]。

4.1 疼痛類臨床試驗安慰針刺的選擇

疼痛類疾病治療有效的途徑是鎮(zhèn)痛，而鎮(zhèn)痛是通過傳入神經(jīng)發(fā)揮作用的，主要是軀體神經(jīng)，但分布在穴位周圍血管壁的交感神經(jīng)纖維也可能與針刺效應(yīng)的傳入，其中肌梭可能是其中重要的感受器，此類疾病安慰針刺的設(shè)計應(yīng)從避免該條件的發(fā)生這一方面入手[16]，在對臨床試驗中盲法最大程度實施的基礎(chǔ)上，最合理的安慰針刺的選擇應(yīng)當(dāng)在與痛源部位處于非同一神經(jīng)節(jié)段、局部解剖組織的遠端部位進行弱刺激。賴紅等在相關(guān)文獻研究中也論證了這一觀點，在同一位置不進針針刺與進皮針刺作為假針刺設(shè)計對腰痛產(chǎn)生的療效形成對比，提示進皮針刺并不完全是安慰效果，包含了一定的治療作用[17]。

因此疼痛類疾病在選擇安慰針刺時，盡量遵循在針具上選擇鈍頭針或模擬經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等非針刺作為安慰針對照，在針刺位置上選擇非相關(guān)穴位、非穴位及非特異性神經(jīng)分布區(qū)，針刺深度選擇非穿透性針刺，以減小安慰針刺對疾病的治療作用，增加安慰效應(yīng)，優(yōu)效性選擇對應(yīng)的安慰針刺方法，提高非特異性治療疾病的概率。

4.2 非疼痛類臨床試驗安慰針刺的選擇

與疼痛類疾病相比，非疼痛性疾病的安慰針刺的選擇范圍相對較大。根據(jù)隨機對照試驗(RCT)分為解釋性RCT和實用性RCT兩類，可以將針灸臨床試驗分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論驗證和驗證針灸療效兩類，對于針灸臨床試驗而言，前者的目的是以驗證針刺治療在某一方面除去安慰效應(yīng)后的特異性療效，對安慰針刺設(shè)計的要求就是最大程度的增加其安慰效果，后者的目的是為了提供更加貼近臨床實際情況的針刺的綜合性治療效果，需要與當(dāng)前的最佳常規(guī)治療相比較，便于臨床醫(yī)生在臨床運用中選擇更有效的治療方法[18]。根據(jù)針灸臨床研究目的，綜合考慮安慰針刺部位、安慰針種類及針刺深度的優(yōu)缺點，選擇合適的安慰針刺方法，最大可能的減小對照組的特異性治療作用，提高安慰針刺的優(yōu)效性[19]。

針對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論驗證型針灸臨床試驗，根據(jù)針灸方法的試驗設(shè)計與療效觀察的不同，可將其分為不同針具、不同針刺方法及不同針刺穴位的療效比較三種[20]。不同針具療效比較的臨床試驗：此類臨床試驗以研究針具的選用對臨床療效的影響，安慰針刺對照組的設(shè)立，應(yīng)在安慰針刺位置和深度相同的基礎(chǔ)上，研究者可根據(jù)實驗?zāi)康脑谝陨狭信e的針具分類中，選用安慰效應(yīng)最高，治療效應(yīng)最小的針具設(shè)計出合適的安慰針刺對照組；不同針刺方法療效比較的臨床試驗：此類臨床試驗研究針刺參數(shù)的不同對臨床療效的影響，針刺參數(shù)多是針刺深度、針刺方向及手法等，安慰針刺對照組的設(shè)立，在以安慰針刺針具和位置相同的基礎(chǔ)上，研究者可根據(jù)實驗?zāi)康脑卺槾躺疃壬线x用皮表非穿透性針刺、淺刺或深刺；不同針刺穴位療效比較的臨床試驗：此類臨床試驗較為復(fù)雜，不僅考慮針刺位置的不同，還要考慮針刺手法的不同，因此要選擇合適的安慰針刺部位，再結(jié)合研究目的中的疾病癥狀、針刺可操作性、特異性治療作用等多因素，將安慰針刺對照組選擇的非穴位點或非治療性的針刺穴位，與安慰針的種類、針刺深度的優(yōu)缺點相互對照，選擇出合適的安慰針刺方法。

針對驗證針灸療效的臨床試驗，在已知是實用性RCT的前提下，因其目的是驗證在臨床實施情況下針刺的綜合性治療效果，故可以與當(dāng)前的最佳常規(guī)治療相比較，如藥物治療或者便于臨床醫(yī)生的選擇更有效的治療方法。

5 總結(jié)

中醫(yī)針刺作為特殊的物理刺激療法，具有獨特的理論基礎(chǔ)，對生物體具有的雙向調(diào)節(jié)的作用，針刺的作用包括“一對多”“多對一”或是“多對多”產(chǎn)生的綜合效應(yīng)，而且不同的針刺手法、不同的穴位配伍都可產(chǎn)生不同的針刺效果，體現(xiàn)在多個靶點、多個系統(tǒng)、多個器官組織等各個層面，針灸治療還需要“得氣”，重視針刺感，而藥物的作用多只是“一對一”的靶點效應(yīng)，因此將安慰針刺的設(shè)計完全符合西醫(yī)參照藥物研究中安慰對照的研究思路的要求是不切實際的[22]。

就現(xiàn)階段而言，以循證醫(yī)學(xué)的評價方法是制定規(guī)范臨床試驗實施與評價方案的前提和保證。因此在隨機、雙盲、對照實施的基礎(chǔ)上，本文通過對針灸臨床試驗對照中安慰針刺的種類和選擇進行探討，結(jié)合針刺的自身特點，從實際情況出發(fā)，根據(jù)研究者研究疾病的種類和臨床試驗類型，選擇和設(shè)置科學(xué)合理的安慰針刺對照方法，為設(shè)計一個合理可行的公認(rèn)的對照方法提供思路，以增加安慰針刺對照的安慰效果，減小特異性治療作用，客觀評價針灸治療疾病的有效性，為針灸臨床實驗研究提供更多的臨床證據(jù)，推動針灸研究的深入研究，促進針灸向國際化發(fā)展。