血尿素氮對急性心肌梗死預(yù)后的預(yù)測作用

孫健康，何泉

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400010)

0 引言

急性心肌梗死患者在冠脈支架植入術(shù)后長期隨訪中，有出現(xiàn)心力衰竭、死亡等不良事件。國外大量研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者住院期間血尿素氮偏高提示預(yù)后不佳?，F(xiàn)對血尿素氮對急性心肌梗死預(yù)后的預(yù)測作用進(jìn)行綜述。

1 對急性心肌梗死的患者長期死亡率的預(yù)測作用

在預(yù)測急性心肌梗死患者的長期死亡率方面，血尿素氮比腎小球?yàn)V過率更有附加價(jià)值。研究表明，血尿素氮(BUN)可獨(dú)立預(yù)測急性心肌梗死(AMI)患者的短期和中期預(yù)后[1]。通過8.6年的隨訪來評估急性心肌梗死患者腎小球?yàn)V過率(eGFR)之外BUN的附加預(yù)測價(jià)值[2]。這項(xiàng)回顧性、觀察性單中心研究連續(xù)納入了1332名急性心肌梗死患者(中位年齡64歲，男性占58.4%)。入院時(shí)測定BUN、肌酐和eGFR值。在平均8.6年的隨訪中(四分位范圍[IQR] 4.0-11.6)，408名患者(30.6%)經(jīng)歷了研究終點(diǎn)的心血管死亡。BUN(中位數(shù)17.0 mg/dL [IQR 13.5-22.7])是單變量Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)比(HR)每1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差增加2.10，95%置信區(qū)間[CI] 1.94-2.28，P＜0.001)中心血管死亡的重要預(yù)測因子[3]。在對人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床變量和eGFR進(jìn)行多變量調(diào)整后，這種相關(guān)性仍然顯著(調(diào)整后HR 1.52 [CI 1.16-2.00，P=0.003])[4]。BUN與預(yù)后的相關(guān)性較大。入院時(shí)循環(huán)BUN是AMI患者長期心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，其預(yù)測能力超過eGFR[5]。BUN不僅能反映腎功能，還能反映AMI期間急性血流動力學(xué)和神經(jīng)體液變化，有助于識別高?；颊遊6]。

心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛，發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。尿素氮即指“血尿素氮”，血漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，它從腎小球?yàn)V過而排出體外。在腎功能不全失代償時(shí)，BUN將升高。所以臨床以將其作為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。汽車系生物學(xué)Rambam醫(yī)學(xué)中心和以色列海法拉帕波特醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，腎功能不全與急性冠脈綜合征和其他心血管疾病的死亡率增加有關(guān)。方法：估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)，入院時(shí)BUN與住院期間BUN變化之間的關(guān)系在1507例急性ST患者中評估了病程和長期死亡率高度心肌梗死(STEMI)。結(jié)果：中位隨訪27 月(范圍12到44個(gè)月)，281 患者(18.6%)死亡。在多變量中 考克斯回歸模型，入院時(shí) BUN升高(≥25 mg/dL)是獨(dú)立預(yù)測因素，調(diào)整臨床變量后的死亡率和eGFR(調(diào)整后的危險(xiǎn)比[HR] 1.7；95%置信區(qū)間 [CI] 1.2-2.3，P=0.0015)。對于升高的BUN也獲得了類似的結(jié)果。入院時(shí)肌酐比(≥25)(HR調(diào) 整 后)2.0；95%CI 1.4-2.8；Pb＜0.001)。增 加 最 高 入 場 價(jià) 值50%260名患者(17.3%)在醫(yī)院病程中發(fā)生，并與臨床調(diào)整后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)入院時(shí)的eGFR和BUN變量(HR，1.7 95%CI 1.3-2.2；Pb＜0.001)。討論：入院時(shí)BUN和BUN/肌酐比值升高在STEMI患者中是長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。BUN水平升高，住院期間預(yù)示不良結(jié)果獨(dú)立于eGFR和BUN入場。

2 血清尿素氮、肌酐和腎功能的評估:老年心血管疾病患者的死亡率

腎功能不全可預(yù)測心血管病人死亡率的增加，但量化風(fēng)險(xiǎn)的最佳腎臟評估指標(biāo)尚不確定。比較了住院時(shí)血清尿素氮(SUN)水平、肌酐水平、改變飲食對腎臟疾病(MDRD)率的影響，以及梅奧估計(jì)的腎小球?yàn)V過率(eGFR)對死亡率的預(yù)測[7]。對醫(yī)院老年患者的回顧性隊(duì)列(＞=65歲)因心肌梗塞住院(n=44437)和心臟衰竭(n=56652)，在比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，腎臟評估器與1年死亡風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大小和預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)(百分比方差解釋)的相對重要性進(jìn)行線性比較[8]。血尿素氮水平、肌酐水平和eGFR與死亡率呈線性關(guān)系[9]。這些指標(biāo)預(yù)測了心肌梗死患者的風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定增加，這些患者的血尿素氮水平大于17 mg/dL(＞6.1 mmol/L)，肌酐水平大于1.0 mg/dL (＞88.4 micromol/L)，eGFR小于100 mL/min/1.73 m2[10]；在經(jīng)歷心力衰竭的患者中，血尿素氮水平大于16 mg/dL (＞5.7 mmol/L)，肌酐水平大于1.1 mg/dL(＞97.2 micromol/L)，eGFR為90 mL/min/1.73m2或更少[11]。相比之下，MDRD未能識別風(fēng)險(xiǎn)增加50.0%的經(jīng)歷了心肌梗死患者(MDRD eGFR＞55mL/min/1.73m2)和60.0%的經(jīng)歷了心力衰竭患者(MDRD eGFR＞44mL/min/1.73m2)[12]。血清尿素氮水平和梅奧eGFR的在預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值最大[13]。在心肌梗死和心力衰竭患者中，根據(jù)包括腎臟測量在內(nèi)的模型，每增加5-U血漿尿素氮，Mayo eGFR的調(diào)整死亡率分別增加3%和7%，每減少10-UeGFR，分別增加3%和9%(P＜0.001)[13]。在所有指標(biāo)中，血尿素氮水平對預(yù)測死亡率的相對重要性最大[14]。在老年心血管患者中，以血漿尿素氮和肌酐為基礎(chǔ)的測量是出院后死亡率的強(qiáng)大預(yù)測因子。只有MDRD eGFR不足以量化輕度損傷患者的風(fēng)險(xiǎn)。新的估計(jì)，如梅奧eGFR，可能在這些患者的預(yù)后中發(fā)揮重要作用。

3 高水平的血尿素氮是急性心肌梗死患者住院死亡率的重要預(yù)測因子

高水平的血尿素氮(BUN)已被證明可以顯著預(yù)測急性失代償性心力衰竭患者的不良預(yù)后。然而，在急性心肌梗死(AMI)患者中，這一關(guān)系尚未得到充分研究。日本一項(xiàng)研究調(diào)查了高水平的BUN是否為AMI患者住院死亡率和其他臨床結(jié)果的重要預(yù)測因子。日本通用診斷急性心肌梗死登記(J-MINUET)是一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心的研究，在28個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，連續(xù)納入3283名AMI患者。排除了98名入院時(shí)未記錄BUN水平的患者和190名進(jìn)行血液透析的患者。對2995例患者進(jìn)行回顧性分析。BUN的tertile為1.5-14.4 mg/dL (tertile 1)、14.5-19.4 mg/dL (tertile 2)和19.5-240 mg/dL (tertile 3)[15]。BUN tertile的增加與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)的逐步增加相關(guān)(分別為2.5、5.1和11%；P＜0.001)[16]。在調(diào)整降低的腎小球?yàn)V過率(估計(jì)GFR＜60 mL/min/1.73 m2)或Killip分類后，也觀察到了這些關(guān)系。在多變量分析中，在調(diào)整肌酐和其他已知預(yù)測因子(BUN tertile 3對1，調(diào)整比值比[OR]：2.59，95%置信區(qū)間[95% CI]：1.57-4.25，P＜0.001)后，高水平的BUN顯著預(yù)測住院死亡率；BUN tertile 2對1，調(diào)整或：1.60，95% CI：0.94-2.73，P=0.081)[17]。高水平的BUN可能是AMI患者住院死亡率的有用預(yù)測因子。

4 血尿素氮/肌酐比值對急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者長期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

急性心肌梗死(AMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的遠(yuǎn)期預(yù)后是目前關(guān)注的焦點(diǎn)，相關(guān)研究正在積極探討與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭(AHF)患者預(yù)后不良。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，血尿素氮/肌酐比值(BUN/Cr)比單純BUN或Cr更能預(yù)測AHF患者的預(yù)后[19]，AMI患者作為AHF的常見病因之一，其遠(yuǎn)期預(yù)后與BUN/Cr的關(guān)系尚不清楚[20]。通過連續(xù)登記了389名AMI患者。根據(jù)AHF及入院時(shí)BUN/Cr中位15.32分，將患者分為4組(非AHF +低BUN/Cr、非AHF +高BUN/Cr、AHF +低BUN/Cr、AHF +高BUN/Cr)。隨訪1年，研究終點(diǎn)被定義為全因死亡率。使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析評估與1年死亡率相關(guān)的預(yù)測因子，使用Kaplan-Meier分析評估生存率。163例患者(41.9%)在住院期間發(fā)生AHF，29例患者在1年隨訪期間死亡[21]。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析證實(shí)了AHF和高BUN/Cr與死亡率之間的相關(guān)性[22]；然而，與AHF +低BUN/Cr的相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AHF聯(lián)合BUN/Cr升高與AMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，提示BNU/Cr對AMI合并AHF患者的預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值[23]。

5 普通人群和急性心力衰竭患者血尿素氮肌酐比率

在一項(xiàng)關(guān)于普通人群和急性心力衰竭患者血尿素氮肌酐比率的研究中，在沒有心血管共病的普通人群中的4484名受試者中，計(jì)算了不同年齡和性別的BUN/肌酐比值正常值，得出了一個(gè)高于或低于正常范圍的BUN/肌酐比值(超過95%的預(yù)測區(qū)間)[24]。在2033例AHF患者中測試了異常范圍與預(yù)后的關(guān)聯(lián)，包括180天內(nèi)全因死亡、60天內(nèi)死亡或心血管或腎臟再入院以及60天內(nèi)心力衰竭再入院[25]。在一組AHF患者中，482例(24.6%)和28例(1.4%)心衰患者分別被分為高于正常范圍組和低于正常范圍組。Cox回歸分析，高于正常范圍的尿素氮/肌酐比值組是全因死亡(HR：1.86，95%可信區(qū)間1.29到2.66)和死亡或心血管及腎臟病變再住院的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo) (HR：1.37，95%可信區(qū)間1.03到1.82)，但不是心衰再住院的預(yù)測指標(biāo)(HR：1.23，95%可信區(qū)間0.81到1.86)[26]。