角膜塑形鏡控制青少年近視發(fā)展的研究進(jìn)展

何子墨，崔云

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院，山西 長(zhǎng)治 046000；2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院眼科，山西 長(zhǎng)治 046000)

0 引言

近視是全球性難題，影響著全世界約30%的人口，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、智能產(chǎn)品的普及，到2050年全球約50%的人口將會(huì)受到影響[1]。目前，發(fā)病年齡小、發(fā)展速度快以及高度近視占比上升是我國(guó)青少年近視發(fā)展的總體趨勢(shì)[2]。衛(wèi)健委最新數(shù)據(jù)表明，2018年全國(guó)青少年近視患病率高達(dá)53.6%。角膜塑形鏡以其非手術(shù)、可逆性、個(gè)性化的特點(diǎn)，成為當(dāng)前控制近視發(fā)展的新方式[3]，為近視防控帶來(lái)了希望。

1 關(guān)于角膜塑形鏡

1.1 角膜塑形鏡的歷史

二十世紀(jì)五十年代首次出現(xiàn)角膜塑形方向的研究，1962年國(guó)際角膜塑形會(huì)議上正式定義角膜塑形這一概念。早期研究采用了硬性角膜接觸鏡，缺點(diǎn)包括塑形效率低、鏡片定位差、不穩(wěn)定、容易偏位、配戴者異物感強(qiáng)烈等，在引入反轉(zhuǎn)弧后形成了3弧設(shè)計(jì)，仍存在可矯正屈光度小的缺陷；之后4弧鏡片增加了一段與角膜平行的配適弧，使定位更穩(wěn)定，進(jìn)一步提升矯形作用；目前，配適弧再細(xì)分為2段不同曲率的弧段，成為5弧設(shè)計(jì)，增強(qiáng)塑形的合理性和穩(wěn)定性。

1.2 角膜塑形鏡的機(jī)制

角膜塑形鏡采用了中央弧度平坦、周邊弧度較陡的設(shè)計(jì)，與人眼角膜形態(tài)正好相反，這種逆幾何設(shè)計(jì)使角膜被壓平固定。角膜塑形鏡中央部平坦的基弧對(duì)角膜前表面產(chǎn)生機(jī)械壓力，周邊弧度較陡的反轉(zhuǎn)弧對(duì)角膜產(chǎn)生負(fù)壓吸引力，使角膜上皮重新分配，細(xì)胞間液發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致角膜發(fā)生可逆的、合理的、可控的基質(zhì)重塑[4]。近年來(lái)，對(duì)于角膜塑形鏡控制近視發(fā)展機(jī)制的研究中，已被證實(shí)的是周邊近視性離焦理論[5-7]。Kang等[8]通過(guò)測(cè)量戴鏡前后周邊屈光度，得出中心屈光度出現(xiàn)遠(yuǎn)視性漂移和周邊屈光度出現(xiàn)近視性漂移結(jié)果，因而產(chǎn)生相對(duì)周邊近視性離焦，這可能是抑制眼軸增長(zhǎng)、緩解近視進(jìn)展的機(jī)制。此外，鏡片中央?yún)^(qū)的基弧壓平角膜可使射入眼內(nèi)的光線聚焦于視網(wǎng)膜前，從而形成近視離焦，控制屈光度的增加，從而有效控制近視發(fā)展[9-10]。

2 角膜塑形鏡的療效觀察

2.1 視力及屈光度的變化

常楓等[11]對(duì)38例11-19歲的青少年近視患者分析比較戴鏡前后眼參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)裸眼視力在戴鏡1周后上升幅度最大，3月后進(jìn)入平緩期。一些學(xué)者的研究也證實(shí)了[12]角膜塑形鏡不僅可以控制屈光度增長(zhǎng)，還能降低當(dāng)前屈光度，提高裸眼視力。角膜塑形鏡和0.01%的阿托品在延緩近視發(fā)展方面有確切的療效，且療效相似[13-15]，但是，兒童長(zhǎng)期使用抗毒蕈堿藥物的效果仍有待進(jìn)一步研究[16-17]，而長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡控制近視發(fā)展的療效已被廣泛認(rèn)可。

2.2 眼軸的變化

根據(jù)解剖生理學(xué)特點(diǎn)，正常青少年隨著年齡的增長(zhǎng)，眼軸也在不斷增長(zhǎng)，但正視眼和近視眼的眼軸增長(zhǎng)速率有著明顯差別。Cho P團(tuán)隊(duì)[18]研究表明角膜塑形鏡可有效控制青少年低中度近視患者眼軸的增長(zhǎng)。Wang[19]等認(rèn)為，屈光度較大的近視患者，角膜旁周邊區(qū)域更陡峭，佩戴角膜塑形鏡后會(huì)產(chǎn)生更大的周邊離焦，因此可以更有效地減慢眼軸增長(zhǎng)。因此，角膜塑形鏡對(duì)低中高度近視患者都有減緩眼軸增長(zhǎng)的作用。另外，Walline等[20]發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡與其他眼鏡等相比，減緩眼軸增長(zhǎng)的效果更好。

2.3 角膜曲率的變化

角膜塑形鏡通過(guò)重塑角膜前表面來(lái)降低屈光度[21-22]。當(dāng)角膜中央變平，角膜K值會(huì)減小，所以K值的大小可以評(píng)估角膜塑形的效果。李健等[23]研究發(fā)現(xiàn)戴鏡第一夜裸眼視力提高，K值降低，1月后趨向穩(wěn)定，3月內(nèi)效果最佳，之后進(jìn)入穩(wěn)定期。姜珺[24]等和Liong等[25]研究都得出戴鏡1年后角膜陡峭K值及平坦K值均下降，說(shuō)明角膜塑形鏡可使中央角膜變平，降低屈光度。

2.4 對(duì)比敏感度的變化

用裸眼視力來(lái)評(píng)價(jià)視覺(jué)質(zhì)量是不全面的，視覺(jué)質(zhì)量應(yīng)包含客觀視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、對(duì)比敏感度和人的主觀感受。對(duì)比敏感度是人眼對(duì)不同對(duì)比度、不同空間頻率物體的識(shí)別能力，可以準(zhǔn)確定量的檢測(cè)視功能，因此可以更全面地評(píng)估人眼視覺(jué)質(zhì)量[26]。有研究[27]顯示，配戴角膜塑形鏡后對(duì)比敏感度未降低，視覺(jué)質(zhì)量未改變。

3 角膜塑形鏡的安全性觀察

3.1 眼壓的變化

眼壓是臨床上評(píng)估眼部健康、輔助診斷眼部疾病以及觀察預(yù)后的重要基礎(chǔ)指標(biāo)，是青光眼的診斷依據(jù)。非接觸式眼壓計(jì)因其操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)，在臨床上最常見，但準(zhǔn)確性會(huì)被角膜曲率和厚度的變化所影響。Chang等[28-29]研究表明配戴角膜塑形鏡后，用非接觸式眼壓計(jì)和Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量的眼壓均會(huì)下降，可能的原因是中央角膜厚度變薄。所以配戴角膜塑形鏡的患者眼壓測(cè)量值比真實(shí)值低，這一點(diǎn)將會(huì)對(duì)臨床工作中青光眼的早期診斷產(chǎn)生一定影響[28]。

3.2 角膜內(nèi)皮和角膜厚度的變化

角膜內(nèi)皮具有不可再生性，Cheung和Cho[30]通過(guò)對(duì)6-12歲近視兒童的角膜內(nèi)皮圖像的分析發(fā)現(xiàn)，戴鏡2年后角膜內(nèi)皮變化不明顯。郭曦、謝培英等[31]一項(xiàng)7年長(zhǎng)期隨訪觀察顯示，中低度和偏高度近視患者長(zhǎng)期戴鏡后角膜內(nèi)皮細(xì)胞和總體角膜厚度無(wú)明顯差異。Sridharan等[32]發(fā)現(xiàn)戴鏡后角膜中央厚度變薄，但角膜厚度在戴鏡第一夜后出現(xiàn)增厚趨勢(shì)，摘鏡4小時(shí)后恢復(fù)，這可能是因?yàn)榈谝淮闻浯饔休p度角膜水腫，一段時(shí)間后水腫消失，角膜厚度恢復(fù)。

3.3 淚膜的變化

李健等人[33]的研究顯示，戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間(TBUT)均顯著降低，1周后逐漸平穩(wěn)，淚液基礎(chǔ)分泌量無(wú)明顯差異，說(shuō)明淚膜穩(wěn)定性降低而淚液基礎(chǔ)分泌不受影響。近期，徐曼等人[34]對(duì)比了短期、長(zhǎng)期戴角膜塑形鏡患者以及配戴框架鏡患者TBUT，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為短期或長(zhǎng)期戴鏡均對(duì)淚膜穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。這兩種結(jié)論的差異，可能是由于角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)和材料不斷改良，對(duì)淚膜穩(wěn)定性影響降低所致。

3.4 并發(fā)癥的發(fā)生

角膜塑形鏡是硬性接觸性鏡片，與角結(jié)膜等眼部結(jié)構(gòu)直接接觸，使角膜上皮細(xì)胞處于缺氧環(huán)境，另一方面對(duì)上皮也會(huì)引起機(jī)械性損傷，導(dǎo)致一些眼部并發(fā)癥。艾欣等[35]關(guān)于角膜塑形鏡安全性Meta分析結(jié)果顯示，塑形鏡組發(fā)生不良事件的可能性是框架鏡組的6.4倍，但大多數(shù)是角膜輕度點(diǎn)染，易于處理。郭曦等[31]隨訪患者戴鏡7年后發(fā)現(xiàn)輕度角結(jié)膜并發(fā)癥的發(fā)生率＜7%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡的安全性有所保障，但前提是要嚴(yán)格遵循驗(yàn)配及戴鏡規(guī)范。

4 角膜塑形鏡的發(fā)展前景

目前，我國(guó)青少年近視患病率居世界前列，近視低齡化已成為急需解決的問(wèn)題?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃、“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃已相繼出臺(tái)，2018年教育部等八部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，2019年國(guó)家衛(wèi)健委制定《兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南》，進(jìn)一步指導(dǎo)科學(xué)開展防控工作。由此可見，國(guó)家對(duì)青少年近視防控工作愈加重視，防控方式也日益增多，角膜塑形鏡經(jīng)過(guò)多次更新?lián)Q代，已被認(rèn)為是一種針對(duì)青少年近視患者安全有效的矯正視力、延緩近視發(fā)展的方法。在角膜塑形鏡未來(lái)的發(fā)展中，可以通過(guò)不斷改良優(yōu)化鏡片設(shè)計(jì)，從而提高配戴效果的可預(yù)測(cè)性，個(gè)性化應(yīng)用于近視防控，受益于更多青少年近視患者。