三聯(lián)預康復在脊柱外科手術加速康復外科中應用的研究進展

陳浩，孫浩林

北京大學第一醫(yī)院，北京 100034

加速康復外科（ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，以減少手術患者的應激反應，達到加速康復的目的。預康復的核心是借助術前提高個體功能的手段，增強患者對手術應激反應的抵抗力，以便于術后快速康復。三聯(lián)預康復是預康復的規(guī)范化策略之一，通過術前中高強度的有氧及力量鍛煉、營養(yǎng)支持和心理支持三方面綜合干預來改善患者術前生理狀態(tài)、增強患者信心、避免術前焦慮、增強術中應激反應的抵抗力，為術后的快速康復提供保障［1-5］。隨著醫(yī)療技術的改進以及相關理論的成熟，三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中的應用越來越廣泛。本文就三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中的應用及研究進展進行綜述，旨在為脊柱外科手術患者的康復提供參考。

1 三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中應用的必要性

三聯(lián)預康復包括中高強度的有氧及力量鍛煉、營養(yǎng)支持和心理支持三個方面，均對脊柱外科手術患者術中、術后康復有著重要意義。

中高強度的有氧及力量鍛煉是三聯(lián)預康復中運動訓練的主要內容，在不誘發(fā)或加重疼痛的情況下，脊柱外科手術患者可在脊柱外科醫(yī)師指導下進行腹肌等長收縮、腰背肌等長收縮練習、“雙橋”練習、肢體肌力訓練等，為術后恢復打下良好的體能基礎?？祻椭委煄煏膶嶋H出發(fā)，并借助相應的診斷設備，獲取一定的恢復數(shù)據(jù)，從而確定和調整患者的每日訓練次數(shù)和訓練強度等。中高強度的有氧及力量鍛煉可改善患者的呼吸功能、加快新陳代謝、增加患者的肌肉力量和活動耐力，從而降低術后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加快體內毒素排出，增加術后康復訓練的能力。

脊柱外科手術患者一方面由于疼痛、麻木等不適癥狀面臨食欲下降，另一方面常常受傳統(tǒng)觀念的影響而存在營養(yǎng)誤區(qū)，很容易造成低蛋白血癥?；颊咝g后由于創(chuàng)傷、感染后創(chuàng)面蛋白質丟失、失血、肌肉組織壞死、清創(chuàng)時組織丟失及分解代謝增加等，機體呈負氮平衡狀態(tài)，蛋白質由外周組織向重要臟器轉移，加速蛋白質分解代謝，從而造成蛋白質進一步缺乏。而脊柱外科手術以蛋白質—能量替代形式的術前營養(yǎng)補充不僅能改善患者體內平衡狀態(tài)，還能促進年輕人和老年人運動訓練后的肌肉質量和力量激增。GUERRERO等［6］通過對膝骨關節(jié)炎非手術患者進行步態(tài)訓練、高強度漸進性阻力訓練聯(lián)合高蛋白營養(yǎng)支持，6個月后肌肉力量、功能狀態(tài)、身體組成成分、代謝特征和心理狀態(tài)均得到有效改善。此外，圍手術期補充高蛋白能量已被證明可以減輕炎癥和促進再生過程，從而潛在地降低術后死亡率［7］。

手術對患者是一種嚴重的心理應激源，大多數(shù)患者在術前、術中、術后均會產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁情緒。脊柱外科手術患者多伴有嚴重疼痛和功能障礙，經(jīng)過保守治療效果不佳或脊髓神經(jīng)功能損傷嚴重，需要采取手術治療。長時間的疼痛和功能障礙或短時間迅速惡化的功能障礙，會給患者的心理造成很大影響，所以術前實施控制焦慮抑郁情緒策略、做心理評估等工作對于脊柱外科手術患者就變得尤為重要。術前心理干預的首要目的是消除焦慮，術前焦慮水平越高，術后功能改善越差。以減輕焦慮為目標的積極的心理干預已被證明可以減輕患者術后疼痛以及獲得更高的術后功能恢復［8］。心理干預的另一個目的是鼓勵患者完成運動和康復計劃，保證手術的效果［9］。BROWN等［10］研究顯示，全膝關節(jié)置換術術前通過運動聯(lián)合心理干預可有效提高患者術后康復鍛煉的依從性，達到康復功能狀態(tài)，盡早恢復功能需要?？梢?，早期評估和識別患者的心理狀態(tài)，通過術前教育及針對性的心理干預有利于保證手術效果，促進康復進程。

2 三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中應用的時機

三聯(lián)預康復在脊柱外科手術中的應用時機需要考慮幾點因素：①手術方式：脊柱外科手術方式包括微創(chuàng)經(jīng)皮手術、微創(chuàng)內鏡手術、微創(chuàng)融合手術、開放融合手術等不同類型，手術創(chuàng)傷、術前準備和術后康復時間都不盡相同，手術創(chuàng)傷越大，三聯(lián)預康復實施的時間應該越提前；②患者功能狀態(tài)：患者自身的功能狀態(tài)越差，三聯(lián)預康復實施的時間應該越提前；③實施時間：術前預康復的時間并非越長越好，一般以術前4周左右進行為宜［11］。在對于可能接受手術的患者進行臨床評估時，應盡早轉診到預康復計劃。

3 三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中的具體應用

脊柱外科手術ERAS中的三聯(lián)預康復策略主張：在手術前期，康復醫(yī)學科醫(yī)生介入為患者進行全面康復評定，并同步預置前瞻性康復方案，包括中高強度的有氧及力量鍛煉、營養(yǎng)支持及心理調節(jié)；同時，脊柱外科醫(yī)生為患者制定個性化手術治療方案。手術前期包括住院前和住院后手術前兩個階段：住院前階段指患者就診骨科或脊柱外科門診，決定接受脊柱外科手術至住院前的時間；住院后手術前階段屬于圍手術期管理階段，指患者住院后術前準備階段。

3.1 中高強度的有氧及力量鍛煉 術前運動干預是三聯(lián)預康復在脊柱外科手術中的主要干預措施。在住院前階段，對患者家庭自我鍛煉模式進行指導，主要包含耐力和力量訓練。運動內容包括：①有氧運動：包括快走、慢走、蹬功率自行車等，每次20～30 min，3次/周；②抗阻運動：包括彈力帶、沙袋、啞鈴訓練等，每次15～20 min，3次/周；③呼吸鍛煉：借助呼吸訓練設備訓練呼吸，每次10～15 min，3次/天。根據(jù)患者的身體狀況以及相關鍛煉數(shù)據(jù)調整運動量及運動時間等，進而取得最佳治療效果。在住院后手術前階段，運動干預包括肌肉力量及關節(jié)活動度訓練，主要內容為耐力和力量訓練。運動內容包括：①四肢大關節(jié)主被動活動：雙側肩、肘、腕被動屈伸活動，盡量至全范圍，2次/天；雙側上肢主動抬舉3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天；雙側下肢主動踏車3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天。②四肢小關節(jié)主被動活動：雙側腕、指、踝被動屈伸活動，盡量至全范圍，2次/天；雙手握拳—松開3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天；雙側踝背屈—跖屈3組（每組次數(shù)依次為10、8、6次），2次/天。③轉移訓練：助力下床上翻身，橋式運動6～8次，橋式運動每次持續(xù)時間為8～10 s，2次/天；助力下床旁從臥位坐起，平臥—兩側臥—坐起，各5 s，2次/天；如患者情況允許，可增加扶床欄由坐到站訓練，逐漸增加坐站次數(shù)及站立時間。④坐位平衡：靠坐—獨坐，逐漸增大靠坐角度及坐位時間，2次/天；無支撐下各方向夠物、轉身（轉頭看），2次/天。⑤肺功能訓練：腹式—縮唇呼吸，指導吸氣后，縮唇呼氣，吸氣呼氣比為1∶2～1∶3，每組8～10次，2次/天，如患者訴腹痛，需借助其他辦法來代替該辦法。⑥膨肺訓練：深吸氣后屏住氣5～6 s，然后快速哈氣，每組8～10次，2次/天。術前運動訓練需綜合考慮患者身體狀況、脊柱疾病以及合并癥等問題，由脊柱外科醫(yī)生和康復醫(yī)學科醫(yī)生共同制定。

3.2 營養(yǎng)支持 住院前階段給予患者居家營養(yǎng)支持，保證脊柱外科手術術前營養(yǎng)素的攝入。內容包括：①鼓勵患者多食用乳類、乳制品、瘦肉等蛋白質含量較高的食物以及芝麻醬、海帶、紫菜等含鈣豐富的食物，以增加蛋白質和鈣質的吸收與儲存，可對脊柱外科手術術后骨組織恢復有利。②囑患者術前少飲含磷多的飲料，避免增加磷攝入，從而保持體內鈣磷比例以及無機鹽平衡。③囑患者攝入充足的維生素，如通過補充胡蘿卜、西紅柿等維生素A含量高的食物加速傷口愈合；補充檸檬，橙子、柚子等維生素C含量高的食物減少黑色素生成、加速傷口愈合；補充谷類、蛋黃、綠葉菜等維生素E含量高的食物強化傷口愈合。④鼓勵患者盡可能減少及避免不利于鈣吸收的飲食習慣，如避免攝入過多鹽或植物纖維，少吃火腿、香腸、蘇打餅干等鈉含量較多的食物。住院后手術前階段的營養(yǎng)支持：①術前評估患者情況，以此調整患者飲食結構［12］。②在了解患者自身飲食基礎上定時定量給予乳清蛋白營養(yǎng)，從而增加蛋白質攝入，增強患者抵抗力與肌肉耐力，減少患者圍手術期應激反應［13］。③對于手術風險較大的患者術前口服補充營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，對分期脊柱重建患者給予全胃腸外營養(yǎng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 心理支持 住院前階段給予患者居家心理認知支持：康復治療師首先向患者說明脊柱外科手術的過程、意義、治療目標，讓患者充分了解即將進行的手術，從而達到提高自我安全感、減輕焦慮的目的；也可以通過制作認知治療的小冊子給患者閱讀，使之加深對脊柱外科手術術前康復、脊柱外科手術等方面的理解，減少對未知事物的恐懼感。住院后手術前階段心理干預主要為支持性心理治療，通過指導、鼓勵患者表達情感，改善與患者所處環(huán)境，指導家人和周圍人對患者表達心理支持等方式，可以增強患者對手術的信心，有利于焦慮的緩解及術后恢復。心理支持的另一目的是鼓勵患者更主動、積極地完成運動和營養(yǎng)預康復計劃。

綜上所述，三聯(lián)預康復是建立在ERAS理念上的有效治療策略，它可通過術前實施合理化策略，從多方面提升患者的綜合能力，增強患者抵抗力，從而幫助患者應對術中可能出現(xiàn)的應激反應，達到術后快速康復的目的。不僅如此，三聯(lián)預康復的應用也可為脊柱外科手術的其他方面提供幫助。第一，應用三聯(lián)預康復可對進入脊柱外科手術ERAS臨床路徑患者的手術類型和疾病特點進行評估，從而挑選符合條件的患者接受微創(chuàng)手術，減少手術創(chuàng)傷［14］；第二，應用三聯(lián)預康復可在了解手術后病理生理變化以及此類疾病恢復特點的基礎上，制定個體化的康復計劃［15］；第三，應用三聯(lián)預康復是嚴格遵守圍手術期護理原則、實施多學科合作的體現(xiàn)，可嚴密監(jiān)控各個階段患者恢復情況（記錄各項指標數(shù)據(jù)，使用已建立的并發(fā)癥評分系統(tǒng)進行評估等）［5］；第四，應用三聯(lián)預康復可總結患者總體的術后恢復情況，反饋至此類手術施行三聯(lián)預康復ERAS的可行性。三聯(lián)預康復策略在脊柱外科手術應用方面有一定優(yōu)勢，但潛在問題也不能忽視。首先，該策略沒有標準化方案，同質化存在一定問題；第二，實施過程中如果操作不規(guī)范，可能導致患者癥狀加重，增加醫(yī)療事故的風險；第三，評估指標的不統(tǒng)一可對策略的應用和實施產(chǎn)生一定影響。因此，三聯(lián)預康復在脊柱外科手術ERAS中的應用需要更深入的研究和更長的隨訪時間以期獲得更好的循證醫(yī)學支持。