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    谷氨酰胺聯(lián)合短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液用于食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)效果觀察

    2021-06-18 04:23:42游欣劉慧王敏
    山東醫(yī)藥 2021年17期
    關(guān)鍵詞:谷氨酰胺屏障食管癌

    游欣,劉慧,王敏

    重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院,重慶 402360

    外科手術(shù)是目前臨床治療食管癌的重要方式,但術(shù)前腸道準備、手術(shù)應(yīng)激等可使患者機體處于高分解、高代謝狀態(tài),進而損傷免疫屏障,加重營養(yǎng)不良程度,影響術(shù)后恢復(fù)[1]。因此,采取科學(xué)有效的營養(yǎng)支持以改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義[2]。既往臨床研究表明,與腸外營養(yǎng)支持比較,腸內(nèi)營養(yǎng)可有效促進腸蠕動,降低患者腸道通透性,促進腸黏膜屏障功能恢復(fù),抑制細菌移位,預(yù)防腸源性感染[3]。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液常用于食管癌根治術(shù)后早期營養(yǎng)支持,可一定程度調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)狀態(tài),穩(wěn)定腸道黏膜結(jié)構(gòu)。但近年來研究發(fā)現(xiàn),在小腸黏膜受損狀態(tài)下,谷氨酰胺作為機體必需氨基酸,可為免疫細胞、腸道黏膜修復(fù)提供營養(yǎng)支持,應(yīng)作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的重要物質(zhì)。2017年8月—2019年12月,我們將短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、谷氨酰胺聯(lián)合應(yīng)用于食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,觀察其在腸黏膜屏障功能、免疫狀況等方面的作用,以期為臨床提供更全面的營養(yǎng)支持方案?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 經(jīng)重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,選取我院擇期行食管癌根治術(shù)患者。納入標準:①符合食管癌診斷標準[4],且經(jīng)病理組織活檢確診,經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確認病灶位置及長度;②均存在手術(shù)指征,且可行食管癌根治術(shù)治療;③患者及其家屬均知情本研究,并簽署同意書。排除標準:①存在嚴重營養(yǎng)不良、感染征象;②合并免疫功能缺陷;③近1個月內(nèi)使用過免疫抑制劑;④合并血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病,或存在心、肝、腎等重要器官功能障礙;⑤存在腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)禁忌證;⑥認知、交流障礙,患有精神類疾病。共收集患者72例,以隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組、對照組各36例。聯(lián)合組男21例、女15例,年齡(58.73±7.12)歲,BMI(19.84±1.20)kg/m2,病 灶 長 度(5.87±1.41)cm,病理類型為鱗狀細胞癌33例、腺癌3例,臨床分期Ⅰ期15例、Ⅱ期17例、Ⅲ期4例;對照組男22例、女14例,年齡(59.79±7.23)歲,BMI(19.57±1.26)kg/m2,病灶長度(5.33±1.43)cm,病理類型為鱗狀細胞癌35例、腺癌1例,臨床分期Ⅰ期12例、Ⅱ期18例、Ⅲ期6例。兩組性別、年齡、BMI等基礎(chǔ)資料具有可比性。

    1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法 兩組均于術(shù)前3 d開始口服甲硝唑抑制腸道內(nèi)細菌生長,予以流質(zhì)飲食;術(shù)前1 d灌腸清潔腸道,均于全麻下實施食管癌根治術(shù),術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管置入空腸上段,用于術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組術(shù)后12~24 h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管鼻飼5%葡萄糖溶液300~500 mL,術(shù)后1~2 d鼻飼短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL,術(shù)后3~7 d鼻飼短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液1 500~2 000 mL/d;后逐漸過渡至經(jīng)口飲食。聯(lián)合組術(shù)后在對照組基礎(chǔ)上,于術(shù)后1 d開始將10 g谷氨酰胺溶于100 mL溫開水中,混勻后注入鼻腸營養(yǎng)管,3次/天,連續(xù)應(yīng)用7 d后逐漸過渡至經(jīng)口飲食。兩組采取7 d營養(yǎng)支持治療。

    1.3 效果評價指標及方法 ①術(shù)后恢復(fù)情況:記錄術(shù)后肛門首次排氣、排便時間及住院時間。②腸黏膜屏障功能:分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集外周靜脈血約2 mL,分離血漿后,以分光光度法測定二胺氧化酶(DAO);另于晨起排尿后,囑患者口服500 mL尿乳果糖/甘露醇溶液(含10 g乳果糖,5 g甘露醇),6 h后收集尿液,以高效液相色譜法測定乳果糖與甘露醇比值(L/M)。③營養(yǎng)狀況:分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集空腹靜脈血約5 mL,常規(guī)離心后分離上層血清,采用全自動生化分析儀以ELISA法測定前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)。④細胞免疫功能:分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集空腹外周靜脈血約4 mL,采用流式細胞儀(貝克曼庫爾特,DxFLEX)測定CD4+、CD8+T淋巴細胞比例,并計算CD4+/CD8+。⑤血清炎癥因子:分別于術(shù)前、術(shù)后7 d檢測營養(yǎng)狀況的同時,以ELISA法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。⑥不良反應(yīng):記錄營養(yǎng)支持治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例或百分比表示,組間比較行χ2檢驗;計量資料以±s表示,組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對照組比較,聯(lián)合組術(shù)后肛門首次排氣、排便時間及住院時間均縮短(P均<0.05)。見表1。

    表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d,±s)

    表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d,±s)

    注:與對照組比較,*P<0.05。

    組別聯(lián)合組對照組n 36 36肛門首次排氣時間2.43±0.68*3.59±0.75首次排便時間5.08±0.91*6.54±1.02住院時間11.47±1.63*13.62±1.80

    2.2 兩組腸道屏障功能比較 兩組術(shù)前血漿DAO水平、尿L/M差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后7 d,對照組血漿DAO水平、尿L/M較術(shù)前增高(P均<0.05),聯(lián)合組血漿DAO水平、尿L/M較術(shù)前降低,且低于對照組(P均<0.05)。見表2。

    表2 兩組腸道屏障功能比較(±s)

    表2 兩組腸道屏障功能比較(±s)

    注:與對照組同時點比較,*P<0.05;與同組術(shù)前比較,#P<0.05。

    組別聯(lián)合組術(shù)前術(shù)后7 d對照組術(shù)前術(shù)后7 d n 36 36血漿DAO(μmol/L)1.22±0.10 0.94±0.08*#1.19±0.14 2.15±0.12#尿L/M 0.20±0.07 0.13±0.05*#0.18±0.09 0.29±0.11#

    2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較 兩組術(shù)前血清PA、Alb、TP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后7 d,兩組血清PA、Alb、TP水平較術(shù)前升高,且聯(lián)合組高于對照組(P均<0.05)。見表3。

    表3 兩組營養(yǎng)狀況比較(g/L,±s)

    表3 兩組營養(yǎng)狀況比較(g/L,±s)

    注:與對照組同時點比較,*P<0.05;與同組術(shù)前比較,#P<0.05。

    組別聯(lián)合組術(shù)前術(shù)后7 d對照組術(shù)前術(shù)后7 d n 36 36 PA 228.54±18.30 306.27±23.86*#225.92±19.75 272.92±21.49#Alb 30.04±4.26 38.61±5.48*#29.47±3.93 34.25±4.70#TP 60.63±6.18 70.48±4.70*#59.84±5.69 64.52±5.09#

    2.4 兩組細胞免疫功能比較 兩組術(shù)前血清CD4+、CD8+T淋巴細胞比例及CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后7 d,兩組血清CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+較術(shù)前升高而CD8+T淋巴細胞比例較術(shù)前降低(P均<0.05),且聯(lián)合組血清CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+高于對照組而CD8+T淋巴細胞比例低于對照組(P均<0.05)。見表4。

    表4 兩組細胞免疫功能比較(±s)

    表4 兩組細胞免疫功能比較(±s)

    注:與對照組同時點比較,*P<0.05;與同組術(shù)前比較,#P<0.05。

    組別聯(lián)合組術(shù)前術(shù)后7 d對照組術(shù)前術(shù)后7 d n 36 36 CD4+T淋巴細胞(%)38.91±3.35 45.48±4.76*#39.75±4.18 41.96±4.42#CD8+T淋巴細胞(%)23.38±4.03 19.68±2.82*#23.62±3.87 21.94±3.30#CD4+/CD8+1.66±0.26 2.31±0.45*#1.68±0.32 1.91±0.41#

    2.5 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、IL-6、CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后7 d,兩組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較術(shù)前降低,且聯(lián)合組均低于對照組(P均<0.05)。見表5。

    2.6 兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐2例,腹瀉、肺部感染、胃潴留各1例,不良反應(yīng)總發(fā)生率13.89%;對照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例,腹瀉2例,肺部感染、胃潴留各1例,不良反應(yīng)總發(fā)生率19.44%。治療期間,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    表5 兩組血清炎癥因子水平比較(±s)

    注:與對照組同時點比較,*P<0.05;與同組術(shù)前比較,#P<0.05。

    組別聯(lián)合組術(shù)前術(shù)后7 d對照組術(shù)前術(shù)后7 d n 36 36 TNF-α(ng/L)61.78±8.58 33.82±5.86*#61.64±8.70 48.05±6.79#IL-6(ng/L)60.35±5.21 34.74±4.05*#60.58±5.37 51.27±4.83#CRP(mg/L)67.48±6.15 35.94±3.24*#67.92±5.69 46.25±4.16#

    3 討論

    受進食困難、腫瘤本身消耗的影響,食管癌患者術(shù)前多伴有一定程度營養(yǎng)不良;此外,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可使機體處于高代謝反應(yīng)狀態(tài),進而加重營養(yǎng)不良程度;這些均導(dǎo)致患者免疫功能及腸黏膜屏障功能下降,從而影響術(shù)后恢復(fù)[5]。因此,臨床需采取科學(xué)有效的營養(yǎng)支持方案,可改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,保證機體正常代謝,恢復(fù)腸黏膜屏障及免疫功能,進而促進患者術(shù)后康復(fù),提升生存質(zhì)量。

    早期腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床工作者廣泛認可的術(shù)后營養(yǎng)支持方式,具有安全性、方便性、可行性的特點,較腸外營養(yǎng)更符合人體生理特點[6]。既往臨床研究表明,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提供足夠的營養(yǎng)支持,為機體提供所需營養(yǎng)物質(zhì),進而刺激腸黏膜上皮細胞增長,同時促進胃腸激素分泌,使腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)及功能得到一定程度改善,從而降低腸源性感染風(fēng)險;但是,其在提升免疫功能方面效果欠佳,仍需進一步改善[7]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn),在應(yīng)激狀態(tài)下,谷氨酰胺可作為腸黏膜細胞惟一能量來源參與腸道修復(fù),且是提高腸道分泌型免疫球蛋白水平的重要營養(yǎng)物質(zhì),在術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中有重要價值[8]。因此,本研究將短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、谷氨酰胺聯(lián)合應(yīng)用于食管癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液中含有大量氨基酸短肽,其轉(zhuǎn)運作用有利于腸黏膜對蛋白質(zhì)的吸收,進而有效改善患者營養(yǎng),緩解營養(yǎng)不良的狀態(tài)[9];此外,其還可降低機體分解代謝作用,有效改善患者術(shù)后氮平衡失調(diào),促進氮平衡建立,減少免疫功能抑制[10]。臨床實際應(yīng)用顯示,通過鼻腸營養(yǎng)管早期鼻飼短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液易于控制,且費用相對較低,可有效滿足患者的營養(yǎng)需求[11]。谷氨酰胺具有促進氮平衡、維持腸道上皮完整性、調(diào)節(jié)免疫細胞功能等多重作用,外源性補充后可有效抑制腸黏膜萎縮,減少細菌移位,進而降低腸道毒素吸收,增加蛋白質(zhì)合成,緩解術(shù)后高應(yīng)激反應(yīng)。陳泉全[12]研究顯示,早期谷氨酰胺強化聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌全胃切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果良好,可有效改善患者營養(yǎng)指標,促進術(shù)后恢復(fù),提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組較對照組可有效促進蛋白質(zhì)合成,改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài),加速術(shù)后康復(fù),縮短住院時間,且安全性良好,與上述結(jié)論相符,充分說明谷氨酰胺在術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持中具有重要作用。

    食管癌根治術(shù)后,患者機體存在負氮平衡,可加重營養(yǎng)不良,影響腸黏膜屏障功能。因此,腸黏膜屏障功能也是評估患者術(shù)后恢復(fù)的重要參考依據(jù)。DAO可在負氮平衡刺激下大量釋放入血,而L/M是反映腸黏膜通透性的直觀性指標,二者可用于評估腸道黏膜屏障完整性[13]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組可有效抑制腸道黏膜上皮細胞受損,調(diào)節(jié)腸道黏膜通透性恢復(fù)正常,進而有效提高腸黏膜屏障功能。由此分析,聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效逆轉(zhuǎn)機體氮失衡狀態(tài),促進腸黏膜上皮細胞更新,恢復(fù)腸黏膜細胞及水分吸收功能,保障腸黏膜屏障完整性,進而促進營養(yǎng)吸收,糾正機體營養(yǎng)不良狀態(tài)。此外,手術(shù)創(chuàng)傷易使機體產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng),進而產(chǎn)生免疫功能抑制,主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+下降;同時,還可使TNF-α、IL-6、CRP等炎癥因子大量釋放,加重機體損傷。本研究表明,聯(lián)合組在改善機體免疫狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)方面均較對照組有顯著優(yōu)勢。其原因為谷氨酰胺是人體免疫細胞重要營養(yǎng)底物,術(shù)后機體對谷氨酰胺需求顯著增加;及時予以外源性補充可為機體提供氮源,促進淋巴細胞增殖與分化,增強細胞免疫功能,緩解創(chuàng)傷應(yīng)激后機體分解代謝作用,減少毒性物質(zhì)及促炎細胞因子進入循環(huán),減輕局部炎癥反應(yīng),改善患者預(yù)后。

    綜上可知,與單一短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較,聯(lián)合應(yīng)用谷氨酰胺臨床效果更加顯著。其可通過改善食管癌患者腸道屏障功能促進營養(yǎng)吸收及蛋白合成,進而有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,同時增強機體細胞免疫功能,減輕炎癥反應(yīng),加快患者術(shù)后恢復(fù),且安全性良好。

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