從中焦論治2型糖尿病患者餐后血糖波動

謝兆桃,周卓寧,鄭 鵬,謝俞輝,王昭文,吳卓霏

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病,且發(fā)病率逐年上升，慢性并發(fā)癥是其高致殘率和致死率的重要原因，嚴重危害人類健康[1-2]。研究表明，血糖波動在氧化應(yīng)激、炎癥增殖反應(yīng)等機制參與作用下，造成內(nèi)皮細胞損傷或凋亡，從而促進糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，其危害性遠高于持續(xù)性高血糖[3-5]。

減少血糖波動是延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。中醫(yī)通過整體觀念、辨證論治的理論體系，調(diào)節(jié)機體，維持機體穩(wěn)態(tài)以達到治療糖尿病的目的。中醫(yī)藥治療糖尿病具有一定的臨床療效，在調(diào)節(jié)和穩(wěn)定血糖方面具有獨特優(yōu)勢[6-8]。近年來，糖尿病血糖波動的認識和理論研究有“從陰火論治”[9]“從肝脾論治”[10]“調(diào)肝”[11]“開玄府”[12]等。本研究擬從中焦的角度探討2型糖尿病患者餐后血糖波動，為中醫(yī)藥治療糖尿病提供新的方向和思路。

1 西醫(yī)對血糖波動的認識

血糖波動也稱血糖變異性，是指人體血糖水平在正常高值和低值之間的不穩(wěn)定狀態(tài)[1]。目前血糖波動的監(jiān)測方式有動態(tài)監(jiān)測和自我監(jiān)測兩種，而餐后血糖波動幅度是監(jiān)測餐后血糖波動的一個重要指標。餐后血糖波動是指三餐后2 h的血糖與其相應(yīng)餐前血糖差值絕對值的平均值，其正常參考值為2.2 mmol/L[13]。餐后血糖波動與進食后血糖迅速升高導(dǎo)致血糖波動的幅度增加有著密切關(guān)系。血糖波動最常見的原因包括胰島β細胞功能狀態(tài)、飲食、運動、藥物等因素。胰島β細胞功能障礙是糖尿病發(fā)病機制中的一個關(guān)鍵因素[14]。胰島β細胞功能減退甚至衰竭，血糖調(diào)節(jié)能力下降，從而誘發(fā)血糖波動[15]。而飲食不規(guī)律是引起血糖波動最主要的原因，特別容易引起餐后血糖忽高忽低，繼而引發(fā)血糖波動。然而運動不恰當、降糖藥物的不規(guī)范使用也是引起血糖波動的重要因素。此外，情緒障礙、睡眠障礙、治療依從性差、酗酒、感染、胰島素不規(guī)范使用等多種因素均會影響血糖波動。由于血糖波動幅度增大導(dǎo)致機體內(nèi)糖、脂代謝紊亂，加重內(nèi)皮細胞的損傷和凋亡，嚴重危害到大血管、微血管、神經(jīng)等組織，導(dǎo)致大血管、微血管以及神經(jīng)病變等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，并且隨著血糖波動幅度增大，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險亦隨之升高。

2 從中焦角度認識血糖波動

2.1 中焦在糖尿病發(fā)病中的作用 根據(jù)三焦理論，將人體部位劃分為上焦、中焦及下焦。而中焦作為三焦之一，位于中部，是全身臟腑氣機之樞紐，是氣血化生的場所?！峨y經(jīng)·三十一難》指出：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，《靈樞·營衛(wèi)生會》一文中亦提出中焦具有“泌糟粕，蒸津液”的作用，二者均指出中焦具有消化腐熟，運化水谷，化生氣血的功能。中焦作為人體臟腑氣機升降之樞紐，其生理活動自然是需要脾和胃相互協(xié)同，從而完成“中焦如漚”的消化功能。通過“中焦如漚”的過程，脾胃將精微物質(zhì)上輸于肺，通調(diào)水道，化生氣血，濡養(yǎng)周身，將糟粕經(jīng)大腸排出體外，使人體達到升降出入平衡的狀態(tài)。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，古代醫(yī)家對消渴病認識比較早，并且早已有相關(guān)的文獻記載。歷代醫(yī)家大多認為本病的基本病機是以陰虛為本，燥熱為標，而隨著大量臨床實踐證明，陰虛燥熱作為消渴的基本病機不能很好的闡明糖尿病發(fā)病機制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為糖尿病發(fā)病原因主要與飲食不規(guī)律及生活方式改變相關(guān)，飲食不節(jié)是糖尿病發(fā)病最常見且最主要的因素?！端貑枴て娌≌摗分赋觥按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。說明過食肥甘厚味之品，損傷脾胃，中焦氣機阻滯，升降失常，導(dǎo)致機體內(nèi)不能正常運輸布散水谷精微及運化水濕，致使?jié)駶嶂熬塾隗w內(nèi)，煉液成痰，痰濕之氣郁久化熱，灼傷津液，日久而成為消渴。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“消渴一證,古有上中下之分,謂其證皆起于中焦而極于上下……因中焦卒病,而累及于脾也……致脾氣不能散津達肺則津液少,不能通調(diào)水道,則小便無節(jié),是以渴而多飲多溲也?！币鄰娬{(diào)中焦在糖尿病發(fā)生與發(fā)展過程中起到重要作用，并且認為這一重要的病理過程貫穿糖尿病疾病發(fā)展的始終，亦說明中焦功能的異常是引發(fā)消渴的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正所謂當“飲食自倍”時，必定造成“脾胃乃傷”的結(jié)果。因此，中焦功能失常是引起糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵，而導(dǎo)致其誘發(fā)的因素則在于飲食不節(jié)。李東垣在《脾胃論》中所說：“飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”中焦脾胃損傷，升清降濁功能失職，正氣不足，則影響氣血的化生，進而影響全身臟腑病變。故而中焦脾胃功能受損，脾不散精，氣機升降功能失常是糖尿病發(fā)病的重要病機。

2.2 中焦氣化失司與血糖波動的關(guān)系

2.2.1 中醫(yī)對血糖波動認識：傳統(tǒng)的中醫(yī)并沒有血糖波動這一說法，目前中醫(yī)雖對血糖波動有一定的認識，但尚未演化成一個完整的辨證理論體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)血糖的概念是指人體血液中葡萄糖的含量，是人體能量的重要來源。而血糖主要源自食物的消化吸收，肝糖原的分解以及糖異生，從而為人體提供能量，為各種組織、臟腑的正常運作提供動力。從中醫(yī)角度來看，食物經(jīng)口進入胃中經(jīng)過腐熟的過程，在脾的運化作用下，形成精微物質(zhì)，經(jīng)過五臟六腑的轉(zhuǎn)輸，濡養(yǎng)周身，維持機體正常生理功能。正如 《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……水精四布,五經(jīng)并行”。而血糖波動的產(chǎn)生正是由于水谷精微輸布異常、運化失司、升降失常所導(dǎo)致。血糖波動與中醫(yī)理論的生、長、化、收、藏相類似，血糖的產(chǎn)生、運輸、應(yīng)用、貯藏、代謝等因素均可影響血糖波動。過食肥甘厚味，或者陽明火熱熾盛，中焦損傷，導(dǎo)致人體升清降濁功能失調(diào)，脾失升清，胃失通降，中焦氣機阻滯，導(dǎo)致水谷精微輸布不均，則引起血糖波動。故認為水谷精微輸布異常、氣化失司、升降失調(diào)是血糖波動的基本病機。隨著醫(yī)學(xué)不斷的發(fā)展，醫(yī)家們逐漸認識到血糖波動是造成糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的一個重要的因素。不少醫(yī)家對糖尿病血糖波動有著各自的認識，并形成自身獨特的治療理論。周秀娟等[16]、富曉旭等[17]認為血糖波動是由于“脾氣散精功能障礙”引起的，“脾氣散精”功能失常是血糖穩(wěn)態(tài)失衡的根本病機。

2.2.2 中焦氣化失司與血糖波動的關(guān)系：《靈樞·本臟》曰:“脾脆,則善病消癉易傷”。脾為后天之本，為氣血生化之源，脾主運化，水谷精微物質(zhì)的正常運化有賴于中焦脾胃功能的正常。脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，二者協(xié)同，水谷精微輸布正常，氣血生化有源，臟腑得以滋養(yǎng)，則血糖平衡穩(wěn)定。若中焦受損，脾胃內(nèi)傷，損傷脾絡(luò)，氣血生化乏源，水谷精微物質(zhì)化生不足，臟腑滋養(yǎng)失衡，則易引起血糖波動；或中焦脾胃虛弱，脾氣不足，脾不散精，無力推動氣血津液運行以濡養(yǎng)全身臟腑，水液聚于中焦，日久聚而成痰、成瘀，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，造成血糖波動幅度增大；或中焦?jié)裥白铚?，使人體的升清降濁功能失調(diào)，脾失升清，水谷精微不能正常吸收和輸布，胃失通降，濁陰不能正常下降，導(dǎo)致血糖波動。閆鏞教授亦認為血糖波動的基本病機源于中焦脾胃功能異常，氣化失司，稟賦不足、情志失?；蛘唢嬍巢还?jié)[18]。施今墨指出:“血糖者,……脾失健運,血中之精就不能輸布臟腑?！闭J為引起血糖波動在于中焦脾胃，脾胃虛弱，氣化不足，氣虛無以將血中精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化運輸至全身臟腑，以供機體所需，反滯留于外，郁久而成糖濁之毒，從而引起血糖異常。因此中焦運化失職，氣化無權(quán)，升降功能失調(diào)，脾不散精是導(dǎo)致血糖波動的關(guān)鍵因素。血糖波動的發(fā)生皆與中焦功能失職，升降功能失調(diào)，氣化失司有關(guān)，說明中焦在糖尿病血糖波動中居于重要的地位。

3 中焦論治糖尿病血糖波動治則

清代醫(yī)家吳瑭在《溫病條辨》中曰：“治中焦如衡，非平不安”，指出病變部位在中焦脾胃，故在治療上需以藥物之藥性、歸經(jīng)以及功效使恢復(fù)中焦脾胃功能，使其達到相對“平衡”狀態(tài)。中焦是氣機升降之樞紐，氣血生化之源，后天之本，飲食水谷在脾胃運化作用下，方能化生氣血津液以濡養(yǎng)臟腑骨肉。中焦氣血充盈，水谷精微化生有源，則氣血運行通暢，水谷精微循于常道，血糖才能平衡穩(wěn)定。故而治療血糖波動可從調(diào)理中焦運化、升降功能治之。

3.1 中焦升降有序-恢復(fù)臟腑氣機 血糖波動的發(fā)生與中焦氣機功能失調(diào)有關(guān)，中焦是一身臟腑氣機升降之樞紐，氣血生化之源，故臟腑正常氣機功能的恢復(fù)有賴于調(diào)理中焦脾胃升降功能。《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”亦闡明氣機升降有序，是維持人體生命活動的重要組成部分。張仲景在《傷寒論·辨脈法》中曰：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！币嚓U明中焦升清降濁的重要性。脾主升清，胃主降濁，所以調(diào)理中焦升降功能需順應(yīng)脾胃的藥性而用藥，故而在治療時升運脾氣而不阻礙胃氣的下降，降胃氣時應(yīng)顧及脾氣的上升。臨床上根據(jù)具體情況以升發(fā)脾氣為主或通降胃氣為主，或升降相宜，使脾胃氣機流通，中焦氣機升降得以平衡，脾氣散精，水谷精微循于常道運輸布散，使精微物質(zhì)歸于正化，布散全身，濡養(yǎng)周身，達到調(diào)暢全身臟腑氣機的作用，減少糖尿病血糖波動的發(fā)生。

3.2 健運中焦-健脾和胃佐以祛邪 糖尿病屬慢性病，病程較長，血糖長期處在波動狀態(tài)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，除了要考慮久病多虛外，還要兼顧痰、濕、瘀、火之邪侵犯機體，阻滯脈絡(luò)，氣血運行受阻，使氣血津液之通路受阻，水谷精微不能正常運輸布散，導(dǎo)致血糖波動愈發(fā)明顯。故在治療血糖波動上以健運中焦為主，兼顧清除痰濕、血瘀、火熱之邪，使中焦氣機通暢，氣血運行無阻，氣血津液之通道得以通暢，水谷精微循于常道正常運輸布散，則減少血糖波動。若以脾胃虛弱為主，則運用健脾和胃之藥，如白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、砂仁等補益脾胃，若中焦出現(xiàn)痰濕之邪，酌情加以燥濕化痰之藥，如陳皮、半夏、浙貝母等燥濕化痰；若出現(xiàn)中焦氣滯，可加大理氣之品，調(diào)暢氣機，如枳殼、陳皮；若出現(xiàn)瘀血阻滯，可加活血化瘀之品，如乳香、沒藥、赤芍等；若胃火熱盛，消灼水谷，耗傷津液，酌情加以石膏、知母、黃連、梔子清胃瀉火，兼以麥冬、玉竹、生地黃滋陰生津。因此，在治療血糖波動調(diào)理中焦脾胃的同時，兼以燥濕化痰、活血化瘀、清熱養(yǎng)陰之藥物祛邪，從而恢復(fù)中焦功能，使氣血津液通路通暢，保證水谷精微代謝正常，最終達到血糖長久平衡穩(wěn)定的狀態(tài)。

4 小 結(jié)

胃為水谷之海，主腐熟，脾為氣血之源，主運化，而中焦亦是人體氣機升降之樞紐，后天之本，二者相互協(xié)同，納運相因，燥濕相宜，升降相因，共同完成“中焦如漚”的功能。李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生”，疾病的發(fā)生皆始于中焦脾胃，脾胃受損，可累及多個臟腑，造成中焦氣化無權(quán)，升降失常，影響全身氣機通暢，導(dǎo)致諸多疾病的發(fā)生?！捌橹型?，以溉四旁，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸，皆賴以養(yǎng)”，故調(diào)理中焦脾胃，可達到安五臟之功。而血糖波動的發(fā)生源于中焦受損。中焦受損，脾失健運，不能正常運輸布散水谷精微，化生氣血濡養(yǎng)臟腑；胃失通降，濁陰亦不能正常下降，糟粕無法正常排出體外，加重血糖波動。故治療血糖波動首當從中焦治之，中焦運化功能正常，氣機升降有序，脾升胃降，脾氣散精，氣血化生有源，正氣旺盛，濁邪得以消散，從而實現(xiàn)血糖平衡的穩(wěn)定調(diào)節(jié)。