艾司洛爾聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死合并快速型心律失?；颊叩寞熜Ъ皩π碾妶D的影響

陸遠 段洋 李志 陳磊 張敏 王志榮 李承宗

急性心肌梗死是心血管疾病死亡的主要原因，死亡率為110～150/100 000[1-2]。心律失常是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達75%以上，以快速型室性心律失常如室性心動過速(簡稱室速)、心室顫動(簡稱室顫)等多見，一般發(fā)生在心肌梗死惡化的早期[3]。此類患者心房激動頻率和室性期前收縮頻率顯著增加，心肌耗氧增加，進一步加重心肌壞死，患者極易發(fā)生心源性休克與猝死[4-5]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，臨床應用廣泛，可兼治多種類型的心律失常，原發(fā)心血管疾病也可適用，多項文獻報道胺碘酮抗心律失常有效率達80%以上[6]，不過Ⅲ類抗心律失常藥物作用起效較慢。艾司洛爾屬于β受體阻滯劑，為Ⅱ類抗心律失常藥物，該藥為靜脈給藥，具有起效迅速、代謝快、消除迅速的特點，在治療心房顫動(簡稱房顫)和室顫中可快速控制心室率。近年來多項研究結果顯示，艾司洛爾能夠快速緩解室性期前收縮，轉(zhuǎn)復室顫，降低早期猝死率，改善預后[7-9]。本研究采用艾司洛爾、胺碘酮聯(lián)合治療急性心肌梗死合并快速型心律失?；颊?，通過分析治療期間心電圖PR間期、QRS間期、QT間期的變化特點，綜合探討二者聯(lián)合治療急性心肌梗死合并心律失?；颊呓诤瓦h期的療效。

對象與方法

1.對象：2018年7月～2019年6月我院收治的急性心肌梗死合并快速型心律失常患者104例。采用信封法將所有患者隨機分為聯(lián)合組與對照組，每組各52例。納入標準：(1)符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[10]；(2)心肌梗死發(fā)病48 h內(nèi)心電圖顯示發(fā)生惡性快速型心律失常(室上性心動過速、房顫、室顫)；(3)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)服藥依從性良好。排除標準：(1)艾司洛爾禁忌證，包括嚴重房室傳導阻滯、心動過緩、心源性休克等；(2)胺碘酮禁忌證，包括QT間期延長、嚴重低血壓、肝腎功能不全、失代償性心力衰竭等；(3)合并其他類型心臟病、高血壓、高血脂、腦血管病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、血液病、惡性腫瘤等。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院后均按照急性心肌梗死救治流程接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。急性心肌梗死的藥物治療方法：阿司匹林負荷劑量300 mg/d，維持劑量75 mg/d，口服；氯吡格雷負荷劑量300 mg/d，維持劑量75 mg/d，口服；依諾肝素30 mg靜脈注射，維持劑量每12 h皮下注射1 mg/kg，共7 d。另使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物對癥治療。給予所有患者吸氧、心電監(jiān)護等常規(guī)處理。心律失常的藥物治療方法：對照組：胺碘酮注射液負荷劑量3 mg/kg+5%葡萄糖溶液20 ml，10 min靜脈注射，維持劑量1 mg/min輸液泵注射，6 h后減至0.5 mg/min輸液泵注射，直到恢復竇性心律，持續(xù)用藥不超過48 h；后續(xù)口服鹽酸胺碘酮片200 mg/d，共7 d。聯(lián)合組：艾司洛爾注射液0.5 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈注射，維持劑量0.05 mg·kg-1·min-1輸液泵注射，維持24 h；胺碘酮用法同對照組。

(2)觀察指標：①治療后12 h、24 h、48 h時竇性心律轉(zhuǎn)復率。②治療前、治療后48 h時，心電圖PR間期、QRS間期、QT間期。PR間期指從心房開始除極(P波起始)到心室肌除極(Q波起始)的時間。QRS間期指心室肌除極時間。QT間期指從心室開始除極(Q波起始)到心室復極結束(T波末端)的時間。③治療前、治療后48 h時檢測血清心肌標志物，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)、N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)。④遠期預后：隨訪1年，觀察心律失常再發(fā)、心肌梗死再發(fā)、心血管死亡事件。⑤不良反應。

(3)療效評價：治療48 h后評價臨床療效，評價標準[11]：①顯效：心電圖正常，心肌梗死的癥狀(包括心前區(qū)壓榨性疼痛、低血壓、休克等)好轉(zhuǎn)，心律失常消失，竇性心律轉(zhuǎn)復；②有效：心肌梗死的癥狀好轉(zhuǎn)，且室性期前收縮減少>60%；③無效：心肌梗死的癥狀無明顯改善，或室性期前收縮減少<60%，治療48 h后仍有室速或房顫發(fā)作?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例)

結 果

1.兩組患者的療效比較：聯(lián)合組患者治療的總有效率高于對照組(100.00%比88.46%，χ2=4.422，P=0.035)，見表2。

表2 兩組患者的療效比較[例，(%)]

2.兩組患者治療后12 h、24 h、48 h時的竇性心律轉(zhuǎn)復率比較：治療后12 h、24 h時，聯(lián)合組患者的竇性心律轉(zhuǎn)復率均高于對照組(P<0.05)。治療后48 h時兩組患者的竇性心律轉(zhuǎn)復率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后12 h、24 h、48 h時的竇性心律轉(zhuǎn)復率比較[例，(%)]

3.兩組患者治療前后的心電圖PR間期、QRS間期、QT間期比較：治療前兩組患者心電圖PR間期、QRS間期、QT間期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的心電圖PR間期及QRS間期延長，QT間期縮短(P<0.05)；且治療后聯(lián)合組患者的心電圖PR間期長于同期對照組，QT間期短于同期對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的心電圖PR間期、QRS間期、QT間期比較

4.兩組患者治療前后心肌標志物水平比較：治療前及治療后分別比較兩組患者血清CK-MB、hs-TnT、NT-proBNP水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后心肌標志物水平比較

5.兩組患者治療后隨訪1年遠期預后比較：治療后隨訪1年，兩組患者心律失常再發(fā)率、心肌梗死再發(fā)率、心血管事件死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療后隨訪1年遠期預后比較[例，(%)]

6.兩組患者不良反應比較：聯(lián)合組患者治療期間發(fā)生不良反應6例(11.54%)，其中竇性心動過緩3例，低血壓3例。對照組患者發(fā)生不良反應5例(9.61%)，其中竇性心動過緩1例，低血壓4例。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療期間兩組患者血常規(guī)、肝腎功能均無異常，未發(fā)生房室傳導阻滯、心源性休克、血栓性靜脈炎、呼吸困難。

討 論

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥物，在臨床上應用已有30余年，為抗心律失常一線用藥。其藥理機制主要是延長心肌動作電位Ⅲ相時程，消除折返激動，減慢竇房、房內(nèi)和結區(qū)傳導，轉(zhuǎn)復為竇性心律[12]。此外，胺碘酮還兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，包括阻斷Na+、K+通道及L型Ca2+通道[13]。國外Grosu等[14]、Lupercio等[15]研究結果均表示胺碘酮作為廣譜抗心律失常藥物，能有效抑制竇房結和房室交界區(qū)自律性，延長動作電位時程，可有效緩解房顫和室顫，療效和安全性良好。本研究結果顯示，對照組患者采用胺碘酮治療的總有效率可達88.46%，治療后12 h、24 h、48 h時竇性心律轉(zhuǎn)復率分別達40.38%、55.77%、67.31%。不過胺碘酮的Ⅲ類抗心律失常作用起效較慢，本研究結果顯示，聯(lián)合組患者在胺碘酮的基礎上聯(lián)合艾司洛爾治療后12 h、24 h、48 h時竇性心律轉(zhuǎn)復率分別達65.38%、76.92%、80.77%，均高于同期對照組，抗心律失?？傆行蕿?00.00%。上述結果表明，艾司洛爾起效迅速，聯(lián)合胺碘酮治療心律失常效果更好，竇性心律轉(zhuǎn)復更快。Milojevic等[16]研究結果表明，艾司洛爾+胺碘酮聯(lián)合用藥治療冠心病合并房顫患者，可有效改善短陣室速、室性期前收縮。龔爽等[17]、李曉英等[18]對危重室上性心動過速患者應用艾司洛爾+胺碘酮，相比單一用藥更占優(yōu)勢。

本研究分析治療期間兩組患者心電圖PR間期、QRS間期、QT間期的變化特點，發(fā)現(xiàn)在治療前兩組患者的心電圖均表現(xiàn)為PR間期縮短、QT間期延長。PR間期正常值為0.12～0.20 s，PR間期縮短意味著發(fā)生預激綜合征，易發(fā)生快速型心律失常如室上性心動過速、房顫、室顫等。QT間期正常值一般小于0.45 s，QT間期延長意味著可能發(fā)生惡性心室律失常和心臟猝死。治療后兩組患者的心電圖PR間期延長，QT間期縮短，且聯(lián)合組患者PR間期長于對照組，QT間期短于對照組，這反映艾司洛爾聯(lián)合胺碘酮治療相比胺碘酮單一用藥改善心電圖異常效果更好，更易使患者恢復至正常竇性心律。李寶蕓等[19]研究結果也顯示，艾司洛爾聯(lián)合胺碘酮治療老年室性心律失常，相關心電圖指標改善更好。

艾司洛爾屬于短效選擇性阻滯心肌β1受體，可擴張冠狀動脈、降低外周阻力，使心排血量下降、心肌收縮力減弱，從而減慢心率；同時還能減少心肌氧耗量，降低心肌梗死的發(fā)生率，減少心肌梗死不良預后。另外，胺碘酮也具有非競爭性β受體的阻滯作用，艾司洛爾聯(lián)合胺碘酮治療心律失?？砂l(fā)揮協(xié)同效應，同時艾司洛爾具有起效快的優(yōu)勢，彌補了胺碘酮的不足，故聯(lián)合用藥可以增加臨床療效[20]。不過，在對于心肌梗死及遠期預后上，單一用藥與聯(lián)合用藥的效果并無明顯差異，這與?zkaramanl等[21]的研究報道結果一致，反映艾司洛爾的治療特點主要為超短效，對心血管預后改善的效果并不突出。

綜上所述，艾司洛爾起效迅速，聯(lián)合胺碘酮可治療急性心肌梗死合并快速型心律失常，明顯縮短了心電圖QT間期，竇性心律轉(zhuǎn)復更快，抗心律失常療效更好。本研究存在一些不足，如僅選擇急性ST段抬高型心肌梗死患者，心律失常類型為惡性快速型，研究對象比較局限，樣本量較少，后續(xù)應開展多中心大樣本研究，進一步探討艾司洛爾與胺碘酮在不同心血管疾病患者中的抗心律失常作用，深入分析其對遠期預后的影響。