綿竹市巨大兒危險因素的回顧性隊列研究

牟建容 張琴 聶艷 肖蕾 李曉霞 王敏

618200綿竹市人民醫(yī)院，四川綿竹

巨大兒是常見的不良妊娠結(jié)局之一。巨大兒增加了難產(chǎn)的可能性，如不能及時處理，對母嬰近期和遠(yuǎn)期均會造成不良影響[1]137-138。為降低巨大兒發(fā)生率，各地區(qū)均日益重視對巨大兒危險因素的研究。有研究證實[2]，孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)過高、孕期體重過度增長是巨大兒發(fā)生的危險因素。另有研究顯示，孕婦分娩年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、血糖水平等與巨大兒的發(fā)生具有一定相關(guān)性[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒的發(fā)生與孕婦戶籍所在地、分娩季節(jié)[4]、孕婦文化程度等因素有關(guān)。本研究旨在探索綿竹市巨大兒發(fā)生的危險因素，以期為制定適合本地的防控措施，降低巨大兒發(fā)生率提供依據(jù)。

資料與方法

采用回顧性隊列研究設(shè)計，選取2017年1-12月分娩的孕婦1 113例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：活產(chǎn)，單胎，孕婦戶籍所在地為綿竹市境內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒有嚴(yán)重先天畸形、水腫或急性失血。

研究變量：①結(jié)局變量：新生兒出生體重，以新生兒出生體重≥4 000 g 定義為巨大兒。②自變量：孕婦分娩年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩季節(jié)、文化程度、戶籍所在地、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期體重增長(GWG)、是否有妊娠合并糖尿病、是否有妊娠高血壓、新生兒性別。

資料收集方法及質(zhì)量控制：①通過孕婦保健手冊、醫(yī)院HIS 系統(tǒng)電子病歷收集孕婦及其新生兒資料，將數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，并經(jīng)雙人勘誤。②孕前BMI根據(jù)孕婦首次建卡所述孕前體重計算，按不同孕前BMI 將孕婦分為低體重(＜18.5 kg/m2)、正常體重(18.5～24.9 kg/m2)、超重(25.0～29.9 kg/m2)、肥胖(≥30 kg/m2)[1]58。③GWG=分娩前體重-孕前體重。按照2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)發(fā)布的基于孕前不同體重指數(shù)的孕婦體重增長推薦，將孕婦GWG增長情況定義為未超標(biāo)、超標(biāo)兩類。④孕婦戶籍所在地分為綿竹縣城和綿竹鄉(xiāng)村兩類，綿竹劍南鎮(zhèn)為縣城，其余鎮(zhèn)鄉(xiāng)為鄉(xiāng)村。⑤新生兒出生體重由病房助產(chǎn)士采用統(tǒng)一的電子嬰兒體重秤測量，經(jīng)測量3次后取平均值，記錄于母親電子病歷的嬰兒病歷內(nèi)，以新生兒出生體重≥4 000 g判斷為巨大兒。

表1 綿竹市巨大兒發(fā)生危險因素的單因素Logistic回歸分析

表2 綿竹市巨大兒發(fā)生危險因素的多因素Logistic回歸分析

統(tǒng)計分析方法：采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計量資料以(±s)表示，采用t檢；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；巨大兒發(fā)生的危險因素采用Logistic回歸進(jìn)行單因素分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；巨大兒發(fā)生的危險因素采用Logistic回歸進(jìn)行單因素分析，對單因素分析中P＜0.1 的變量，納入進(jìn)一步的多元Logistic 回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

研究對象基本情況：2017年綿竹市人民醫(yī)院分娩活產(chǎn)單胎新生兒1 261 例，巨大兒占4.28%。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入孕婦1 113 例，巨大兒48 例，正常體重兒1 021 例，低體重兒44 例，巨大兒占4.32%。孕婦來源于全市21 個鎮(zhèn)鄉(xiāng)。

孕婦及新生兒特征：①孕婦特征：納入孕婦的平均年齡28.2 歲，平均身高159.0 cm，平均孕前體重53.3 kg，平均孕前BMI 21.1 kg/m2。②新生兒特征：新生兒平均出生體重(3 225±441)g。

巨大兒相關(guān)因素分析：相關(guān)性分析變量名賦值。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕前BMI、孕前體重、孕期增重、新生兒性別是巨大兒發(fā)生的危險因素，孕周＜37 周為巨大兒發(fā)生的保護(hù)因素。由于孕前BMI 與孕前體重存在多重共線性(特征根=0.002，條件指數(shù)=42.102)，因此納入孕周、孕前BMI 分組、孕期增重、新生兒性別進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示孕期增重超標(biāo)、男性新生兒、孕周≥40 周均為巨大兒發(fā)生的危險因素。見表1和表2。

討論

2017年綿竹市人民醫(yī)院活產(chǎn)單胎新生兒巨大兒占4.28%，綿竹籍孕婦巨大兒占4.32%，低于梁嬛等[5]研究的7.0%發(fā)生率。這可能與綿竹市孕婦的身高、孕前體重、孕前BMI低于多中心城市孕婦有關(guān)。

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，綿竹市巨大兒發(fā)生的危險因素為孕婦孕前BMI、孕期增重超標(biāo)、孕前體重以及新生兒性別，孕周＜37 周是巨大兒的保護(hù)因素。而進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕期增重超標(biāo)、男性新生兒、孕周≥40 周均為巨大兒發(fā)生的危險因素。巨大兒的發(fā)生與孕婦GWG 超標(biāo)有關(guān)，且孕婦GWG 超標(biāo)發(fā)生巨大兒的風(fēng)險是GWG 未超標(biāo)的2.661 倍，這與王敬民等[6]的研究結(jié)果(1.389 倍)一致。GWG 包括孕婦為適應(yīng)懷孕所發(fā)生的適應(yīng)性變化、新生兒及其附屬物和脂肪存儲，前兩者對于不同孕婦可能是類似的，但脂肪存儲可能因人而異。脂肪存儲反映了孕期能量攝入狀況，當(dāng)孕期體重增長過多時，主要為脂肪存儲過多，提示孕婦能量的攝入大于消耗[7]，導(dǎo)致新生兒的過度生長。因此，指導(dǎo)孕婦保持孕期合理的能量攝入是控制孕期體重增長的關(guān)鍵。

男性新生兒出現(xiàn)巨大兒的風(fēng)險是女性新生兒的2.037倍，與王娟秀等報道的1.945倍相近，可能是由于雄激素作用或男性與母親間的抗原差異，導(dǎo)致新生兒內(nèi)分泌代謝失衡有關(guān)。

孕周≥40 周是巨大兒發(fā)生的危險因素。詹兵煌等[4]研究顯示，孕周＞40周分娩的新生兒，在母體內(nèi)生長周期延長，進(jìn)而增加新生兒體重。王娟秀等的研究顯示，孕周≥40 周巨大兒發(fā)生風(fēng)險增加7.897倍，與本研究結(jié)果基本一致。本次研究因孕周42周及以上巨大兒樣本量太小，將孕婦按分娩孕周＜37周、分娩孕周37～39周與分娩孕周≥40周分組納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示，當(dāng)孕周≥40周，巨大兒的發(fā)生風(fēng)險增加3.489倍。

本研究多因素Logistic 回歸分析未表明孕前BMI 增加與巨大兒發(fā)生相關(guān)，與王娟秀等的研究結(jié)果不一致，可能與本次研究只納入綿竹市一家醫(yī)院2017年1年的孕婦數(shù)據(jù)，樣本量偏小有關(guān)。也可能與該院營養(yǎng)門診對超重及肥胖孕婦管理較嚴(yán)格有關(guān)，該結(jié)果尚需進(jìn)一步證實。

另外，本研究結(jié)果顯示妊娠合并糖尿病孕婦并不會增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，與梁嬛等[5]的研究結(jié)果不一致。這可能與該院營養(yǎng)門診的主要干預(yù)對象為妊娠合并糖尿病孕婦，其孕期體重干預(yù)更為嚴(yán)格有關(guān)，也可能與樣本量不足有關(guān)，因此，該結(jié)果亦尚需進(jìn)一步證實。

本研究的不足：①僅納入綿竹市人民醫(yī)院一家醫(yī)院的孕婦作為研究對象，未納入在綿竹市其他醫(yī)療機構(gòu)分娩的孕婦，因綿竹市人民醫(yī)院是綿竹市唯一一家三級乙等綜合醫(yī)院，也是唯一一家對孕婦體重進(jìn)行系統(tǒng)管理的醫(yī)院，其收治分娩孕婦對孕期體重管理重要性的認(rèn)識和重視程度明顯高于其他醫(yī)院，因此基于該結(jié)果得出的綿竹市新生兒巨大兒發(fā)生率可能偏低。②本研究僅觀察了2017年1年綿竹市人民醫(yī)院分娩新生兒數(shù)據(jù)，未將前后更多年份的數(shù)據(jù)納入分析，可能影響結(jié)果的可靠性。③由于本研究屬于回顧性研究，關(guān)注了孕期總增重對新生兒體重的影響，沒有對不同孕期的增重與新生兒體重的關(guān)系進(jìn)行研究，后期研究可考慮納入。

綜上所述，巨大兒的發(fā)生與孕期增重、新生兒性別、孕周有關(guān)，而孕期增重是其中較為重要且可控的因素，因此，應(yīng)加強對所有孕婦的體重管理，在強化對超重、肥胖、妊娠合并糖尿病等高風(fēng)險孕婦管理的同時，不能忽略對低體重、正常體重孕婦的體重管理。通過個性化營養(yǎng)教育，將孕婦的能量攝入控制在適宜范圍內(nèi)，以進(jìn)一步控制孕期增重，降低巨大兒發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。