序貫給藥與持續(xù)股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果對比

王倩

256800山東省沾化區(qū)中醫(yī)院麻醉科，山東濱州

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)為臨床治療多種膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段，在多種骨質(zhì)疾病治療中均有應(yīng)用，能夠有效恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。部分研究認為，接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后疼痛是影響其康復(fù)的重要因素，在術(shù)后鎮(zhèn)痛活動中如何予以有效鎮(zhèn)痛為術(shù)后治療關(guān)鍵，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在此類手術(shù)患者的臨床應(yīng)用中表現(xiàn)良好，但有學(xué)者分析指出，不同給藥方式對其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有一定影響[3-4]。2018年1月-2019年5月收治需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86 例，觀察序貫給藥的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年5月收治需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86 例，隨機分為兩組，各43 例。對照組男23 例，女20例；年齡43～84 歲，平均(64.25±3.19)歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22 例，骨性關(guān)節(jié)炎15 例，骨軟骨壞死6 例。觀察組男24例，女19 例；年齡43～83 歲，平均(64.84±3.21)歲；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例，骨性關(guān)節(jié)炎14 例，骨軟骨壞死8例。本研究經(jīng)倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；②無凝血功能障礙、免疫功能異常、全身性感染；③了解研究內(nèi)容后自愿參與。

排除標準：①嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾??；②手術(shù)不耐受；③無法依從相關(guān)醫(yī)護叮囑。

方法：⑴麻醉方式：利用靜脈注射順式阿曲庫銨(0.2/kg)及丙泊酚(2 mg/kg)完成麻醉誘導(dǎo)，給予喉罩并連接呼吸機進行機械通氣，術(shù)中持續(xù)給予七氟醚吸入，MAC 保持為0.7～1.3，泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)。⑵神經(jīng)阻滯方法：監(jiān)測患者生命體征，穩(wěn)定后給予咪達唑侖(1～2 mg)與舒芬太尼(5～10 μg)，通過便攜式彩色超聲儀于超聲引導(dǎo)下穿刺，注射濃度為0.2%羅哌卡因1～2 mL，于最佳穿刺位置追注8～9 mL，超聲監(jiān)視下明確患者神經(jīng)周圍已被麻醉劑浸潤，再置入相應(yīng)持續(xù)給藥導(dǎo)管，完成固定并連接鎮(zhèn)痛泵，實施0.2%羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯。⑶術(shù)后鎮(zhèn)痛：①對照組術(shù)后72 h 持續(xù)給予濃度為0.2%羅哌卡因；②觀察組于術(shù)后0～24 h 給予0.5%羅哌卡因，后續(xù)24～48 h 將羅哌卡因濃度降低至0.25%，48～72 h 再次降低濃度至0.125%，兩組均完成72 h 術(shù)后鎮(zhèn)痛后拔出鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間若患者VAS 評分＞4分時則再給予將布托啡諾1 mg。

觀察指標：①利用VAS 視覺模擬法對本次觀察中患者術(shù)后1 d、2 d、3 d 的疼痛情況進行評估，總分0～10 分，分數(shù)越低，疼痛程度越輕。②通過HSS 量表對患者術(shù)后1 周、2 周、3 周膝關(guān)節(jié)功能進行評估，該量表總分100 分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③完成患者麻醉后不良反應(yīng)記錄并組間對照。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d VAS 評分結(jié)果比較：觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者術(shù)后1 周、2 周、3 周HSS評分比較：觀察組術(shù)后1 周、2 周、3 周股四頭肌肌力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.3%，低于對照組的20.93%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d VAS評分結(jié)果比較(±s，分)

表1 兩組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d VAS評分結(jié)果比較(±s，分)

組別n術(shù)后1 d術(shù)后2 d術(shù)后3 d觀察組431.83±0.352.14±0.411.23±0.28對照組434.58±0.784.16±0.651.59±0.41 t 21.09317.2364.755 P 0.0010.0010.001

表2 兩組患者術(shù)后1周、2周、3周HSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后1周、2周、3周HSS評分比較(±s，分)

組別n術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后3周觀察組4372.63±5.3580.59±3.0286.96±3.47對照組4364.25±4.2575.84±3.5883.54±3.51 t 28.88710.1990.374 P 0.0010.0010.709

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，單純?nèi)砺樽砘蜃倒軆?nèi)麻醉均為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉時常用手段，但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉臨床應(yīng)用時由于多數(shù)老年患者脊椎存在不同程度骨質(zhì)增生，穿刺難度較高[5-6]。因此神經(jīng)阻滯麻醉被逐步推廣，對其血流動力學(xué)影響相對較小，可通過神經(jīng)阻滯對患者進行長時間鎮(zhèn)痛[7]。行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者以老年人為主，完成關(guān)節(jié)置換有效術(shù)后鎮(zhèn)痛可幫助其更快進行康復(fù)鍛煉，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。

股神經(jīng)阻滯時不同給藥方案對鎮(zhèn)痛效果有顯著影響，本次觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于常規(guī)持續(xù)股神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為3 個時段的VAS 評分明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。筆者分析認為術(shù)后鎮(zhèn)痛時患者接受不同濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果有明顯區(qū)別，術(shù)后早期高濃度羅哌卡因可強效鎮(zhèn)痛且產(chǎn)生藥物蓄積作用，二階段局麻藥約降低1/2濃度后，仍可有效持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。神經(jīng)阻滯時羅哌卡因總血漿濃度同α1-酸糖蛋白濃度增加具有正相關(guān)連帶性，而未結(jié)合的藥物濃度小于血漿濃度變化。因而于患者術(shù)后24～48 h 階段即便兩組羅哌卡因給藥濃度相近，觀察組鎮(zhèn)痛效果仍可優(yōu)于參照組。

兩組患者股四頭肌肌力評估顯示，觀察組患者術(shù)后1、2、3 周HSS 評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。可提示通過早期大劑量給藥獲取良好鎮(zhèn)痛效果，對患者肌力麻醉產(chǎn)生影響較小。而序貫給予低濃度(0.062 5%～0.15%)羅哌卡因不僅可有效作用于感覺阻滯，且因其具有感覺-運動分離作用，還可促使及早開展功能性康復(fù)訓(xùn)練。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，分析可能為序貫給藥通過持續(xù)性降低藥物劑量，避免了高劑量藥效誘發(fā)的不良反應(yīng)。

綜上所述，臨床全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛落實序貫給藥較常規(guī)持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛有助于進一步減輕疼痛，促進早期康復(fù)訓(xùn)練，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，臨床實踐中應(yīng)優(yōu)先選取。