于 弋,谷 松
(遼寧中醫(yī)藥大學(xué), 沈陽 110032)
“少火生氣”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“壯火之氣衰,少火之氣壯;壯火食氣,氣食少火;壯火散氣,少火生氣”,少火即人體各臟腑在正常生理狀態(tài)下的溫和之氣,壯火則為臟腑具有亢烈之性的病理之火。如明代醫(yī)家張景岳有言:“陽和之火則生物,亢烈之火反害物,故火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯。[1]”清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為腎氣丸乃“少火生氣”之方,可見腎中之火當(dāng)以“少火”之狀態(tài)為佳,腎氣乃“少火”蒸騰腎中陰液之氣,故而筆者試從“少火生氣”角度論述腎氣丸之功效。
腎氣丸出自張仲景的《金匱要略》,在書中有5處記載,又名崔氏八味丸、八味腎氣丸,其組方配伍嚴(yán)謹(jǐn),用量考究,故在臨床中應(yīng)用廣泛,為歷代醫(yī)家所推崇,并演變出濟生腎氣丸、右歸丸等腎氣丸加減方,均在臨床中獲得很好的療效。《千金方衍義》云:“《金匱》八味地腎氣丸為治虛勞不足,水火不交,下元虧損之首方。[2]”可見腎氣丸的地位之重,然論其功效各醫(yī)家則說法不一,對腎氣丸的認(rèn)識各不相同。
《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷二》中“八味地黃丸”條下轉(zhuǎn)引了清代醫(yī)家柯琴之言,詳細(xì)解釋了命門之火與腎水之間的關(guān)系,強調(diào)命門之火不可亢亦不可衰:“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也,故不曰溫腎,而名腎氣”[3],即柯琴認(rèn)為腎以氣為主,腎得氣則土自生,腎氣丸乃“少火生氣”之方。清代醫(yī)家喻昌認(rèn)為腎氣丸可收腎氣以攝水,使腎氣蒸騰腎水,恢復(fù)腎之正常功能[4]。明代醫(yī)家張景岳把右歸丸、右歸飲與腎氣丸同列[5],可見他把腎氣丸作為溫補腎陽的方劑看待,且各版方劑學(xué)教材均認(rèn)為腎氣丸治療腎陽不足。明代醫(yī)家吳崑認(rèn)為,方中藥物既可壯腎水又可補命火,此方為陰陽并補之方[6]。明代醫(yī)家薛己[7]、趙獻可[8]等則重視溫補脾腎之陽,主張腎氣丸為補命門相火之藥。
從上文可見,各醫(yī)家對于腎氣丸的功效有補腎氣、補腎陽、陰陽并補等說法,筆者認(rèn)為若想探尋腎氣丸功效,需先理解腎中陰陽如何相互作用,從而在身體各處產(chǎn)生不同的功用。
腎氣丸由干地黃八兩,山茱萸、山藥各四兩,澤瀉、丹皮、茯苓各三兩,桂枝、附子各一兩組成。方中干地黃氣寒味甘,滋陰填精?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其有“填骨髓,長肌肉”之功,此藥脾腎同補,可見有培先天而補后天之意,方以干地黃為主藥,其中深意可見;山藥主入脾土,能補虛和中,然觀其汁液黏稠之狀,滋腎精之功亦不可忽視;山茱萸味酸入肝,可益肝血而斂肝氣?!独坠谥扑幮越狻肥銎洹叭敫巍⒛I二經(jīng)”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其有“大能收斂元氣”“又善補肝”之功??梢姶恕叭a”同用,既有各自專攻又均可顧腎,實可益腎填髓,使腎中陰精之源不竭。腎氣充足則有人體水液代謝正常之基本,否則會出現(xiàn)氣不化津等痰飲水濕之患,茯苓、澤瀉利水滲濕,以通水道之滯;丹皮入肝行血,散結(jié)逐瘀,此“三瀉”合用,有清理人體水疾、瘀阻、結(jié)氣之功。李中梓言:附子“辛甘大熱,能補命門衰敗之火,以生脾土”[11];桂枝辛溫發(fā)散,助陽化氣,二藥合用以少量溫陽藥于眾滋陰藥中,正應(yīng)人體正常狀態(tài)下少火蒸騰陰精以生“腎氣”之意。然此時患者少火不壯,需要占藥物總量不到1/10之桂附以生“微火”,補少火之虛,且此方制為丸藥,則所蒸腎氣和緩不息。
通過以上論述,金匱腎氣丸具有“補腎氣”之功,且筆者發(fā)現(xiàn)腎氣的功用失常所致癥狀和腎氣丸所治疾病癥狀有著密切聯(lián)系,更加可以證實腎氣丸能夠補益腎氣。一是“腎者主水”[12]。腎氣虛則氣不化津而致痰,飲水濕留于體內(nèi),阻滯氣機正常的升降運動。在《金匱要略》中的“胸痹心痛短氣病篇”和“痰飲病篇”提到的短氣都與痰飲阻滯、肺氣不暢有關(guān),可見腎氣丸治療“短氣有微飲”,可利水使邪從小便出與腎氣密切相關(guān);二是尿液的生成以及膀胱的開合亦與腎氣有關(guān)。腎氣虛則膀胱開合失度,可能會出現(xiàn)尿量多、尿頻等水液泛濫癥狀,也可能出現(xiàn)尿量減少等水蓄于內(nèi)的癥狀,腎氣丸所治小便不利特點即是多尿和小便不暢,腎氣虛水液代謝失常,陰液不上承則表現(xiàn)為渴,腎氣丸恰在“消渴小便不利淋病篇”治療“消渴,小便不利”,也說明此類癥狀應(yīng)是腎氣不足氣不化水所導(dǎo)致;三是《血證論·臟腑病機論》載:“腎者水臟,水中含陽,化生元氣,根結(jié)丹田,內(nèi)主呼吸”[13],可見腎氣的充足與正常的呼吸有著密不可分的關(guān)系。腎氣丸可以治療喘息、呼吸困難等疾病,進一步證實腎氣丸有補腎氣的功效。此外經(jīng)絡(luò)的暢通也有賴于腎氣的充足,足少陰腎經(jīng)循經(jīng)腿、足、膝、小腹、胸部等處,且腎與生殖系統(tǒng)有關(guān),腎氣丸在“血痹虛勞病篇”治療“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者”,可有效緩解并治療老年性虛勞、虛勞性腰痛、腰膝酸痛、足部冰涼等癥狀,也可以很好地治療小腹冷痛、小腹拘緊不適、二便無力、男性睪丸痛、女性陰道抽痛等生殖系統(tǒng)癥狀,即說明腎氣的充足對于腰、足、小腹的溫養(yǎng)有重要作用。綜上可見,腎氣丸當(dāng)應(yīng)其“腎氣”之名,具有補腎氣之功,主治腎氣虛證。
患者劉某,女,35歲,于2018年6月29日初診:主訴遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛2年。2年前夏季因饑餓未按時進食,加之貪食冷飲后感受外寒而致咳嗽氣喘、高熱不退、胸痛。西醫(yī)診斷急性肺炎,中西醫(yī)聯(lián)合用藥1月余而愈。此后則感覺身體不耐寒涼,遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛,且逐漸出現(xiàn)不規(guī)律停經(jīng)。癥見遇冷即發(fā)咳嗽、氣急、胸痛、尿頻、腹瀉。平素身體易疲勞,睡眠不佳,畏寒怕冷,不喜涼食,食欲不佳,大便溏,月經(jīng)已2個月未至,舌淡紅有齒痕,少苔,脈沉細(xì),辨證屬腎氣虧虛,治以桂附地黃丸(中成藥)早晚各服1丸。服藥1周后舌淡苔薄白、齒痕變小,服藥2周后睡眠好轉(zhuǎn),身體疲勞感減輕,月經(jīng)至。服藥20 d后便溏無,偶食寒涼之物后未見腹瀉,諸癥緩解。
按語:患者受涼后即發(fā)生咳嗽、氣急、胸痛,乃腎氣虧虛所致肺氣宣降失常,腎中少火不足無以溫暖肺臟所致,出現(xiàn)腹瀉、平時易疲勞、畏寒怕冷、不喜涼食、食欲不佳、大便溏等癥狀,乃腎中少火虛損不能暖脾,以致中焦虛寒、脾胃運化失常,出現(xiàn)尿頻為腎氣虛而膀胱失和所致?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“經(jīng)水出諸腎”,觀其不規(guī)律停經(jīng)情況乃腎氣虧虛、經(jīng)血生化無源、血海匱乏所致,因此辨證屬腎氣虧虛,治療用中成藥桂附地黃丸補益腎氣,增益腎中少火。此外,觀其舌、脈有陰精不足之象,故用桂附地黃丸對證以治之?!吨袊幍洹?015年版本所載的桂附地黃丸,其方中藥物將桂枝換為肉桂,甘寒之干地黃易甘溫之熟地黃,余藥不變,且桂附所占比重與原方所占總比重差別不大,此方乃現(xiàn)今市面上3種腎氣丸(桂附地黃丸、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸)中與張仲景原方最相似者,用之得當(dāng)且療效甚佳。
王某,女,32歲,2018年6月22日初診:主訴頭暈頭痛半年余?,F(xiàn)癥見頭暈甚則頭痛,眼鼻干燥,夜間小腿抽筋,脫發(fā),入睡困難,嗜睡多夢,手腳涼,冬怕冷夏怕熱,口渴喜飲,飲不解渴,食涼胃疼,腰酸,尿頻,易疲乏,月經(jīng)量少,痛經(jīng),得暖則舒。瘦薄舌,舌質(zhì)淡苔白微膩,左脈沉細(xì),右弦細(xì),關(guān)尺弱。既往中耳炎聽力受損,咽炎,早產(chǎn)兒(3斤)。診斷眩暈病(腎氣不足),治宜歸芍腎氣丸加減。方藥:熟地黃40 g,山藥20 g,山茱萸20 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,附子5 g,肉桂5 g,炒白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,酒白芍10 g,菟絲子20 g,14劑水煎服,每日1劑。2018年7月10日二診:服藥1周自覺眩暈頭痛緩解,乏力減輕,仍有多夢,但睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)好,淡紅舌苔白膩,脈沉細(xì),效不更方,原方繼服7劑水煎服,每日1劑。
按語:患者早產(chǎn)、舌體瘦薄,已有先天氣血不足之象,縱觀所述癥狀可判斷此頭暈頭痛為虛證而非實證。脫發(fā)、手腳涼、腰酸、尿頻,此乃腎氣虧虛、腎精不足所致;口渴喜飲、飲不解渴,此為腎氣虧虛、水液代謝失常而致津液不上承;入睡困難、嗜睡多夢,說明患者體內(nèi)陰陽不相順接;月經(jīng)量少且痛經(jīng),得暖則舒,可見腎中少火不足、不能溫暖胞宮;腎開竅于耳,中耳炎為腎虛所致,咽炎則是腎氣不足而致的肺系疾患;觀其舌脈均一派腎氣虧虛、腎中少火不足之象。辨證屬腎氣不足,治當(dāng)腎氣丸加減,小腿抽筋、易疲乏等癥狀可知其肝陰不足而致筋脈失于濡潤,加當(dāng)歸、白芍以復(fù)津液,使其經(jīng)筋得舒,加炒白術(shù)以燥濕運脾,加菟絲子應(yīng)《神農(nóng)本草經(jīng)》“補不足,益氣力”“久服明目”之功效。
綜上可知,金匱腎氣丸可緩補“微火”以達“少火”,其立方之意在于填精化氣以復(fù)腎之氣化,腎氣丸補腎氣之功已明。