獨(dú)活寄生湯治療慢性筋骨病臨床研究進(jìn)展

陽定雨,鄭 軍,王文昭,王 杰,KWAK Shieun(韓國)

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

慢性筋骨病是因脊柱、關(guān)節(jié)、四肢的退行性改變及代謝異常，導(dǎo)致筋骨失衡，出現(xiàn)局部或全身疼痛、活動受限、肢體麻木等臨床表現(xiàn)的一系列疾病的統(tǒng)稱。臨床涵蓋范圍廣，具有致病因素廣泛、病程較長、并發(fā)癥多、病種多、醫(yī)療負(fù)擔(dān)大等特點(diǎn)[1-2]。隨著人口老齡化時代的到來，困擾中老年人工作及生活的慢性筋骨病發(fā)病呈上升趨勢。中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“辨證論治”“治未病”“肝主筋”“腎主骨”等理論為慢性筋骨病治療提供了思路。

1 慢性筋骨病理論基礎(chǔ)

中醫(yī)關(guān)于慢性筋骨病論述較多，肝腎漸虧是發(fā)病的基礎(chǔ)，《素問·上古天真論》述:“七八，肝氣衰，筋不能動……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！备惺茱L(fēng)寒濕邪是發(fā)病的誘因，《素問·痹論》述：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！甭越罟遣≡诓煌课慌R床表現(xiàn)也有所不同，正如《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……” 雖然慢性筋骨病誘發(fā)因素較多、表現(xiàn)形式多樣，皮肉筋骨脈均可累及，但其發(fā)病的基礎(chǔ)在于肝腎虧虛不能抵御外邪侵?jǐn)_。

在治療上，當(dāng)固護(hù)根基以補(bǔ)益肝腎為大法，結(jié)合患者感邪之不同，給予行氣活血、祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)等方藥。如李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》提出：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》鄒滋九按：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣；腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……” 等為慢性筋骨病的治療提供方向。

歷代文獻(xiàn)對慢性筋骨病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療都有深入的論述，為后世治療慢性筋骨病提供了思路和方法。中醫(yī)藥治療慢性筋骨病從整體出發(fā)，認(rèn)為筋骨相連，骨衰則筋損，骨痹則傷筋；筋傷束骨無力，骨骼失養(yǎng)。然肝腎對筋骨起濡養(yǎng)作用，隨著年齡的增長，肝腎日漸虧虛，氣血失和，筋骨失于濡養(yǎng)，加之感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，導(dǎo)致慢性筋骨病的發(fā)生。

2 獨(dú)活寄生湯方義分析

獨(dú)活寄生湯扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，使風(fēng)濕之邪得除，肝腎虧虛得補(bǔ)，氣血虛弱得充，配伍嚴(yán)謹(jǐn)巧妙，是治療肝腎虧虛、氣血失和的常用方。方中獨(dú)活辛溫苦燥，善祛風(fēng)除濕，宣痹止痛；《本草求真》述桑寄生為補(bǔ)腎補(bǔ)血要藥，善強(qiáng)筋骨、起痿痹、止酸痛，共為君藥。細(xì)辛、肉桂辛溫，可散寒除濕，溫經(jīng)通脈而止痹痛；秦艽善除筋肉之風(fēng)濕，兼具通絡(luò)止痛之功；杜仲、牛膝使肝腎得補(bǔ)，筋骨得健，助君藥祛風(fēng)散寒止痹痛，補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，透邪外出，給風(fēng)寒濕邪以出路，共為臣藥。當(dāng)歸、地黃、川芎、芍藥組成四物湯取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，以養(yǎng)血活血調(diào)血，使血濡潤筋骨；人參、茯苓益氣健脾，因“脾主四肢”，脾氣得養(yǎng)而四肢充實，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。

3 辨病論治

3.1 肩關(guān)節(jié)周圍炎 肩關(guān)節(jié)周圍炎(Scapulohumeral periarthritis,SP)屬中醫(yī)學(xué)“露肩風(fēng)”“五十肩”“肩痹病”的范疇，是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊等軟組織出現(xiàn)的慢性炎癥粘連，從而限制肩關(guān)節(jié)活動，引起肩部疼痛、活動障礙的病癥[3]。該病與炎癥反應(yīng)機(jī)制、纖維化機(jī)制及神經(jīng)源性炎癥機(jī)制等相關(guān)[4]。獨(dú)活寄生湯治療SP與抑制炎癥細(xì)胞浸潤，降低炎癥因子水平，改善血液循環(huán)及淋巴回流相關(guān)[5]。

多項研究表明局部炎癥細(xì)胞浸潤可使淋巴回流受阻，獨(dú)活寄生湯可降低炎癥因子水平、促進(jìn)淋巴回流，明顯減輕疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動度，對血清一氧化氮等實驗室指標(biāo)也有較大改善。王擁軍等[6]“從痰瘀論治”研究獨(dú)活寄生湯與淋巴回流的關(guān)系，表明獨(dú)活寄生湯可改善SP患者淋巴回流，改善筋骨系統(tǒng)微環(huán)境，減輕局部炎癥反應(yīng)。此外，汪信德等[7]將100例肩周炎患者納入研究，對照組采用西藥布洛芬緩釋膠囊治療，試驗組采用獨(dú)活寄生湯治療，對兩組患者的肩部疼痛及日常生活能力進(jìn)行評價，結(jié)果試驗組療效優(yōu)于對照組，說明獨(dú)活寄生湯可改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。潘恩等[8]將52例肩周炎患者納入研究，常規(guī)組予三聯(lián)藥物穴位注射聯(lián)合推拿，聯(lián)合組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯口服及熏蒸治療，結(jié)果聯(lián)合組總有效率為88.5%，優(yōu)于常規(guī)組的73.1%，聯(lián)合組NO、GM-CSF、VAS評分明顯降低且優(yōu)于常規(guī)組，聯(lián)合組JOA評分顯著提高且優(yōu)于常規(guī)組，表明獨(dú)活寄生湯不僅可改善癥狀還可較大程度改善實驗室指標(biāo)，且該研究利用方藥對患者進(jìn)行熏蒸及藥渣外敷可使藥物直達(dá)病所。

目前對SP的療效評價以疼痛評分、肩關(guān)節(jié)功能評分等量表為主，主觀性較強(qiáng)，雖然也有部分研究進(jìn)行血清炎癥因子檢測，但缺乏更加客觀、精準(zhǔn)的評價手段。適時選用紅外線成像、腦功能成像技術(shù)等手段可使SP在療效評價更加客觀及多元。

3.2 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Kneeosteoarthritis,KOA)以膝部疼痛、僵硬、腫脹及行走困難為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)痹癥中“骨痹”“膝痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝為筋之府，然肝腎同源，肝主筋，故膝關(guān)節(jié)疾病治療當(dāng)從肝腎入手，如《張氏醫(yī)通》所述:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！豹?dú)活寄生湯可補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕為治療該病的適宜之方。該病以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)，炎癥因子在整個病理過程中亦發(fā)揮著重要作用[9]，因此在治療上既要抑制炎癥因子的表達(dá)，又要營養(yǎng)軟骨。

多項研究表明獨(dú)活寄生湯治療KOA不僅可抑制炎癥因子的表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)帶來的疼痛反應(yīng)，而且可降低關(guān)節(jié)僵硬度，改善膝關(guān)節(jié)功能，如馬士超等[10]將64例行關(guān)節(jié)置換的KOA患者分為對照組與觀察組，對照組給予關(guān)節(jié)置換及常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減辨證治療，結(jié)果觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分低于對照組，觀察組炎癥指標(biāo)水平低于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組，表明獨(dú)活寄生湯辨證治療可降低炎癥因子的表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激損傷、炎癥刺激，緩解臨床癥狀。此外，陳婷婷等[11]將90例KOA患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，研究組采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，對照組采用雙氯芬酸聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療，研究組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分較對照組治療后明顯升高，研究組VAS評分降低且低于對照組，研究組總有效率為93.33%，高于對照組的77.78%。

對于KOA治療常以局部膝關(guān)節(jié)為主，但下肢運(yùn)動是髖、膝、踝三個關(guān)節(jié)緊密配合進(jìn)行，著眼于下肢整體生物力學(xué)，在針對局部治療的同時，采用推拿、康復(fù)等手段對髖、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使下肢生物力學(xué)相對平衡，從而減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，也是今后研究的一個方向。獨(dú)活寄生湯著眼于整體，能否對穩(wěn)定下肢整體生物力學(xué)起作用，也是今后臨床需要密切關(guān)注的一個方向。

3.3 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是因骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)改變、骨脆性增加的代謝性骨病，以疼痛、骨折、身材變矮、呼吸功能減退等為臨床表現(xiàn)[12]，中醫(yī)將其歸屬于“骨痹”“骨枯”“骨痿”等范疇?；凇澳I主骨”理論，目前應(yīng)用補(bǔ)腎填精法[13]治療該病的基礎(chǔ)及臨床研究增多，然在“乙癸同源”“氣主煦之，血主濡之”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”等理論指導(dǎo)下，具有肝腎同調(diào)、氣血同補(bǔ)、祛風(fēng)除濕的獨(dú)活寄生湯在治療OP應(yīng)用逐漸增多，其在促進(jìn)骨形成、降低骨吸收、調(diào)整骨代謝、延緩OP進(jìn)展優(yōu)勢明顯[14]。

現(xiàn)代研究表明獨(dú)活寄生湯不僅可改善OP患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生，還可改善骨密度、降低骨鈣素等骨代謝指標(biāo)。馬永勝等[15]將58例OP患者納入研究，治療組采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合唑來膦酸注射液靜脈滴注治療，對照組予單純唑來膦酸注射液靜脈滴注治療，結(jié)果表明獨(dú)活寄生湯可改善OP患者癥狀，調(diào)整鈣磷代謝，且可減少唑來膦酸注射液治療后肌肉疼痛等副作用。孟山明[16]將70例OP患者納入研究，對照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯加減治療，結(jié)果獨(dú)活寄生湯組骨密度改善，疼痛評分及骨鈣素水平較治療前降低，且療效優(yōu)于對照組。

在對OP患者進(jìn)行診治中發(fā)現(xiàn)，很多OP患者缺乏對該病的認(rèn)識，認(rèn)為該病為自然老化治療無用，也有部分患者因疼痛而畏懼運(yùn)動，基于此，可采取科普講座、制作宣傳資料等方式增加患者對疾病的認(rèn)識，告知患者適度運(yùn)動的重要性，并根據(jù)OP患者情況選擇適宜的運(yùn)動方法。

3.4 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)以全身多個關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹、畸形為主要表現(xiàn)，并可累及皮膚、心臟、血管、眼部，從而出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、心臟病變、血管炎等自身免疫性結(jié)締組織疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”等范疇。該病病理機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代研究認(rèn)為其發(fā)病與巨噬細(xì)胞極化、細(xì)菌病毒感染、代謝紊亂、遺傳等相關(guān)[17-18]。臨床緩解率低、缺乏有效措施，抑制骨破壞是該病的治療難點(diǎn)。

在治療RA方面調(diào)節(jié)免疫對改善臨床癥狀較為重要，如張美英等[19]認(rèn)為抑制自身免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫平衡，可降低炎癥因子水平，且具有良好的骨保護(hù)作用。研究表明獨(dú)活寄生湯降低炎癥因子水平不僅明顯改善疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能，還有降低血清炎癥因子水平及凝血功能的作用，且可降低長期服用抗風(fēng)濕等藥物帶來的不良反應(yīng)。張彥等[20]將102例RA患者納入研究，對照組給予來氟米特治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療，結(jié)果觀察組總有效率高于對照組,膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，炎癥因子水平、腫脹及壓痛指數(shù)較對照組低。

該病致殘率較高，纏綿難愈，長期服用抗風(fēng)濕藥及非甾體類抗炎藥等帶來的毒副作用較大，獨(dú)活寄生湯在輔助治療增效減毒方面優(yōu)勢明顯。如王國芬等[21]將86例活動期RA患者納入研究，對照組給予雷公藤多苷片，治療組選取雷公藤多苷片聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療，結(jié)果治療組血清炎癥因子、凝血功能及血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2均較治療前降低，且優(yōu)于對照組。

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)具有整體性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)，在今后可借助網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)從蛋白、基因、分子層面探究獨(dú)活寄生湯治療RA的作用機(jī)制，使獨(dú)活寄生湯治療RA機(jī)制更加清晰明確。

3.5 強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂部疼痛、晨僵、腰部活動受限、日久累及頸椎及外周關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫疾病[22]，屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”“骨痹”等范疇。該病治療常用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子拮抗劑等來控制炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀，從而延緩病情進(jìn)展，但患者常因藥物帶來的心血管、肝腎功能、過敏等不良反應(yīng)而不能堅持治療[23]。

該病致殘率高，單純西醫(yī)治療療效有限，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，中醫(yī)藥治療AS注重整體、辨證施治，取得了一定的成果，因此中西醫(yī)結(jié)合是治療該病主要方案。多項研究表明獨(dú)活寄生湯可明顯減輕患者主觀癥狀、改善相關(guān)實驗室指標(biāo)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)合可增效減毒，并減少致殘率。赫軍等[24]將70例AS患者納入研究，對照組采用美洛昔康片聯(lián)合柳氮磺胺吡啶片治療，觀察組采用以獨(dú)活寄生湯為主聯(lián)合中藥熏洗、埋針、功能鍛煉治療，治療組患者中醫(yī)證候療效評價總有效率高于對照組，疾病活動指數(shù)明顯低于對照組，表明以獨(dú)活寄生湯加減為主的中醫(yī)綜合治療不僅可改善臨床癥狀，且可改善患者自身疾病總體評價。此外，左新松等[25]的研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯對高敏CRP及血沉有一定的改善作用，且使用該藥物的患者，中醫(yī)證候積分、生活障礙指數(shù)、不良反應(yīng)情況均較好。

AS病程較長，活動期與穩(wěn)定期病情與癥狀表現(xiàn)不同，臨證中寒邪偏盛者可加桂枝、干姜等散寒通絡(luò)；濕熱偏重者可加虎杖、忍冬藤清熱利濕；肝腎虧虛者可加山藥、狗脊等補(bǔ)益肝腎；久病入絡(luò)者可加用全蝎、蜈蚣等動物類藥物舒筋通絡(luò)；該病治療周期長，長期服藥對脾胃功能有一定的影響，故治療中當(dāng)顧護(hù)脾胃。

3.6 腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是因腰椎間盤退變或破壞，髓核突出使神經(jīng)根或硬膜囊受到刺激或壓迫而引起的以腰背疼痛、神經(jīng)功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[26]，屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”的范疇。 “腰為腎之府”，然“肝腎同源”，肝腎不足，筋骨不健，在感受風(fēng)寒濕熱等外邪后，經(jīng)絡(luò)氣血不通，而出現(xiàn)腰部疼痛等癥狀，獨(dú)活寄生湯補(bǔ)肝腎、益氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕契合該病病因病機(jī)[27]。獨(dú)活寄生湯可降低炎癥因子水平具有較好的鎮(zhèn)痛消炎作用，改善微循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，緩解神經(jīng)壓迫等臨床癥狀，從而較大程度上改善了患者生活質(zhì)量[28]。

該病經(jīng)治療，疼痛緩解較快，而肢體感覺恢復(fù)較慢，且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，多項研究表明獨(dú)活寄生湯不僅可減輕疼痛，而且對感覺功能的恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)具有良好的作用。如隋曉輝[29]將100例LDH患者納入研究，對照組采用洛索洛芬片聯(lián)合甲鈷胺片口服聯(lián)合功能鍛煉，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療，治療組患者JOA評分明顯提高且高于對照組，治療組VAS評分明顯降低且低于對照組，治療組患者總有效率優(yōu)于對照組。徐銘等[30]將114例LDH患者納入研究，對照組57例采用西樂葆，研究組予獨(dú)活寄生湯治療，研究組JOA指標(biāo)中的主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度均較治療前改善且明顯優(yōu)于對照組，并能預(yù)防復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對照組。

臨床中發(fā)現(xiàn)LDH患者常伴有性功能障礙(Sexual dysfunction，SDs)，然單純針對LDH的治療對改善SDs效果卻不明顯，基于此，對LDH與SDs的相關(guān)性進(jìn)行研究，在臨床診治中加強(qiáng)與相關(guān)學(xué)科的合作，仔細(xì)詢問病史，在生活及治療上為患者提供更為適宜的指導(dǎo)，可提高臨床療效。

4 小 結(jié)

慢性筋骨病病在筋骨，以肝腎虧虛為本，外邪侵襲為標(biāo)，導(dǎo)致氣血失和，痹阻不通，筋骨失衡，常以“痿痹并存”為主要表現(xiàn)[1]?；凇案沃鹘睢薄澳I主骨”“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”“慢性筋骨病從痹論治”“筋骨中和”等理論，具有益肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛的獨(dú)活寄生湯契合慢性筋骨病的病因病機(jī)，通過整體調(diào)整，以平為期，使筋骨平衡[31-32]。

隨著近年來對獨(dú)活寄生湯治療慢性筋骨病的基礎(chǔ)及臨床研究不斷推進(jìn)，既往研究已證實獨(dú)活寄生湯應(yīng)用于慢性筋骨病能降低炎癥因子水平，有鎮(zhèn)痛和消炎的作用；促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，抑制破骨細(xì)胞形成，可調(diào)節(jié)骨代謝；增加骨基質(zhì)及軟骨細(xì)胞的活性，可延緩軟骨細(xì)胞衰老。另外對獨(dú)活寄生湯進(jìn)行拆分，表明獨(dú)活寄生湯有效成分能擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)組織再生、消腫、鎮(zhèn)痛等。

雖然獨(dú)活寄生湯治療慢性筋骨病取得了一定的成果，但目前的研究較為分散，多是單中心、小樣本的研究；其次，缺乏對復(fù)方及單味藥的藥效成分、藥理機(jī)制的基礎(chǔ)研究。此外，臨床研究中部分疾病缺乏統(tǒng)一的辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，療效評價以疼痛、功能等量表為主，缺乏實驗室及影像學(xué)等客觀臨床療效評價指標(biāo)。另外，因慢性筋骨病病程較長，缺乏根據(jù)疾病所處不同階段，選取獨(dú)活寄生湯與其他療法結(jié)合點(diǎn)的臨床研究。因此，在今后的研究中，當(dāng)積極運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)開展獨(dú)活寄生湯治療慢性筋骨病起效機(jī)制的基礎(chǔ)研究。其次，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，在臨床研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)規(guī)范統(tǒng)一，在療效評價方面更加客觀多元，如將紅外線成像、腦功能成像技術(shù)應(yīng)用于療效評價中。此外，雖然獨(dú)活寄生湯治療慢性筋骨病有良好的療效，但在臨床應(yīng)用中當(dāng)辨證論治，根據(jù)不同疾病及疾病的不同階段，適時進(jìn)行調(diào)整，以期該方能更好的運(yùn)用于臨床。