從肝強脾弱論治血管性帕金森綜合征

劉澤華，李 濤，王 豆，閆詠梅

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712021)

血管性帕金森綜合征(Vascular parkinsonism，VP)是繼發(fā)性帕金森綜合征的一種[1]。VP這一概念最早由Critchley在1929年首先提出，并受到普遍認可，他將其稱為動脈硬化性假性帕金森綜合征(Arteriosclerotic pseudoparkinsonism，AP)，主要是紋狀體的多發(fā)性腔隙梗死引起的一組類似帕金森癥狀和體征的疾病[2]。近年來隨著對帕金森綜合征研究的深入，血管性因素在其中的作用逐漸得到認可，針對VP的研究日益受到關(guān)注。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對VP的認識

VP多發(fā)生于60歲以上人群，發(fā)病年齡較帕金森病(Parkinson disease，PD)稍高[1]，男性患者多于女性。臨床上由腦卒中病灶部位不同可分為急性起病的偏側(cè)帕金森綜合征和隱匿起病的下半身帕金森綜合征，臨床表現(xiàn)以步態(tài)障礙為主，患者雙上肢一般不受累，即使出現(xiàn)震顫也多為姿勢性震顫，罕見PD經(jīng)典的搓丸樣靜止性震顫，相關(guān)癥狀還有吞咽困難，構(gòu)音困難或強哭強笑，尿失禁和認知能力降低[3]，嚴重影響患者的運動、認知，乃至情感和日常生活能力，且目前VP的西醫(yī)治療仍缺乏行之有效的方法。

2 從中醫(yī)角度探究VP機理的目的及意義

從中醫(yī)的角度探討VP的機理及治法。VP是臨床上常見的帕金森綜合征類型，患者兼有腦血管疾病和帕金森體征類型，癥狀復雜且持續(xù)進展，臨床常易誤診為腔隙性腦梗死而延誤治療。隨著我國老齡人口的逐步增加，腦卒中等疾病患者也不斷增多，根據(jù)我國腦卒中防治報告最新統(tǒng)計推算，我國40周歲以上人群中患有腦卒中者約為1318萬人，其中每年有190余萬人因卒中死亡，我國腦卒中疾病負擔有爆發(fā)式增長的態(tài)勢[4]，進而VP的患病率將亦隨之上升，且極大影響腦卒中的預后。雖然VP的研究已經(jīng)有近百年的歷程，但是目前國際上研究VP仍然面臨“三缺”：缺乏規(guī)范化的VP診斷標準和治療方案；缺乏明確的病理診斷標準；缺乏大規(guī)模的臨床研究證據(jù)。近年來西醫(yī)對VP的基礎(chǔ)研究雖然有了一定的進展，但在治療方面的成果尚缺乏，而中醫(yī)研究VP更注重從整體辨證論治，通過辨證立法，依法遣方，針藥結(jié)合的綜合治法，在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面取得了一定的成果[5]。故而有必要進一步研究認識VP，并發(fā)揚中醫(yī)藥治療VP的優(yōu)勢和特色，探討其中醫(yī)機理，歸納其中醫(yī)證候規(guī)律，探究臨床上有效的中醫(yī)治療方法，嘗試提出可行的中西醫(yī)結(jié)合治療VP的方案。

3 肝強脾弱是VP的核心病機

中國古代文獻中并未出現(xiàn)VP的病名，當代中醫(yī)學一般將其歸屬于“顫證”的范疇。對于顫證的病機歷代醫(yī)家多有論述，顫證分為虛證和實證，這一理論被當代多數(shù)醫(yī)家所認可，肝腎陰虛、氣血不足為虛，痰熱交阻、風陽內(nèi)動、血瘀風動則為實[6]。但中醫(yī)顫病的范疇較為寬泛，尚且不完全等同于帕金森病，更不可直接套用于各類帕金森綜合征，故而細究VP的整個臨床特點，其主癥可以“筋急肉怠”一詞以概之，“肝強脾弱”當屬VP最關(guān)鍵的核心病機之一。

3.1 從四組臨床特征探究VP的中醫(yī)證候規(guī)律 VP的臨床表現(xiàn)復雜多樣，大體可分為四組證候特征。其一，運動癥狀，是VP最主要的臨床癥狀，往往也是患者就診時最主要的動因，在臨床表現(xiàn)上VP與其它顫證最大的區(qū)別在于VP并不以靜止性震顫為特征，而是以步態(tài)異常為典型癥狀，有報道稱步態(tài)障礙是90 %的VP患者的初始癥狀[7]?；颊呦轮\動顯著受限且進行性加重，出現(xiàn)肌肉強直、起步困難、步伐緩慢、姿勢不穩(wěn)、運動減少[8]。該組特征用中醫(yī)術(shù)語可描述為：肢體強急，僵硬凝滯，下肢為重，伴有腰膝酸軟，步履乏力。其在體可歸咎于中醫(yī)“筋肉”，患者筋肉看似強而有力，實際怠而廢用。肝在體合筋，脾在體合肉，筋肉所傷病位當歸肝脾，病機當屬肝強脾弱，即肝腎不足以至水不涵木筋急不舒，脾虛痰濕以至氣血不足肉怠廢用。其二，認知情感癥狀，有研究認為VP的認知障礙較PD更多見[9]，隨著病程進展，患者癡呆、認知減退、情感障礙、小便失禁等癥亦隨之加重，病機乃由于筋急肉怠日益加重，肝腎不足脾虛生化乏源，以至髓海虧虛智能減退，開合失權(quán)。其三，全身整體癥狀，發(fā)生率在65%～80%之間[10-11]，以大便秘結(jié)、食欲減退、全身疲乏、體重減輕、口角流涎、起身時頭暈等為特征，甚則一派大肉將脫，倦怠少神之象，中醫(yī)理論當責于肉怠脾弱，病機為脾虛痰濕，以至氣血生化乏源，故而一派面色少華，神疲乏力，氣血兩虛之象。其四，發(fā)病特征，VP患者發(fā)病年齡偏高，男性多于女性，《素問·上古天真論》云：“男子……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，故而VP的臨床患病人群具有肝腎陰虧，精血俱耗，難榮腦髓的病機特征。

縱觀VP的四組臨床表現(xiàn)特征，其核心主癥為筋急肉怠，病機責于肝強脾弱，即肝腎不足，水不涵木，脾虛痰濕，氣血兩虛，且二者相互影響，以至病情逐漸進展加重。

3.2 肝強脾弱貫穿VP疾病演變的始終 回顧VP患者的整個病程來提煉其病機傳變規(guī)律，可知VP是一種繼發(fā)性帕金森綜合征，是由腦血管病導致的臨床產(chǎn)生錐體外系病癥的運動障礙性疾病，通過分析相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準，可知該類患者需要具有腦血管病的表現(xiàn)，其表現(xiàn)可以是卒中導致的癥狀體征，或者是由影像學發(fā)現(xiàn)的腦部異常表現(xiàn)，并且腦血管病表現(xiàn)與帕金森綜合征的表現(xiàn)要有關(guān)聯(lián)[12]。其中急性起病者擁有黑質(zhì)紋狀體途徑卒中的影像學證據(jù)，導致卒中后1年內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)肢體的偏側(cè)帕金森綜合征；隱匿性起病者為廣泛皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，導致雙下肢的下半身帕金森綜合征。因此，我們可以從中醫(yī)的角度理解為VP是一種繼發(fā)于中風的特殊類型的顫證?？梢哉fVP具有從中風發(fā)病到轉(zhuǎn)歸、再到繼發(fā)顫證的疾病演變規(guī)律。

VP患者應當具有中風病的相關(guān)基礎(chǔ)病理特點和證候規(guī)律，《臨證指南醫(yī)案》所載中風病案中，其證多屬本虛標實,本虛以肝腎陰虛、氣血兩虛為常見[13]，在《中醫(yī)內(nèi)科學》中風病篇章中，亦論中風的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病理性質(zhì)多屬本虛標實，肝腎陰虛、氣血虧少為致病之本[14]。因而VP在發(fā)病之初就應當具有中風病后肝腎陰虛、氣血虧少的特點，且在VP的發(fā)病時間上，無論是1年內(nèi)急性起病的偏側(cè)帕金森綜合征，還是隱匿起病的下半身帕金森綜合征，大都屬于中風后恢復期乃至后遺癥期的階段，中風病恢復期就具有患者雖已脫離危險，但肝腎陰虛，氣血虧損未復，邪氣滯留經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，易致后遺經(jīng)絡(luò)病證的特點，是故繼發(fā)之特殊的顫證當責于肝腎陰虛、氣血虧少。

一般顫證的基本病機為肝風內(nèi)動、筋脈失養(yǎng)，而VP這一特殊類型的顫證，在此基礎(chǔ)上又當具有其自身的特點，患者普遍年齡偏大，又繼發(fā)于中風之后，故其“肝風內(nèi)動”主要責于“陰虛風動”即肝腎陰虛，水不涵木，以至于陰虛風動，又因VP的“筋脈失養(yǎng)”主要體現(xiàn)在筋急強直不舒，亦為水不涵木之象，故而將VP病機的“肝腎不足、肝腎陰虛”總結(jié)為“肝強”。病程上患者普遍年老體虛，又有反復的中風病史，久病體弱，以致氣血虧損、痰濕內(nèi)生，此均責于后天之本化源不足，當屬脾弱，另有患者肢體肌肉日漸廢弱無用，脾主四肢，在體合肉，故而將VP氣血虧少、肌肉廢用總結(jié)為“脾弱”。由上述可知VP從中風發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、到繼發(fā)顫證的疾病演變過程，其病機關(guān)鍵為肝強脾弱。

4 養(yǎng)陰柔肝、健脾益氣是治療VP的有效治法

對于VP的治療，當前臨床上缺乏公認的治療方案，急需開展大量臨床研究以探索科學、可行的治療方法，一些以中醫(yī)藥治療VP的研究具有一定的優(yōu)勢和特色。雖然這些中醫(yī)藥治療VP的研究少見以“肝強脾弱”立論者，但不乏其在理法方藥上體現(xiàn)從肝強脾弱的角度，以“養(yǎng)陰柔肝，健脾益氣”治療VP，并取得了較好的治療效果。

陳建宗等[15]用中醫(yī)培補肝腎、熄風通絡(luò)法治療VP患者40例,治療期間以中藥每日1劑水煎服，禁用左旋多巴制劑及膽堿脂酶抑制劑等西醫(yī)常規(guī)治療帕金森綜合征的藥物，用Webster評分判定療效,結(jié)果顯示給予中藥的患者明顯進步5例,進步15例,稍有進步10例,無效10例,有效率75%；陳建宗團隊針對VP肝腎陰虛的特點，以枸杞、何首烏、肉蓯蓉滋陰養(yǎng)血、培補肝腎為主藥辨證施治，取得了比較滿意的療效。周曉娟[16]用定顫顆粒治療VP患者，開展了臨床與試驗研究，定顫顆粒組方中以熟地、生地、黑芝麻、枸杞滋補肝腎，石決明、白蒺藜、生龍骨、生牡蠣、白芍平肝止痙，全方以滋補肝腎、熄風活血中藥為主，采用定顫顆粒聯(lián)合西藥治療組33例，另有33例患者單用西藥，結(jié)果聯(lián)合組愈顯率60.6%，西藥組愈顯率48.5%；實驗室檢查顯示滋補肝腎中藥可以不同程度緩解肌強直及震顫，增強機體協(xié)調(diào)性，降低血黏度，改善微循環(huán)。周曉娟[16]為了驗證滋補肝腎、熄風活血中藥的藥效和探討機理，還進行了動物實驗，將50只大鼠分為5組，監(jiān)測大鼠血漿β-內(nèi)啡肽、血漿同型半胱氨酸、血漿肌酸激酶的變化，結(jié)果顯示中藥可以改善指標的測量值，降低大鼠血液黏稠度，改善循環(huán)。張秀敏等[17]運用溫陽逐瘀定帕湯治療VP患者67例，觀察血脂、血液流變學、Webster 評分等指標，結(jié)果顯示觀察組34例采用中藥加西藥治療，其總有效率85.29%；對照組33例單用西藥治療，總有效率為57.58%；中藥組方以黨參、黃芪、巴戟天、白術(shù)、茯苓健脾益氣，白芍、木瓜、葛根疏筋柔肝，該方藥也充分體現(xiàn)了柔肝健脾益氣的治療思路。

閆詠梅教授是國家級名中醫(yī)，國家中醫(yī)臨床研究(顫病)基地負責人，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)腦病學科帶頭人，對VP的中醫(yī)藥治法有著獨特的見地。閆詠梅教授基于對VP疾病演變規(guī)律、主要臨床特征、核心病機的認識和研究，博采眾家之長，認為“肝強脾弱”這一病機可高度概括VP的疾病特點，并以“養(yǎng)陰柔肝，健脾益氣”為主要治法，兼顧“痰瘀毒損”等中風到VP之間的病理產(chǎn)物，臨證遣方用藥以白芍、陳皮、半夏柔肝健脾，筋急較著時加木瓜、粉葛根以增強緩急柔肝舒筋之效，水不涵木較著時用生地、龜甲、狗脊以滋陰填精、強筋健骨，脾弱肉怠較著時加強黃芪、黨參以補中益氣扶脾，另用膽南星、石菖蒲、遠志、瓜蔞以及丹參、當歸組成化痰祛瘀的兩組藥對以針對中風傳變的痰瘀毒損，若瘀毒凝結(jié)以致病勢漸進，用僵蠶、水蛭、全蝎、川牛膝、地龍以活血祛瘀，疏經(jīng)通絡(luò)。閆氏辨治VP緊抓肝強脾弱這一核心病機，并縱覽掌握中風向VP傳變的機要特點，諸藥合用以標本同治，隨證加減，療效頗佳。

通過上述中醫(yī)藥治療VP的臨床試驗研究和名醫(yī)施治方略，可以看出從“養(yǎng)陰柔肝，健脾益氣”的思路立法處方治療VP確實可以取得較好的療效，方從法出，法隨證立，可見“肝強脾弱”確實乃VP的核心關(guān)鍵病機之一，以此論治有利于探索得出一套顯效的中醫(yī)治療VP方案。

5 小 結(jié)

誠如VP中國專家共識所言，當前VP研究仍面臨諸多問題，需要學界的進一步探索。而從中醫(yī)角度研究論治VP，無論是在科研進展上還是臨床實際療效上均有著重要的現(xiàn)實意義。這其中通過分析VP的中醫(yī)臨床表現(xiàn)特征、探究VP的疾病演變規(guī)律、檢索已有的VP中醫(yī)治法報道，均可指出“肝強脾弱”是VP的關(guān)鍵核心病機之一，在VP的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、治療和預后方面起著極其重要的作用，值得以此開展進一步的研究，有助于得出臨床上有效的中醫(yī)治療方法，嘗試提出可行的VP中西醫(yī)結(jié)合治療方案。