陸金根教授治療便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

董佳容，蕢 綱，毛旭明，陸金根

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院,上海 200011；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

便秘以大便排出困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)為主要臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期便秘易引起痔瘡、肛裂、直腸癌等肛腸疾患，還可能成為心肌梗死、腦溢血等心腦血管疾病的誘發(fā)因素[1]。便秘是常見(jiàn)的消化道疾病，但臨床多見(jiàn)未經(jīng)仔細(xì)辨證分析，便采取苦寒攻下或潤(rùn)腸通便等方法，導(dǎo)致部分患者癥狀加重[2]。陸金根教授是上海市名中醫(yī)，顧氏外科第四代繼承人，行醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟診陸金根教授，獲益良多，現(xiàn)將陸教授治療便秘的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 便秘的治療原則

1.1 以補(bǔ)開(kāi)塞，塞因塞用 陸教授指出便秘與肺、脾胃、肝、腎乃至氣血津液均相關(guān)。陸金根教授指出便秘當(dāng)從虛論治，尤其是長(zhǎng)期便秘和老年性便秘，應(yīng)以補(bǔ)開(kāi)塞，塞因塞用，補(bǔ)益氣陰。陸教授在“增液行舟”學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，輔以補(bǔ)益氣陰、增液潤(rùn)腸。脾肺之氣得調(diào)，脾氣足則水谷精充，氣血津液生化有源，則可潤(rùn)腸通便，肺氣充乃肅降順，氣機(jī)通調(diào)。

1.2 強(qiáng)調(diào)整體論治 陸教授認(rèn)為人與環(huán)境、社會(huì)相統(tǒng)一，是一個(gè)有機(jī)的整體，人體各部分相互聯(lián)系、密不可分。因此，在便秘的治療過(guò)程中，要將整體與局部相結(jié)合。陸教授認(rèn)為，雖然便秘的臨床表現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，但病機(jī)卻復(fù)雜多樣，如果未準(zhǔn)確辨證而一概采用苦寒攻下的方法，通常難以取得滿(mǎn)意療效，甚至給患者的身體造成傷害。陸教授認(rèn)為功能性便秘的病因復(fù)雜，但總體而言可以分為虛、滯、瘀、郁四個(gè)方面。陸教授認(rèn)為虛為便秘之本，而滯、瘀、郁為便秘之標(biāo)[2]?！皽敝饕獮楦瓪鈧鲗?dǎo)無(wú)力，致大便長(zhǎng)久滯于腸道內(nèi)發(fā)為便秘。久病多瘀，瘀血阻滯亦是便秘的病機(jī)之一。陸教授治療便秘的核心學(xué)術(shù)思想在于從“虛”著手，整體論治，從而促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)，同時(shí)注重對(duì)滯、瘀、郁等方面的對(duì)癥治療，以達(dá)到治療目的[3]。

1.3 重視調(diào)護(hù)情志 陸教授認(rèn)為，在疾病治療過(guò)程中應(yīng)注重調(diào)護(hù)，尤其重視調(diào)節(jié)情志。情志與心、肝關(guān)系密切，心主神明，肝主疏泄，兩臟協(xié)調(diào)，精神飽滿(mǎn)，情志舒暢。患者的治療效果與精神情志相輔相成，患者不同的心理狀態(tài)，一定程度上影響疾病的恢復(fù)。正如汪綺石《理虛元鑒》中云“樽節(jié)其精神，各就其性情，所失以為治”。陸教授發(fā)現(xiàn)臨床中很多重度便秘的患者情志抑郁，而抑郁易導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故陸教授認(rèn)為便秘的治療應(yīng)重視疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，安神解郁。

2 辨證分型治療便秘

2.1 氣陰兩虛型便秘 氣陰兩虛型便秘癥見(jiàn)大便干燥，排便困難，同時(shí)有神疲乏力，少氣懶言等氣虛表現(xiàn)，兼有口干舌燥，五心煩熱，腰酸膝軟，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)等陰虛癥狀。陸教授認(rèn)為氣陰兩虛型便秘多因肺脾氣虛伴腸道陰液不足，治療上應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸增液為主[4]。益氣為補(bǔ)肺脾之氣，肺氣足則能宣發(fā)肅降，升清降濁，脾氣足則氣血津液生化有源運(yùn)化有力，肺氣得補(bǔ)，腸燥得潤(rùn)。

陸教授治療氣陰兩虛型便秘的主要藥物有黃芪、白術(shù)、麥冬、玄參、生地等。陸教授治療氣陰兩虛型便秘以黃芪、白術(shù)為君藥，且用量常在20 g以上，重用黃芪、白術(shù)以補(bǔ)肺脾氣虛，體現(xiàn)了治病求本的治療原則，若以大黃、牽牛等下之，則犯了虛虛實(shí)實(shí)之弊。生地黃、玄參、麥冬合用即為增液湯，可滋陰增液，增水行舟。以上藥物合用，可使全身氣機(jī)升降有序，局部可增強(qiáng)胃腸運(yùn)化，改善腸道燥結(jié)，與氣陰兩虛型便秘的病機(jī)相契合。

2.2 肺氣不宣型便秘 肺氣不宣型便秘臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，鼻塞，咽痛，咳嗽，氣喘，甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥，在下則腹部脹滿(mǎn)，大便干結(jié)如羊屎，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。肺與大腸相表里，病位雖在大腸，但其發(fā)病與肺失宣肅密切相關(guān)，正所謂上竅閉則下竅不通[5]。《醫(yī)精經(jīng)義》云：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”[6]。陸教授認(rèn)為此型便秘治當(dāng)宣肺解表，肺氣宣發(fā)肅降得宜，則腑氣暢通大便自下。

陸教授臨證多用桔梗、杏仁等宣肺之品，桔梗以升為主，功擅宣通肺氣，升清降濁。王學(xué)權(quán)云：“桔梗開(kāi)肺氣之結(jié)，肺氣開(kāi)則腑氣通，故可治大腸不暢”。杏仁辛散苦降，既可宣肺降濁，又能潤(rùn)腸通便。二藥合用，一升一降，肺氣宣肅得宜，腑氣方可暢通[7]。紫菀辛、苦、甘、微溫，潤(rùn)肺下氣。蘇子辛、溫，有止咳平喘，潤(rùn)腸通便之效。全瓜蔞甘、寒，有清肺化痰，利氣寬胸，潤(rùn)肺化痰，滑腸通便等多種功效。以上三藥，皆可化痰降氣，潤(rùn)腸通便，用于肺失宣肅型便秘恰如其分[8]。陸教授治療肺失宣肅型便秘采用提壺揭蓋之法，下病治上，著眼于整體治療，用藥輕靈，合乎法度，實(shí)有“四兩撥千斤”之妙。

2.3 腑氣不通型便秘 《內(nèi)經(jīng)》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！北砻鞔竽c傳化食物糟粕的生理功能及以降為順的生理特點(diǎn)，大腸的氣機(jī)調(diào)節(jié)有宜動(dòng)而不宜停滯、宜降而不宜升發(fā)、宜走而不宜留守的特點(diǎn)，情志失調(diào)、飲食偏嗜、缺乏運(yùn)動(dòng)等諸多因素均可以導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失職，糟粕不得下行而成便秘[9]。陸教授臨證時(shí)，凡遇到便秘腑氣不降而見(jiàn)大便干結(jié)或不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿(mǎn)悶，噯氣頻作，舌紅苔薄膩脈弦的患者，慣用厚樸、枳實(shí)、萊菔子等具有行氣通便消食功效的藥物，調(diào)暢大腸氣機(jī)，恢復(fù)大腸通降功能[10]。

厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有燥濕消痰、下氣除滿(mǎn)的功效。臨床可用于食積氣滯，腹脹便秘，痰飲喘咳等癥的治療。《本草匯言》記載：“厚樸可寬中化滯，為平胃氣之藥也。”枳實(shí)性味苦、辛、酸，微寒，歸脾、胃經(jīng)，其具有破氣消積、化痰散痞的功效[11]?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》云：“枳實(shí)可瀉痰，為滑竅瀉氣之藥也。”臨床用于積滯內(nèi)停、痞滿(mǎn)脹痛、大便不通等癥的治療。枳實(shí)除與厚樸配伍用于治療實(shí)證便秘，也常與芍藥配伍，用于氣滯腹痛的治療。枳實(shí)破氣之力甚強(qiáng)，不宜久用，且不宜用于虛癥患者，陸教授臨床常用麩炒枳實(shí)以減弱其破氣之力[12]。

2.4 血瘀型便秘 便秘日久，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，則瘀血內(nèi)停。臨床以大便秘結(jié)，面色紅赤，舌暗或有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)明顯增粗伴瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀等為主要表現(xiàn)[13]?；颊卟【皿w虛，推動(dòng)無(wú)力，氣虛血瘀，發(fā)為便秘，便秘進(jìn)一步加重血瘀，二者互為因果[14]。

陸教授治療血瘀型便秘常在厚樸、枳實(shí)行氣消脹通便等藥物的基礎(chǔ)上酌加桃仁、紅花、丹參、虎杖等活血化瘀之品，活血行氣，潤(rùn)腸通便，氣機(jī)得暢，則便秘可除[15]。桃仁性味苦平，有活血化瘀、潤(rùn)腸通便之功?！端幤坊x》記載：“桃仁，入大腸，治血枯便閉，有開(kāi)結(jié)通滯之力?！奔t花性溫，味辛，活血通經(jīng)、散瘀止痛。桃仁常與紅花配伍增強(qiáng)其活血潤(rùn)燥通便之功效[16]。丹參可活血化瘀，另長(zhǎng)期便秘的患者往往有心情郁悶，睡眠不佳等情志癥狀，合用丹參有清心除煩、養(yǎng)血安神之效。虎杖有活血化瘀、瀉熱通便的功效。久病入絡(luò)，久病必瘀，陸教授將活血化瘀之法用于便秘的治療，開(kāi)拓了治療本病的新思路[17]。

2.5 情志不調(diào)型便秘 中醫(yī)認(rèn)為“思則氣結(jié)”思慮過(guò)多會(huì)損壞脾胃功能，出現(xiàn)食欲不振、納呆食少、形容憔悴、氣短、神疲乏力、便秘等一系列臨床癥狀[18]。陸教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期便秘的患者往往伴有精神緊張、脾氣急躁、疑心重重等情志癥狀。此類(lèi)患者主訴較多，且與醫(yī)師存在一定的溝通障礙，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師往往難以準(zhǔn)確找出病因，故而臨床效果不佳。反復(fù)治療效果不佳又加重患者的心理負(fù)擔(dān)，繼而加重便秘癥狀，形成惡性循環(huán)[19]。

陸教授在常用的潤(rùn)腸通便藥物基礎(chǔ)上加用甘麥大棗湯加減治療便秘伴有情志異常者。小麥性味甘涼，歸心肝經(jīng)，有養(yǎng)心安神健脾的功效，陸教授慣用小麥以養(yǎng)心安神除煩。甘草性味甘平緩，《日華子本草》中記載甘草有“安神定魂，益精養(yǎng)氣”之功，陸教授慣用甘草養(yǎng)心氣，和中緩急，以資化源。大棗性味甘平潤(rùn)緩，《藥品化義》云其：“助陰補(bǔ)血，入肝走腎，主治虛勞，善滋二便”[20]。陸教授慣用大棗調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)中益氣，潤(rùn)腸通便。在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上，陸教授通常還佐以酸棗仁、合歡皮、郁金等疏肝解郁、寧心安神的藥物。合歡皮可養(yǎng)心安神、疏肝解郁；酸棗仁可補(bǔ)肝血，寧心神；郁金解郁化瘀，對(duì)情志不暢和血瘀者效果較好[17]。

3 便秘治療的相關(guān)問(wèn)題

陸教授認(rèn)為，臨床上多數(shù)便秘由于失治病程較長(zhǎng)，患者多伴有正氣虧損，如若醫(yī)生見(jiàn)便秘則使用大黃、芒硝等苦寒攻下藥，則會(huì)損傷人之正氣，導(dǎo)致病情加重?，F(xiàn)代研究表明大黃、番瀉葉、蘆薈等藥物長(zhǎng)期服用不但會(huì)導(dǎo)致藥物依賴(lài)，而且還可能引起結(jié)腸黑便病和藥物性便秘。患者確屬陽(yáng)明腑實(shí)證，才可適當(dāng)投以苦寒攻下之劑，且宜中病即止[18]。陸教授認(rèn)為判斷便秘治療是否起效的標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面：矢氣是否增多、單位時(shí)間內(nèi)排便次數(shù)是否增加、排便時(shí)間是否縮短、排便不盡感是否改善，便量是否增多、便質(zhì)是否干結(jié)等[19]。

4 典型病案

楊某某，女，28歲。因“反復(fù)大便不暢2年余”就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：大便秘結(jié)，3～5 d一行，大便質(zhì)硬，腹脹滿(mǎn)，矢氣少，口干甚，長(zhǎng)期精神緊張，舌質(zhì)紅、苔薄而干，脈細(xì)弱。診斷：便秘，證屬氣陰虧虛、氣郁血滯、腑氣不通。治法：益氣養(yǎng)陰、理氣活血、通腑清心。處方：生黃芪、生白術(shù)各60 g，生地黃、玄參各45 g，當(dāng)歸、麩炒枳實(shí)、萊菔子、火麻仁各30 g，北沙參、百合、麥冬、南沙參、知母、川厚樸各15 g，桃仁、紅花、生甘草各12 g，丹參3 g。14 劑，每日1劑，分早晚兩次服用。

二診：患者訴矢氣增多，排便較前順暢，時(shí)有干咳，乏力；精神緊張較前緩解，舌質(zhì)紅，苔薄略干，脈沉細(xì)。證屬肺失宣降、氣陰虧虛，治以宣肺降氣、益氣養(yǎng)陰。原方去玄參、百合、知母、川厚樸，加全瓜蔞、桔梗、杏仁各10 g。

三診：患者便時(shí)腹部脹滿(mǎn)明顯改善，矢氣增多，排解順暢，質(zhì)軟成形，咳嗽減輕，乏力較前好轉(zhuǎn)；精神緊張基本緩解；舌質(zhì)淡紅，苔薄潤(rùn)，脈細(xì)略沉。守原方，每?jī)扇辗?劑[18]。

按：患者長(zhǎng)期焦慮不安，情志抑郁，氣機(jī)郁滯，氣滯不行，久則耗散，導(dǎo)致氣虛。氣滯則血行不暢，瘀血內(nèi)生。五志過(guò)極皆化火，火熱灼津，津虧失潤(rùn)，久則陰血俱虛，腸失濡潤(rùn)則秘結(jié)不通。結(jié)合四診資料辨為氣陰虧虛證，兼有氣郁血滯、腑氣不通。治療上以益氣養(yǎng)陰為主，佐以理氣活血、通腑清心之法。方中重用生黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，重用生白術(shù)益氣健脾；生地黃、玄參、麥冬、沙參等合用，滋陰潤(rùn)燥，增水行舟；百合、知母合用，補(bǔ)虛清熱，養(yǎng)陰生津，亦可緩解精神緊張；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥；枳實(shí)破氣消積；川厚樸下氣除滿(mǎn)；萊菔子降氣消脹；丹參、桃仁、紅花活血化瘀；火麻仁潤(rùn)腸通便；生甘草清熱兼調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者時(shí)有干咳，乏力，“蓋肺氣不降，則大便難傳送”，氣機(jī)不暢，故加全瓜蔞寬胸散結(jié)，潤(rùn)腸通便；下竅閉塞，上竅亦不通，桔梗、杏仁宣降肺氣，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，肺氣宣降，腸腑得通。該患者病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，除氣陰兩虛外，同時(shí)有腑氣不通、氣機(jī)不暢、情志異常、瘀血內(nèi)停等多種病癥，陸教授整體論治，且用藥重點(diǎn)突出，切中患者病機(jī)，故而取得了良好的治療效果。

5 小 結(jié)

陸教授認(rèn)為便秘有虛、滯、瘀、郁四方面的病機(jī)，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，分為氣陰兩虛、肺氣不宣、腑氣不通、血瘀、情志不調(diào)五種證型，辨證論治。陸教授治療便秘的學(xué)術(shù)思想核心在于抓住了便秘患者臟腑功能“虛”這一本質(zhì)問(wèn)題，從根本上促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)，同時(shí)重視對(duì)滯、瘀、郁等兼癥的治療，從而達(dá)到治療效果。整體論治、標(biāo)本兼治是陸教授治療便秘的思想精華。