長安朱氏骨傷流派治療頸椎病學(xué)術(shù)思想擷要

張博星,黨建軍,賈承明,伍 均，鄭 宇

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，陜西 西安 710003)

中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派是中醫(yī)骨傷科在長期歷史發(fā)展過程中形成的具有獨特學(xué)術(shù)思想、學(xué)術(shù)主張及獨到臨床診療技藝，有清晰的學(xué)術(shù)傳承脈絡(luò)和一定歷史影響與公認(rèn)度的學(xué)術(shù)派別[1-4]。長安醫(yī)學(xué)，是發(fā)源和興盛于陜西地區(qū)的中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派[5]。長安朱氏骨傷流派作為中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派、長安醫(yī)學(xué)流派的重要分支，以精確的理筋手法治療頸椎病而著稱。頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“眩暈”“痿證”的范疇，發(fā)病率高，是骨傷科難治性疾病之一，治療方法雖多，然時至今日，臨床上仍為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床療效差所困擾[6-8]。長安朱氏骨傷流派經(jīng)過五代人的不斷傳承與發(fā)展，對頸椎病的認(rèn)識及治療思想日趨成熟，臨床療效較好，現(xiàn)整理介紹如下。

1 筋骨并重——奠基期

長安朱氏骨傷流派創(chuàng)始人朱興恭(1917-1977年)出生于陜西寶雞，自幼跟隨祖父及父親行醫(yī)，為后期頸椎病的診治積累了豐富的經(jīng)驗。秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“筋束骨，骨張筋”“諸筋者皆屬于節(jié)”“骨為干，筋為剛”的理論，朱氏認(rèn)為生理上，通過筋連接、約束骨，維系骨與周圍組織的生理結(jié)構(gòu)[9-12]，骨支撐、附著于筋，筋骨相互為用，共同完成人體的運(yùn)動功能，即“筋骨合和”[13]；病理狀態(tài)下，筋骨相連，筋傷日久難以約束骨骼，骨傷不正也可傷及筋，引起“筋骨失和”，影響氣血的正常運(yùn)行，氣血運(yùn)行受阻則或腫、或痛、或活動受限[14]。孫思邈所著《備急千金要方》作為我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)百科全書，其中記載獨活寄生湯通過補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨治療“痹癥”，臨床應(yīng)用療效較好[15-16]。朱氏基于以上基礎(chǔ)，認(rèn)為頸椎病屬“痹癥”范疇，是由于外感風(fēng)寒濕之邪、積勞、外傷等傷及筋骨，導(dǎo)致“筋骨失和”，進(jìn)而引起頸部僵硬、疼痛、活動受限等癥狀，即病機(jī)是“筋骨失和”。

針對頸椎病“筋骨失和”的病機(jī)，朱氏提出“筋骨并重”的學(xué)術(shù)思想，通過手法治療順筋正骨、舒筋通絡(luò)、行氣活血，以達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的目的[17]。體位：患者選取坐位，雙手放置于雙膝上，頭部略微前屈，放松頸部。手法包括：①推椎法，醫(yī)者一手置于患者頭頂以固定頭部，另一手拇指由第7頸椎一側(cè)棘突旁向上推至頭枕部2～3次，對側(cè)同前；②背伸折頂法，醫(yī)者一手掌置于頭頂以固定頭部，另一手拇指固定患者頸椎棘突，從上逐漸往下，使頭部過度背伸3～5次；③旋頸法，醫(yī)者一手托住患者下頜，另一手置于枕骨處，囑患者放松頸部，然后左右旋轉(zhuǎn)頭頸，最后一次旋轉(zhuǎn)時向兩側(cè)用力旋轉(zhuǎn)，一般可聽到清脆的響聲，稱之為“朱氏手法”[18]。朱氏認(rèn)為進(jìn)行手法治療前，須進(jìn)行必要的X線檢查，排除骨折等禁忌證后方可開展手法治療，具體手法根據(jù)患者病情及體征個體化選擇，對于神經(jīng)根型、椎動脈型頸椎病患者避免使用背伸折頂、旋轉(zhuǎn)等手法，如若使用，力量不宜過大，可加用揉、捏、拔、提等推拿手法，減輕對神經(jīng)根及椎動脈的刺激[18]。

2 筋骨并重，理筋為主——發(fā)展期

長安朱氏骨傷流派第二代傳承人之一張超然作為朱氏的助手，負(fù)責(zé)整理朱氏的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，傳承及發(fā)揚(yáng)朱氏“筋骨并重”的學(xué)術(shù)思想，將朱氏手法廣泛應(yīng)用于臨床，并對朱氏正骨經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，與朱氏共同編寫《臨床正骨學(xué)》，作為當(dāng)時全國中醫(yī)院校骨傷科的必備教材。長安朱氏骨傷流派第二代傳承人張俊峰[18]將朱氏“筋骨并重”的學(xué)術(shù)觀點貫穿于臨床，對朱氏手法治療頸椎病深入研究和總結(jié)，編寫《朱興恭骨傷科治驗》一書。第二代傳承人張超然、張俊峰在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，早期頸椎病患者已出現(xiàn)頸部僵硬、疼痛、活動功能受限等“筋”的病理表現(xiàn)，但X線檢查僅提示項韌帶鈣化等，未見頸椎“骨”的異常征象，疾病后期才會出現(xiàn)椎體前后緣骨質(zhì)增生等。據(jù)此二人對朱氏治療頸椎病的“筋骨”思想進(jìn)行深化，提出“筋骨并重，理筋為主”學(xué)術(shù)思想，其認(rèn)為頸椎病的發(fā)病是由于長期不當(dāng)?shù)念i部姿勢積勞，感受風(fēng)、寒、濕邪，氣血運(yùn)行受阻，阻滯筋脈而筋痹、筋拘，筋“束骨”及“利關(guān)節(jié)”的功能受到影響，日久筋傷及骨。綜上，頸椎病臨床常表現(xiàn)為筋骨同病，以筋為先，對于本病的治療要以筋為主，先手法充分放松筋脈，再行正骨治療。如若在筋痹、筋拘等病理狀態(tài)下強(qiáng)行正骨治療，可能骨的位置暫時恢復(fù)正常，但也會因筋的牽拉再次導(dǎo)致骨的位置異常，還有可能加重筋損傷[19]。

長安朱氏骨傷流派第三代傳承人陳鼎民，對朱氏手法及張超然、張俊峰提出的“筋骨并重，理筋為主”學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了總結(jié)創(chuàng)新。通過測量頸椎椎管矢徑與橫徑、椎間孔及橫突孔橫徑，從中發(fā)現(xiàn)“骨型與發(fā)病及按摩手法規(guī)律”，基于“筋骨并重，理筋為主”學(xué)術(shù)思想，提出“前屈牽引旋轉(zhuǎn)法”治療頸椎病。具體操作為：患者采取坐位，醫(yī)者先用捏法、揉法、點按法、撥法等手法充分放松頸部異常的筋節(jié)點，然后站立于患者身后，醫(yī)者一手放置于患者枕后，另一手置于患者頦下，囑患者頭部向前輕度屈曲，醫(yī)者雙手同時縱向向上用力，并緩慢旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的方向以偏向患者無痛側(cè)為主，以感觸到或聽到關(guān)節(jié)的彈動聲響為度，1次/周，直到癥狀緩解或消失[20]?！敖罟遣⒅兀斫顬橹鳌睂W(xué)術(shù)思想強(qiáng)調(diào)“筋”在頸椎病發(fā)病和治療中的重要作用，基于該思想的“前屈牽引旋轉(zhuǎn)法”臨床療效較好，推動了長安朱氏骨傷流派的思想發(fā)展。

3 筋骨并重，理筋為主，調(diào)補(bǔ)肝腎——成熟與拓展期

長安朱氏骨傷流派第四代傳承人黨建軍在繼承長安朱氏骨傷流派“筋骨并重，理筋為主”學(xué)術(shù)思想的同時，不斷學(xué)習(xí)王樹梓、薄如壁等其他西醫(yī)骨科前輩們的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，開拓創(chuàng)新，對長安朱氏骨傷流派的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行補(bǔ)充，提出“筋骨并重，理筋為主，調(diào)補(bǔ)肝腎”思想，強(qiáng)調(diào)理筋治療的同時，注重補(bǔ)益肝腎。黨建軍等[21]認(rèn)為筋分骨筋、節(jié)筋、肌筋、膜筋、脈筋，通過臨床查體結(jié)合頸椎動力位X線片檢查觀察600例頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)本病常有一個責(zé)任椎間隙、兩個固定的壓痛點，壓痛點位于責(zé)任椎間隙的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)面以及肩胛提肌與斜方肌肩頸移行部，并可在肩胛提肌與斜方肌肩頸移行局部觸及條索、硬結(jié)塊，且隨著責(zé)任椎間隙的下移，肩胛提肌與斜方肌肩頸移行部的條索及壓痛點也隨之下移。黨建軍認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實，早期病理狀態(tài)為“筋松(弛)骨錯”，由于長期低頭伏案積勞致筋脈松弛、肝腎虧虛致筋骨失養(yǎng)而引起“筋松(弛)骨錯”，“筋松(弛)骨錯”而致筋傷，復(fù)感風(fēng)寒濕邪等痹阻筋脈，故可見條索、硬結(jié)等“筋結(jié)”及骨的輕微移位錯亂“骨錯”的表現(xiàn)。

黨建軍認(rèn)為頸椎病主要是由于頸部肌肉的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致頸椎靜力平衡(由椎體、附件、椎間盤、韌帶等維持)和動力平衡(通過頸部肌肉的調(diào)節(jié)和控制來維持)遭到破壞，引起頸椎生物力學(xué)失衡而出現(xiàn)一系列癥狀群的疾病。黨建軍結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，椎間盤、韌帶、頸部肌肉等屬筋的范疇，椎體、附件屬骨的范疇，手法牽引角度、方向、力量是“柔筋正骨”的具體體現(xiàn)。治療上主要通過手法松筋解結(jié)，糾正紊亂小關(guān)節(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)，以柔筋正骨，并給予患者口服展筋丹以強(qiáng)筋壯骨、舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛，從而恢復(fù)脊柱動靜態(tài)平衡。針對椎動脈型頸椎病肝陽上亢證，黨建軍常予頸眩方治療，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、平抑肝陽、活血通絡(luò)。

基于“筋骨并重，理筋為主，調(diào)補(bǔ)肝腎”的學(xué)術(shù)思想，黨建軍總結(jié)了一套簡、便、廉、驗，適宜推廣應(yīng)用的頸椎病診治方法，同時主張“個體化精準(zhǔn)治療”方案，將影像學(xué)檢查作為診斷治療中的征象，提出“辨征論治”，使診治具有客觀依據(jù)。黨建軍等[22-23]通過查體及動力位X線片尋找患者責(zé)任椎間隙，根據(jù)病變椎間隙穩(wěn)定情況(椎體后緣有無椎體不穩(wěn)及雙邊征)明確牽引治療方向，從而實施“根據(jù)X線片確定頸椎病牽引方向的個體化責(zé)任椎間隙精準(zhǔn)治療方案”，制定低頭位、仰頭位牽引方向個體化牽引標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，黨建軍發(fā)明了“臥式頸椎牽引裝置”，創(chuàng)“脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法(黨氏手法)”個體化牽引以糾正紊亂小關(guān)節(jié)，松筋解結(jié)，恢復(fù)脊柱動靜態(tài)平衡。該手法包括5個步驟：查、定、牽、整、觀。查：對患者仔細(xì)查體并予動力位X線、B超等影像學(xué)檢查。定：確定責(zé)任椎間隙，即影像學(xué)、壓痛點、癥狀病變椎間隙三征合一的間隙，然后拇指固定在病變椎間隙下方的椎板處。牽：根據(jù)動力位X線椎體的穩(wěn)定情況，確定適合患者牽引的角度(后伸位、中立位、屈曲位)，一手拇指按壓在病變椎間隙下方的椎板處，根據(jù)責(zé)任椎間隙的不同，以虎口或第2指骨近節(jié)橈側(cè)固定在枕骨粗隆下方，另一手前臂固定在患者頜下，同時縱向向上用力，按壓在椎板處的拇指保持向下向內(nèi)的按壓力量，同時前后輕輕晃動頭部(5～10°)，使手法作用力集中于責(zé)任椎間隙而不被分散。整：通過向上的牽引力、向下向內(nèi)的拇指按壓力、頸椎韌帶及肌肉、纖維環(huán)等約束力的綜合作用，以理筋而整復(fù)小關(guān)節(jié)的微小移位，松筋解結(jié)，疏通經(jīng)絡(luò)。觀：詢問患者癥狀改善情況，觀察原壓痛點疼痛緩解的程度[24]。與傳統(tǒng)無針對方向牽引及普通手法相比較，該治療方案具有個體化、精準(zhǔn)化、起效快、療程短等優(yōu)勢。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病，不治已病，此之謂也”[25-26]。根據(jù)“未病先防、已病防變、病后防復(fù)”[27]理論，黨建軍認(rèn)為，患者長期主動的頸椎功能鍛煉及不良生活習(xí)慣的糾正也對頸椎病的治療起關(guān)鍵作用。黨建軍等[28]認(rèn)為正常人通過頸椎功能鍛煉可以增加頸椎活動度及肌肉、韌帶力量，枕頭高度的選擇以舒適為宜；鍛煉應(yīng)不加重癥狀，并提出“頸椎病患者枕頭高度個體化選擇的客觀標(biāo)準(zhǔn)”，即醫(yī)者在進(jìn)行詳細(xì)查體及檢查排除其他疾病后，根據(jù)頸椎動力位X線片，判斷責(zé)任椎間隙，根據(jù)病變椎間隙穩(wěn)定情況選擇不同的頭部姿勢(避免仰頭或低頭)，并指導(dǎo)患者合理選擇枕頭?；诖耍h建軍發(fā)明了國家實用新型專利“一種用于預(yù)防和治療頸椎病的可調(diào)式枕頭(專利號：2011-02-23ZL201020263937.5)”[24]。椎動脈型頸椎病患者通過行頸椎動力位X線、椎動脈血管B超或頸椎MRI檢查尋找優(yōu)勢側(cè)椎動脈，個體化指導(dǎo)患者避免頸椎左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)，以緩解眩暈癥狀，并囑患者行頸椎靜力對抗功能鍛煉，動力位X線檢查示過伸位椎間隙不穩(wěn)時雙肘屈曲，雙手十指交叉置于枕后，頭用力向后仰，兩手同時給頭部一定阻力；反之前屈位時，雙手交叉置于前額，對抗頭部向前運(yùn)動，維持5～10 s，10～15次/d，以鍛煉頸肩部肌肉力量，穩(wěn)定椎體。

4 典型病案

李某，女，43歲，因“頭暈伴頸項部僵硬疼痛不適2個月，加重5 d”為主訴，于2021年2月3日初診?？滔乱姡侯^暈，頸項部疼痛、僵硬不適，晨起活動后2 h左右即出現(xiàn)頭暈，頸部右側(cè)旋轉(zhuǎn)時加重，偶有心慌、胸悶等，神志清，精神可，納食可，眠差，二便調(diào)，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。自發(fā)病以來，體重未見明顯變化，既往體健。專科檢查：頸椎前屈40°，后伸40°，左側(cè)屈45°右側(cè)屈30°，左旋75°右旋30°。頸椎棘突壓痛(-)，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)斜方肌及肩胛提肌中部壓痛()，右側(cè)C4～5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛()，右旋頸試驗(+)，椎間孔擠壓試驗(-)，臂叢牽拉試驗(-)，病理反射未引出。椎動脈B超示：左側(cè)椎動脈內(nèi)徑3.4 mm，左側(cè)收縮末速度37.5 cm/s，左側(cè)舒張末速度12.9 cm/s，左側(cè)平均速度20.5 cm/s，右側(cè)椎動脈內(nèi)徑4.0 mm，右側(cè)收縮末速度45.2 cm/s，右側(cè)舒張末速度11.8 cm/s，右側(cè)平均速度30.2 cm/s，血管內(nèi)徑、走形正常，管壁厚度未見明顯異常，內(nèi)膜光滑，管腔清晰。頸椎側(cè)位X線示：頸椎生理曲度變直，椎間隙未見明顯狹窄；過伸位X線示：椎體后緣連線欠光整，C4～5椎體后緣連線成臺階樣改變。過屈位X線示：椎體后緣連線僵硬；周圍軟組織未見異常征象。頸椎MRI示：C4～5、C5～6椎間盤輕度膨出(中央型)，左側(cè)橫突孔變小。診斷：椎動脈型頸椎病，肝陽上亢證。處方：頸椎常規(guī)手法治療及脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法；予頸眩方加減，炒蒺藜15 g，天麻、鉤藤、鹿銜草各12 g，紅景天10 g，煎藥機(jī)煎藥400 ml分服，1劑/d；行頸椎靜力對抗功能鍛煉，10～15次/d；保暖，避免頸部右旋及仰頭動作，避免使用頸椎枕。初診治療結(jié)束后，患者訴頭暈、頸項部僵硬疼痛癥狀較前緩解，囑患者繼續(xù)口服頸眩方，行頸椎靜力對抗功能鍛煉，避風(fēng)寒，避免仰頭。

2021年2月6日二診：患者訴頭暈及頸項部僵硬疼痛癥狀明顯減輕，勞累后癥狀有所加重，觸診肩胛提肌與斜方肌肩頸移行部仍有少許條索及硬結(jié)。治療方案同前，囑患者加強(qiáng)功能鍛煉，勞逸適度。

2021年2月9日三診：患者訴頭暈癥狀基本消失，觸診肩胛提肌與斜方肌肩頸移行部條索及硬結(jié)消失，僅在勞累后偶有眩暈，經(jīng)3次治療后眩暈明顯緩解，隨訪3個月，病情未復(fù)發(fā)。

按：長安朱氏骨傷流派認(rèn)為椎動脈型頸椎病病機(jī)關(guān)鍵為肝腎陰虛，肝陽上亢。本流派善用理筋手法聯(lián)合頸眩方口服，以松筋解結(jié)、柔筋正骨、強(qiáng)筋壯骨、平抑肝陽、活血通絡(luò)，恢復(fù)脊柱動靜態(tài)平衡。在頸部手法治療前，必須進(jìn)行必要的頸部查體和影像學(xué)檢查，排除骨折等禁忌證。“脊柱牽引狀態(tài)”確保了治療的安全性，同時針對“責(zé)任椎間隙”進(jìn)行整復(fù)，保證治療的精準(zhǔn)及有效性，并指導(dǎo)患者行頸椎靜力對抗功能鍛煉、糾正其長期不良的頸部姿勢，通過長短期理筋的共同作用治療本病。

5 小 結(jié)

長安朱氏骨傷流派經(jīng)半個多世紀(jì)的發(fā)展，至今已傳承至第五代，流派傳承特色鮮明，有豐富的診療經(jīng)驗和鮮明的地域特色，學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚，對頸椎病的認(rèn)識及治療思想逐漸成熟，臨床療效較好。長安朱氏骨傷流派認(rèn)為頸椎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實，早期病理狀態(tài)為“筋松(弛)骨錯”，在診治過程中，要遵循“筋骨并重，理筋為主，調(diào)補(bǔ)肝腎”的流派學(xué)術(shù)思想，針對頸椎病患者的X線片提出“個體化精準(zhǔn)治療方案”，通過脊柱牽引狀態(tài)下定點整復(fù)手法聯(lián)合口服展筋丹或頸眩方，以松筋解結(jié)、柔筋正骨、疏通經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨，恢復(fù)脊柱動靜態(tài)平衡，并指導(dǎo)患者選擇合理枕頭及頸椎靜力對抗功能鍛煉，長短期理筋相互配合，收效較好。