芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療慢性心力衰竭1 例

龐華南

(廣東省軍區(qū)惠州離職干部休養(yǎng)所門(mén)診部，廣東 惠州 516001)

0 引言

慢性心力衰竭(CHF)為絕大多數(shù)心臟病終末期的必然表現(xiàn)，難以根治且易復(fù)發(fā)，已成為最危險(xiǎn)的心血管病癥。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片具有拮抗血管緊張素受體、抑制腦啡肽酶的作用。中醫(yī)藥如芪藶強(qiáng)心膠囊治療CHF 具有多途徑、多靶點(diǎn)、不良反應(yīng)少等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。聯(lián)合使用效果理想，但報(bào)道較少，基于此本研究選取我院收治患者，實(shí)施聯(lián)合治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者：XXX，男性，年齡88 歲，患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促1 月余，加重1 天。”于2020 年03 月15 日入院治療。入院體檢：T：36.4C，R：20 次/分，P：86 次/分，BP：147/77mHg，神志清晰，呼吸稍促，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)稍促，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)語(yǔ)顫尚對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕羅音，無(wú)哮鳴音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛。四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好，四肢肌張力及肌力正常。雙下肢無(wú)水腫。生理性反射正常，病理性反射未引出。2020-03-15：急診：快速C 反應(yīng)蛋白15 mg/L；血紅蛋白103 g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.851%，淋巴細(xì)胞百分比0.074%；生化：肌酐168umol/L：D-二聚體試驗(yàn)0.87mg/L；NT proBNP 末端腦鈉肽前體4846pg/mL；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果未回：肺部CT 示：1.雙肺多發(fā)病灶、較前增多，考慮炎癥、注意合并心功能不全可能。

入院檢查結(jié)果：血?dú)夥治觯核釅A度：7.427、氧分壓：116 mmHg、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：27.00 mol/L、氧飽和度：99.6%；B 型鈉尿肽前體(PRO BNP)測(cè)定：6159.00 pg/mL；降鈣素原：0.28 ng/mL；前列腺抗原2 項(xiàng)(2020/3/16 10:37:24)：癌胚抗原定量：14.44 ng/mL；血清β -羥丁酸：65.2 umol/L；綜合生化二(2020/3/16 11:28:25)：白蛋白：35.5g/L、葡萄糖：10.0 mmol/L、尿素氮：15.4 mmol/L、肌酐：185 umol/L、尿酸：566.4 umol/L、β2 微球蛋白：8.73 mg/L、胱抑素：2.25 mg/L；糖化血紅蛋白(2020/3/1613:33:31)：糖化血紅蛋白：7.6 %；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(2020/3/16 17:34:21) 陰性(-)：血?dú)夥治?2020 3-19 07:33:37)：酸堿度：7.381、二氧化碳分壓：43 mmHg、氧分壓：89 milg、氧飽和度：97，8 %：血常規(guī)(五分類(lèi))+CRP(2020-3-19 09:25:18)：血紅蛋白：111 g/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.74 x109/LR 快速C 反應(yīng)蛋白：10.3 mg/L：B 型鈉尿肽 前體(PRO BNP) 測(cè)定(2020-3-19 09:52:54)：NTpcoBNP 末端腦鈉肽前體：4135.00 pg/mL：生化8 項(xiàng)(2020-3-19 10:50:38)：葡萄糖：7.4 mmol/L、尿素氮：13.8 mol/L、肌酐：182 umol/L：糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA72 -4)(2020-3-19 1:00:484：糖類(lèi)抗原19 9:34.9U/mL、糖類(lèi)抗原125:107.8/mL：腹部彩超：肝多發(fā)囊腫，肝右葉稍高回聲結(jié)節(jié)，待排血管瘤，膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊望稍厚、稍毛糙，右腎體積偏?。簩?shí)質(zhì)變薄，雙腎多發(fā)囊腫、脾大，前列腺增大，見(jiàn)鈣化。心臟彩超：節(jié)段性室整運(yùn)動(dòng)異常，左房、左室增大，室間隔增厚，并左心功能不全，二尖籌反流(輕度)，主動(dòng)脈硬化、播鈣化，竇部及升主動(dòng)脈增寬，并主動(dòng)脈瓣反流(輕度)，二尖服前葉鈣化(檢查過(guò)程而中可見(jiàn)心神不齊).預(yù)動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并彌漫性粥樣硬化班塊形成，并雙側(cè)頸外動(dòng)脈重度狹窄、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，無(wú)名動(dòng)脈分又處斑塊形成。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)(右側(cè)葉多發(fā))，考慮ACR Tπ1 RADS 3 類(lèi)，甲狀腺雙側(cè)葉囊性結(jié)節(jié)(右側(cè)葉多發(fā))，考慮ACR TI-RADS 1 類(lèi)，甲狀腺左側(cè)葉粗大鈣化灶。入院診斷：(1)肺部感染；(2)雙側(cè)胸腔積液；(3)急性左心衰竭；(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(陳舊性心肌梗死心功能Ⅱ級(jí))；(5)高血壓3 級(jí)(很高危)；(6)2 型糖尿??；(7)慢性腎臟病4 期；(8)肺部結(jié)節(jié)；(9)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄(70%-99%)；(10)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)；(11)骨性關(guān)節(jié)炎。

給予抗感染、平嘴、化痰、擴(kuò)冠、利尿減少負(fù)荷、強(qiáng)心、調(diào)控血壓血糖、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療。1.沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉50mg 口服 bid；芪藶強(qiáng)心膠囊，3 粒，tid；硫酸氫氯吡格雷片Sig：75.00mg 口服Qd;2.阿托伐他汀鈣片Sig：20.00mg口服q.n;3.尿毒清顆粒Sig：5.00g 沖服Qid;4.復(fù)方a-酮酸片 Sig：1.89g 口服Tid;5.螺內(nèi)酯片Sig：20.00mg 口服Qd;6.琥珀酸美托洛爾緩釋片Sig：11.90mg 口服Qd;7.瑞格列奈片Sig：4.00mg 口服早餐前；8.瑞格列奈片Sig：3.00mg 口服午餐前：9.瑞格列奈片Sig：3.00mg 口服晚餐前：10.伏格列波糖片Sig：0.20mg 口服三餐時(shí)；11.氯化鉀緩釋片Sig：1.00g口服Qd;12.呋塞米片 Sig：20.00mg 口服Bid;13.利格列汀5mg 口服qd。經(jīng)治后癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(五分類(lèi))+CRP(2020-04-01 9:42:46)：血紅蛋白：97 g/L、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量：22.6 Pg、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度：310 g/L、快速C 反應(yīng)蛋白：14.8 mg/L；B 型鈉尿肽前體(PRO BNP)測(cè)定(2020 04-01 9:46:04)：NT proBNP 末端腦鈉肽前體：4414.00 pg/mL；降鈣素原檢測(cè)(2020 -04 -01 9:46:06)：降鈣素原：0.10 ng/mL；綜合生化一(2020-04-01 10:34:16)：白蛋白：36.5 g/L、尿素氮：12.2 mmol/L、肌酐：190 umol/L；胃超聲造影：目前腹部超聲未見(jiàn)明確異常。胸部CT：1、雙肺多發(fā)病灶(間質(zhì)性病變?yōu)橹?，較前無(wú)明顯變化，考慮已間質(zhì)纖維化。2、雙側(cè)胸腔少量積液大致同前。住院天數(shù)：22 天。出院時(shí)患者生命體征正常，精神、睡眠、食欲良好，訴偶有少許咳嗽，咳白色稀痰，無(wú)氣促，活動(dòng)量較前明顯增多，無(wú)明顯端坐呼吸，無(wú)咳粉紅色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心悸，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)肢體乏力、抽搐等。查體：心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肺呼吸減弱，未聞及濕羅音，無(wú)哮鳴音。雙下肢無(wú)浮腫。

2 討論

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片為血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑，由纈沙坦和沙庫(kù)巴曲組成。沙庫(kù)巴曲為腦啡肽酶(膜結(jié)合的鋅依賴性金屬肽酶)抑制劑，腦啡肽酶水解和滅活許多內(nèi)源性血管活性肽，如血管舒張劑 ANP 和 BNP、腎上腺髓質(zhì)素以及血管收縮因子 AngII 和 ET-1[1]。經(jīng)口服吸收后，發(fā)揮排水利鈉、擴(kuò)張血管及改善心臟功能的作用[2]。其可影響腎臟的水鈉平衡。抑制鈉重吸收，促進(jìn)水鈉排泄，減輕纖維化和炎癥在內(nèi)重構(gòu)過(guò)程，減少炎癥以抑制心肌細(xì)胞肥、心肌纖維化及心臟重構(gòu)[3]。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，具有明顯的升壓作用，同時(shí)還可促進(jìn)水鈉的重吸收，刺激醛固酮中泌。增加心肌細(xì)胞的凋亡和成纖維細(xì)胞的活性，導(dǎo)致心室纖維化[4]。纈沙坦，可阻斷慢性心衰合并腎功能不全患者的神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，降低患者的心率，進(jìn)從減少心肌耗氧量，其還能阻斷 Ang Ⅱ受體與 AT1 的結(jié)合，從而發(fā)揮擴(kuò)血管作用，減輕心臟前后負(fù)荷。雖然，西醫(yī)治療心力衰竭已取得令人可喜的進(jìn)展，但仍然存在許多問(wèn)題，亟待解決[5]。如不能完全改善臨床癥狀、副作用使西藥應(yīng)用受限、單純西藥存在較多用藥禁區(qū)、對(duì)于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等情況時(shí)，西藥治療效果往往較差等問(wèn)題。

芪藶強(qiáng)心膠囊是我國(guó)具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的治療心衰藥物，以“益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫”立法，其以益氣溫陽(yáng)藥為強(qiáng)心之本，佐以活血通絡(luò)，使氣旺而血行絡(luò)通，阻斷了血瘀阻絡(luò)的病理中心環(huán)節(jié)，兼利水消腫以治其標(biāo)，對(duì)慢性心衰患者氣促不能平臥、尿少水腫等癥狀有顯著的療效。全方標(biāo)本兼治，多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療心功能不全，體現(xiàn)了復(fù)方中藥在治療心衰方面的綜合優(yōu)勢(shì)。兩種藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到最佳療效。

綜上，在慢性心力衰竭患者的治療中，可以采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，發(fā)揮兩種治療方案的優(yōu)勢(shì)，利用每種藥物的優(yōu)勢(shì)來(lái)彌補(bǔ)其他藥物的劣勢(shì)。而就本例患者而言，其療效得到了肯定，但是在臨床用藥的選擇中，應(yīng)注意對(duì)患者病情的分析。