腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的進(jìn)展

中新天津生態(tài)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300467）李文良 房振環(huán) 付愛真 田文靜 李超群

1 國內(nèi)現(xiàn)狀

1.1 腦卒中的發(fā)展速度和危害性 腦卒中是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病后往往會(huì)伴有后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，在我國，腦血管病是我國人民死亡的最主要原因[1]。我國腦卒中的發(fā)病率每年以8.7%的速度上升[2]，根據(jù)中國卒中協(xié)會(huì)2015年首次發(fā)布的中國卒中流行報(bào)告顯示，我國每年會(huì)新發(fā)270萬患者，其中130萬無法存活，腦卒中的發(fā)展速度為12秒/人發(fā)病，21秒/人死亡。由于腦卒中患者即使得到了及時(shí)的救治，大部分患者也會(huì)伴有相應(yīng)的后遺癥，而國家和社會(huì)對(duì)伴有后遺癥的患者投入了大量的財(cái)力，從而產(chǎn)生了巨大的負(fù)擔(dān)，每年多達(dá)400億，且仍呈上升趨勢[3]。

1.2 社區(qū)康復(fù)的發(fā)展 社區(qū)康復(fù)一詞最早于1978年提出，自提出后，社區(qū)康復(fù)逐漸走進(jìn)了人們的視野，我國的康復(fù)事業(yè)在初期發(fā)展的比較緩慢。自2000年以后，康復(fù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的比較迅速，對(duì)于患者的康復(fù)關(guān)注更為全面[4]。根據(jù)1999年的統(tǒng)計(jì)，90多個(gè)發(fā)展中國家開展了社區(qū)康復(fù)，如今20年過去了，開展社區(qū)康復(fù)的國家越來越多[5]。我國的腦卒中患者在社區(qū)康復(fù)時(shí)，由多個(gè)專業(yè)人員協(xié)同合作，對(duì)患者進(jìn)行治療，比如物理治療師、作業(yè)治療師、康復(fù)醫(yī)師等，這些不同專業(yè)的專業(yè)人士以團(tuán)隊(duì)的形式為患者服務(wù)，在這個(gè)過程中工作人員的溝通、醫(yī)患之間的溝通就尤為重要。從而引入了康復(fù)轉(zhuǎn)介一詞，康復(fù)轉(zhuǎn)介是患者的康復(fù)需求與醫(yī)療服務(wù)之間的橋梁和紐帶。在社區(qū)中，康復(fù)轉(zhuǎn)介由康復(fù)協(xié)調(diào)員主導(dǎo)，其職責(zé)是為殘疾人建立康復(fù)服務(wù)檔案，協(xié)調(diào)有關(guān)機(jī)構(gòu)向殘疾人提供綜合康復(fù)服務(wù)工作[6]。早些年之前，我國康復(fù)發(fā)展較為緩慢，患者得不到合理康復(fù)。有研究指出，我國的社區(qū)康復(fù)模式應(yīng)該是由全科醫(yī)生主導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)生輔助，家屬及志愿者共同參與組成的一種社區(qū)康復(fù)模式[7]。自2000年以來，我國加強(qiáng)了對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視，制定了一系列的政策為社區(qū)康復(fù)事業(yè)提供了鼎力的支持：2002年頒布了《殘疾人教育條例》、《殘疾人保障法》、《殘疾人就業(yè)條例》，之后陸續(xù)實(shí)行了一系列的政策，其目的是希望在2015年實(shí)現(xiàn)每個(gè)人都可以享受康復(fù)的服務(wù)。有報(bào)道指出，自2000年以來，我國不斷加強(qiáng)對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視。截止到2013年，我國已經(jīng)有2000多個(gè)縣開展了社區(qū)康復(fù)，其中示范縣有347個(gè)，每年以150多個(gè)縣的數(shù)量增加[8]。由此可見我國對(duì)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的重視，但也有研究指出，我國的腦卒中社區(qū)康復(fù)存在以下困難從而難以開展：①缺乏專業(yè)的人才；②專業(yè)人員的學(xué)歷較低；③腦卒中患者缺乏對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)；④如今社區(qū)康復(fù)的開展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)呈密切的正相關(guān)[9]。以南昌市為例，截止到2017年，有研究[10]對(duì)南昌市的53個(gè)社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心進(jìn)行了調(diào)查：①從基本情況來說，35.8%沒有門診和住院部，20.58%無儀器，專業(yè)人員平均僅有2.2人；②從學(xué)歷上來說，?？?9.4%，本科41.3%；③從派別來說，中醫(yī)系列為57.1%；④從職稱上來說，高級(jí)職稱僅為10%；⑤從經(jīng)濟(jì)上來說，14.71%的社區(qū)機(jī)構(gòu)收入為0。對(duì)康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，我國正在探索適合我國國情的社區(qū)康復(fù)模式。2006年有人指出，社區(qū)康復(fù)模式應(yīng)該是由全科醫(yī)生為主導(dǎo)，預(yù)防保健醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師共同參與而組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)[11]，而2009年又有研究指出，應(yīng)該以小三級(jí)社區(qū)康復(fù)模式來發(fā)展社區(qū)康復(fù)，即“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)中心是1級(jí)康復(fù)，下屬服務(wù)站社區(qū)康復(fù)站是2級(jí)康復(fù)，家庭病床是3級(jí)康復(fù)[12]。所以我國的社區(qū)康復(fù)正在逐步完善的過程當(dāng)中，需要大量的工作人員投入到這項(xiàng)工作中。

2 國外發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 腦卒中的危害 在美國，腦卒中的死亡率僅次于心臟病和腫瘤，是第三大死因[13]。腦卒中患者在發(fā)病后有12%～55%的患者會(huì)出現(xiàn)情緒問題，情緒問題往往會(huì)產(chǎn)生一系列的過激行為、社會(huì)問題等，抑郁癥就是其中特別典型的一種[14]?；颊叽_診了腦卒中，需要其他人來照顧，而在這個(gè)過程中，不僅患者容易出現(xiàn)抑郁癥，照顧患者的人也容易受其負(fù)面影響，產(chǎn)生抑郁癥。腦卒中患者在患病后因其嚴(yán)重程度不同，預(yù)后的運(yùn)動(dòng)功能也不盡相同，雖然在醫(yī)院接受了康復(fù)治療，但想要完全回歸到社會(huì)仍需要長期的護(hù)理[15]。

2.2 國外社區(qū)康復(fù)的發(fā)展 社區(qū)康復(fù)可以促使功能障礙的人早日回歸社會(huì)，但是康復(fù)的過程是復(fù)雜的，需要不同專業(yè)的人、不同的部門共同協(xié)作[16]，目前國外的社區(qū)康復(fù)開展的比較成熟，上下級(jí)的對(duì)接較為完善，可以讓患者在上一級(jí)的康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到下一級(jí)的康復(fù)機(jī)構(gòu)時(shí)做到類似于無縫連接，使患者得到充分的照顧。從一個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一個(gè)康復(fù)機(jī)構(gòu)需要一個(gè)過程，為了使患者得到更好的康復(fù)體驗(yàn)，這個(gè)過程需要多部門、人員的協(xié)調(diào)，從而保證康復(fù)機(jī)構(gòu)的調(diào)動(dòng)是簡單的、易操作的[17]。

有研究顯示，腦卒中患者在患病后，需開展一系列的康復(fù)治療，其中社區(qū)康復(fù)要進(jìn)行1～5年，以家庭康復(fù)為主導(dǎo)，功能治療為輔[18]。在對(duì)于腦卒中社區(qū)康復(fù)的研究中，國外有報(bào)道指出，患者的心理和社會(huì)因素的變化要得到關(guān)注，患病后由于身體功能的改變，心理上會(huì)發(fā)生一定的變化，社會(huì)位置上也會(huì)發(fā)生變化，所以要加強(qiáng)對(duì)患者這方面的關(guān)注，并配備相關(guān)的人員來進(jìn)行相應(yīng)的治療[19]?；颊咴诮?jīng)歷了一系列的治療后可以更好地對(duì)自己進(jìn)行管理，增強(qiáng)自我效能感，減少過激的行為，盡快融入社會(huì)生活中[20]。也有研究指出，合理的社區(qū)康復(fù)治療，可以提高患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，減少患者抑郁的發(fā)生[21]。

3 社區(qū)康復(fù)的作用

社區(qū)康復(fù)是一種有效的康復(fù)方法，在國內(nèi)外均取得了一定的成果，例如康復(fù)治療的強(qiáng)度和患者的恢復(fù)程度呈正相關(guān)。在治療模式上，有研究指出[22]，可以采用起始訓(xùn)練強(qiáng)度大，之后強(qiáng)度小的一種漸變式的治療模式，具體為：每周5～7次的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練45min，在患者的運(yùn)動(dòng)能力提高以后，改為家庭治療。在家庭治療階段，治療師會(huì)定期進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，在治療3個(gè)月之后，患者的ADL明顯改善，但FMA功能恢復(fù)并不理想。有人做了5個(gè)月的研究指出，采用第1個(gè)月：1次／周；第2～3個(gè)月：1次／2周；第4～5個(gè)月：1次／月的指導(dǎo)，由家屬進(jìn)行每天的康復(fù)訓(xùn)練，其結(jié)果表明患者在神經(jīng)恢復(fù)以及運(yùn)動(dòng)功能上均取得了理想的治療效果。社區(qū)康復(fù)可以使患者、患者家屬、患者的照看者更多地參與到患者的康復(fù)過程中來，這樣可以促使患者的康復(fù)開支降低，減少患者在醫(yī)院治療的時(shí)間和再次入院的概率，使得醫(yī)療資源得以更好地利用[23]。

4 總結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，康復(fù)醫(yī)學(xué)受到了越來越多的重視，國外歐美、日本等康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展較為領(lǐng)先，我國康復(fù)專業(yè)如今也相繼靠近甚至追上。雖然仍存在許多的不足，但也取得了令人矚目的成績。當(dāng)前我國主要康復(fù)醫(yī)療資源基本上集中在三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。隨著我國老齡化社會(huì)到來，康復(fù)需求越來越多，三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及?？瓶祻?fù)醫(yī)院已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)的康復(fù)需求，目前在世界范圍內(nèi)社區(qū)康復(fù)已經(jīng)具備比較豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)和理論支撐，社區(qū)康復(fù)的開展在我國康復(fù)發(fā)展過程中也得到了越來越廣泛的重視，發(fā)展社區(qū)康復(fù)有利于患者功能的恢復(fù)，減輕了患者自身以及國家的相應(yīng)支出，社區(qū)康復(fù)的開展具有一定的必要性。但是社區(qū)康復(fù)在中國尚處于初期發(fā)展階段，如何走出中國特色，創(chuàng)新中國模式是社區(qū)康復(fù)未來發(fā)展的重要方向。