慢性阻塞性肺疾病小氣道研究進(jìn)展

天津市河西醫(yī)院（300202）郝艷芳

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性氣道疾病，其主要特征為持續(xù)氣流受限，而小氣道正是氣流受限、氣道阻塞發(fā)生的主要區(qū)域。因此，對(duì)小氣道進(jìn)行功能檢測(cè)對(duì)COPD的診斷、病情評(píng)估、治療方面均具有重要意義[1]。早在上世紀(jì)80年代，已經(jīng)證實(shí)第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）等常規(guī)肺量計(jì)指標(biāo)正常狀態(tài)下就可能發(fā)生小氣道病理改變，但受檢查設(shè)備、研究方法等因素限制，相關(guān)研究一度停滯，直到近年來(lái)，隨著氣道測(cè)量新技術(shù)的出現(xiàn)，小氣道功能評(píng)估重新受到重視，新型評(píng)估方法不斷出現(xiàn)[2]。針對(duì)這種情況，本文就COPD小氣道的研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，為COPD的臨床治療提供參考。

1 小氣道結(jié)構(gòu)及功能

小氣道即內(nèi)徑小于2mm的氣道，包括第8～23級(jí)支氣管。與大氣道相比，小氣道的結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)均存在較大差別，首先，小氣道無(wú)軟骨支持，周圍平滑肌較多，因此在平滑肌收縮、用力呼吸時(shí)更容易出現(xiàn)氣道塌陷[3]。其次，在肺功能無(wú)明顯改變、無(wú)明顯臨床癥狀的情況下，小氣道的病理改變可持續(xù)進(jìn)展多年，因此也被稱為肺“沉默區(qū)域”，在氣道疾病早期診斷中，可將小氣道作為重要靶點(diǎn)[3]。此外，在氣道阻力方面，正常情況下，小氣道的阻力占總氣道阻力比例不足10%，但發(fā)生慢性氣道疾病后，其阻力明顯增加，可見明顯改變[4]。

2 COPD小氣道病理改變

小氣道本身管徑狹窄，呼吸流速相對(duì)較慢，是各種污染物的主要沉積部位。分析其原因，主要是由于與空氣彌散速度相比，有害顆粒彌散速度更慢，而小氣道氣體流速較慢，橫截面積廣闊，因此更容易沉積有害顆粒[5]。隨著有害顆粒的沉積，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等細(xì)胞因子大量釋放，可引起局部炎癥反應(yīng)，破壞肺泡壁。在炎癥因子長(zhǎng)期刺激下，可引起氣道壁浸潤(rùn)、氣道腔阻塞、氣道平滑肌增厚等一系列病理生理改變，最終引起氣道阻力增加、氣體流速受限。同時(shí)，由于部分小氣道破壞嚴(yán)重，可引起肺氣腫等癥狀。

3 COPD小氣道功能評(píng)估方法

3.1 肺量計(jì)檢查指標(biāo) FEV1是臨床上應(yīng)用廣泛的肺量計(jì)指標(biāo)，F(xiàn)EV1/FVC被慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）列為COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但由于FEV1主要反映的是大氣道的功能，與肺順應(yīng)性、肺容積、呼吸肌力量、檢查相關(guān)因素等有關(guān)，因此不適用于小氣道功能評(píng)估，只有當(dāng)小氣道廣泛受累的情況下，F(xiàn)EV1才會(huì)出現(xiàn)明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，呼氣中期流速（FEF25%～75%）在評(píng)估小氣道功能方面具有較高價(jià)值，F(xiàn)EF25%～75%與FEV1/FVC密切相關(guān)，但隨病情進(jìn)展下降速率更大，因此，即使是輕度COPD患者也可顯示其明顯下降[6]。但FEF25%～75%也存在一定不足，主要表現(xiàn)為測(cè)量誤差較大，影響其與其他方法評(píng)估的一致性。同時(shí)，剩余肺容積是測(cè)量FEF25%～75%的基礎(chǔ)，會(huì)受FVC影響，因此在得到測(cè)量結(jié)果時(shí)，需要根據(jù)FVC校正[7]。

3.2 單次及重復(fù)呼吸法 單次呼吸法是指患者呼氣到殘氣量位后，吸入純氧到肺總量位，屏氣10s，緩慢呼氣到殘氣量位，根據(jù)呼出氣體的體積和氮?dú)夂浚?jì)算肺總量、肺彌散功能。根據(jù)呼出氣曲線變化，有利于了解小氣道功能。一般情況下，在肺內(nèi)氣體含量接近殘氣量位時(shí)，小氣道才開始關(guān)閉，閉合容積較低[8]。當(dāng)小氣道存在功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)過早關(guān)閉，閉合容積值上升。閉合容積與殘氣量合計(jì)為閉合總量，閉合總量、閉合容積均可反映氣體陷閉情況。重復(fù)呼吸法是單次呼吸法的改良技術(shù)，即多次吸入純氧、測(cè)定呼出氣的氣體比例，直至氮?dú)鉂舛蕊@著下降，即連續(xù)3次低于初始濃度的1/40，以此為依據(jù)計(jì)算肺清除指數(shù)。肺清除指數(shù)是一種特異度、靈敏度較高的氣道疾病診斷指標(biāo)，但由于其檢查耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，因此在COPD患者診斷、評(píng)估中的意義尚未完全明確[9]。

3.3 脈沖振蕩法 脈沖振蕩法是一種檢測(cè)氣道阻力的常用手段，患者在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)，由于儀器振蕩壓不同，其與氣道的共振也不同，通過分析氣體流速、阻力的變化，可計(jì)算出氣道阻力[10]。一般情況下，輸出頻率多選擇3～20Hz，低頻率能夠有效覆蓋中心和外周氣道，而高頻率只能覆蓋中心氣道。通過計(jì)算中心氣道阻力（R20）和總氣道阻力（R5）的差值，即可得到外周氣道阻力（R5-R20）[11]。同時(shí)，在5Hz時(shí)，可測(cè)量阻抗（X5），了解慣性、電容等外周氣道結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。由此可見，R5-R20、X5均可用于評(píng)估小氣道功能。

3.4 高分辨率CT 高分辨率CT是一種直接觀測(cè)小氣道病變的手段，但目前高分辨率CT只能測(cè)量直徑1～2mm的氣道，因此，一般需要借助間接評(píng)估指標(biāo)，例如氣體陷閉、肺氣腫，兩者均與肺功能指標(biāo)有關(guān)。當(dāng)肺氣腫、氣體陷閉區(qū)域擴(kuò)大時(shí)，提示可能存在小氣道功能障礙。

綜上所述，評(píng)估小氣道功能對(duì)COPD患者具有重要意義，目前，臨床上評(píng)估小氣道功能的方法和指標(biāo)較多，包括肺量計(jì)檢查指標(biāo)、單次及重復(fù)呼吸法、脈沖振蕩法、高分辨率CT等。通過檢測(cè)小氣道功能指標(biāo)，可提高COPD的早期診斷率，患者有望得到早期干預(yù)，獲得更加理想的預(yù)后。