醋酸氯已定對原位回腸新膀胱術(shù)后早期黏液分泌功能的影響

彭康, 宋震, 李節(jié), 孫曉磊, 王軍起, 陳仁富

原位回腸代新膀胱已經(jīng)成為膀胱根治術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,深得廣大術(shù)者的推崇。與其他尿流改道方式相比,原位回腸代新膀胱更加接近人體正常泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu),患者在保留正常排尿功能的同時,最大程度的保留性功能,且無需尿糞合流,無需腹壁造口,利于患者術(shù)后保持正常的社會形象,提高術(shù)后生存質(zhì)量,在心理上能完好適應(yīng)社會角色。但是,由于術(shù)中將大面積的回腸重建并入尿路中,與膀胱黏膜相比,腸黏膜具有吸收和分泌功能,因此易導(dǎo)致一些新的術(shù)后并發(fā)癥,例如:電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸黏液尿、黏液栓梗阻尿路、吻合口瘺、新膀胱破裂、新膀胱結(jié)石、骨代謝異常等[1-4]。對于術(shù)后早期黏液分泌帶來的相關(guān)并發(fā)癥目前尚未有滿意的解決方案。本研究對24例行原位回腸代膀胱的患者術(shù)中分別用不同試劑處理新膀胱腸段,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年7月至2018年12月收治的24例行原位回腸代新膀胱手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中腸黏膜處理方式的不同,分為碘伏組、無水乙醇組和醋酸氯已定組,每組8例。三組患者的術(shù)前基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1),本研究取得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后擺好手術(shù)體位。采用五點穿刺法打孔,保證術(shù)中視野清楚。進(jìn)入腹腔后首先行盆腔淋巴結(jié)清掃,然后游離并于遠(yuǎn)端切斷輸尿管,游離膀胱、輸精管、精囊、前列腺,于前列腺尖端剪斷。然后在臍下正中線作4～5 cm小切口,回腸拉至體外,形成貯尿囊,最后恢復(fù)尿路的連續(xù)性。對女性患者一般需要同時行子宮、雙側(cè)卵巢附件切除,其他操作步驟同男性患者。

1.3 術(shù)后飲食 患者術(shù)后排氣后若無腹脹即可流質(zhì)飲食,注意飲食時有無腹脹癥狀,若無明顯腸脹氣且排氣良好,可逐漸改為半流質(zhì)飲食,直至過渡到普通飲食。圍手術(shù)期飲食應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等容易引起腸脹氣的食物,飲食原則為少食多餐。

1.4 術(shù)后膀胱沖洗 術(shù)后第1天開始行膀胱沖洗,統(tǒng)一使用徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院供應(yīng)室提供的膀胱沖洗包,沖洗液選用5%碳酸氫鈉,采用20 ml注射器手推沖洗法。囑患者平臥位,通過尿管與注射器連接,低壓沖洗,動作輕柔,直至沖洗液清澈不含絮狀物。每次沖洗完畢后收集沖洗液和尿袋中尿液。每天1次,直至出院前一天為止。

1.5 沖洗液處理與稱重 沖洗完畢后,連同尿袋中尿液一起存入玻璃容器中,靜置24 h,濾掉上層不含黏液的沖洗液,將下層沖洗液以5 000 r/min離心5 min,再用雙層紗布過濾,每天上午十點稱其質(zhì)量,為前24小時內(nèi)新膀胱內(nèi)黏液分泌的質(zhì)量。

1.6 單位面積新膀胱黏液分泌量計算 術(shù)后第1天和第2天,患者一般沒有進(jìn)食,幾乎無新黏液生成,新膀胱的黏液主要來自上皮組織的脫落和新膀胱內(nèi)血凝塊,這些數(shù)據(jù)誤差太大,所以筆者去除了術(shù)后第1天和第2天的黏液量數(shù)據(jù),測量術(shù)后第3～14天的新膀胱腸黏液質(zhì)量。在術(shù)中測量新膀胱的長和寬,計算新膀胱的面積(cm2),將腸黏液的質(zhì)量除以新膀胱的面積即得到單位面積新膀胱黏液分泌量。

1.7 標(biāo)本采集、制備與觀察 取每次術(shù)中經(jīng)黏膜處理劑處理后的回腸組織,分別用10%甲醛固定標(biāo)本,送徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科進(jìn)行標(biāo)本制備。制備完成后在不同放大倍數(shù)下觀察黏膜形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 3組圍手術(shù)期資料比較 24例患者手術(shù)均順利完成,3組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、拔引流管時間、新膀胱表面積、術(shù)后TNM分期、術(shù)后淋巴結(jié)情況和病理分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 3組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 24例患者術(shù)后隨訪1年。碘伏組中有3例患者出現(xiàn)尿管堵塞現(xiàn)象(尿管中尿液排出不暢或者中斷),無水乙醇組和醋酸氯已定組未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其他相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表3)。3組均未發(fā)生切口感染、1年后尿失禁及排尿困難并發(fā)癥。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 3組的新膀胱組織學(xué)形態(tài) 碘伏處理后的新膀胱黏膜層完整,絨毛排列整齊、緊密,呈指狀突向腸腔,絨毛頂端見少許杯狀細(xì)胞消失;肌層結(jié)構(gòu)清晰、完整,伴有少量的炎癥細(xì)胞浸潤,見圖1、2。無水乙醇處理后新膀胱黏膜組織腸黏膜層結(jié)構(gòu)不清,絨毛排列紊亂、低平,遠(yuǎn)端斷裂、脫落;肌層結(jié)構(gòu)紊亂,伴有少量紅細(xì)胞和大量的炎性細(xì)胞浸潤,見圖3、4。醋酸氯已定處理后新腸黏膜層結(jié)構(gòu)完整,絨毛排列低平,遠(yuǎn)端斷裂、脫落;肌層結(jié)構(gòu)清晰、完整,伴有大量的炎性細(xì)胞浸潤,無肌層損傷,見圖5、6。

圖1 碘伏處理后新膀胱黏膜組織(HE染色,1A:×40,1B:×100)

圖2 碘伏處理后新膀胱肌層組織(HE染色,1A:×40,1B:×100)

圖3 無水乙醇處理后新膀胱黏膜組織(HE染色,3A:×40,3B:×100)

圖4 無水乙醇處理后新膀胱肌層組織(HE染色,4A:×40,4B:×100)

圖5 醋酸氯已定處理后新膀胱黏膜組織(HE染色,5A:×40,5B:×100)

圖6 醋酸氯已定處理后新膀胱肌層組織(HE染色,6A:×40,6B:×100)

2.4 3組術(shù)后不同時間的單位面積代膀胱黏液分泌量 行膀胱癌根治術(shù)后第3天,腸黏液逐漸開始分泌,第7天左右分泌達(dá)峰值,此后逐漸減少,但不會消失。碘伏組黏液分泌量高于無水乙醇組和醋酸氯已定組,醋酸氯已定組和無水乙醇組分泌趨勢相近(圖7)。

圖7 三組患者術(shù)后第3～14天的單位面積新膀胱黏液分泌量變化趨勢

3 討論

如今,隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高,根治性膀胱切除術(shù)后尿路重建對于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量變得尤為重要[5-7],原位回腸代膀胱是目前最常見的尿流改道方式之一?；啬c代膀胱術(shù)后,隨著時間的推移,腸管上皮逐漸膀胱化,腸黏液的分泌也逐漸減少,但這一過程一般需要一年甚至更久,Bejany等[8]研究也證實了這一點,然而對于術(shù)后早期黏液分泌問題并未得到解決。因此,如何積極抑制回腸代膀胱術(shù)后早期腸黏液的分泌十分重要,對此國內(nèi)外很多學(xué)者做出了努力。目前據(jù)文獻(xiàn)報道的腸黏膜處理方法種類較多,作用機(jī)制也不同。其中包括:①化學(xué)處理劑:無水乙醇、碘伏、硝酸銀、福爾馬林等[9-11]。②機(jī)械處理:機(jī)械地鈍性或銳性剝離腸黏膜[12]。③光化學(xué)法:利用光照射后光敏劑產(chǎn)生的物質(zhì)對黏膜組織的殺傷作用[13]。④酶處理法:使用酶消化破壞黏膜組織[14]。⑤其他方法:如絲裂霉素和魚肝油酸鈉處理腸黏膜[15-16]。其中機(jī)械處理、光化學(xué)法、酶處理法等多應(yīng)用于動物實驗,操作難度大且價格高昂,目前不適合臨床應(yīng)用。術(shù)后膀胱沖洗是回腸代膀胱術(shù)后防止新膀胱黏液分泌堵塞管道的常用操作,但僅僅局限于患者住院期間未拔除膀胱造瘺管或尿管前,并且持續(xù)的膀胱沖洗會增加患者術(shù)后感染的發(fā)生率,給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)和影響。化學(xué)處理劑的應(yīng)用對于腸黏膜的滅活具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)的特點,臨床上有很大的前景。現(xiàn)階段我國常用的黏膜處理劑有:碘伏、無水乙醇、福爾馬林等。實驗及臨床表明,碘伏可以抑制腸黏液分泌,但效果不明顯,處理后腸黏液量依然較大。無水乙醇能使腸黏膜蛋白凝固、變性和破壞,破壞腸黏膜吸收和分泌細(xì)胞,從而降低腸黏膜吸收和分泌功能,但乙醇同時具有較強(qiáng)的組織穿透能力,且目前尚未有統(tǒng)一的處理時間、頻率,如果處理不當(dāng)極有可能造成膀胱肌層損傷、術(shù)后膀胱攣縮等并發(fā)癥[9-10]。

減少黏液分泌比去除黏膜本身意義更深遠(yuǎn)。腸黏膜除了吸收和分泌功能外,還有一個重要的功能是構(gòu)成腸黏膜屏障,它能防止機(jī)體受內(nèi)源性微生物及其毒素的侵害,一旦該屏障受損,腸道的菌群移位可引起感染性休克等多種疾病。去除黏膜不僅造成感染,處理過度還造成攣縮,甚至癌變的可能,所以去除黏膜要謹(jǐn)慎而行。就目前而言,黏膜處理法是最為理想的降低腸黏液分泌的方法。

醋酸氯已定是我國醫(yī)療領(lǐng)域常用的皮膚黏膜消毒劑,具有非常強(qiáng)的抑菌及殺菌能力。醋酸氯已定能吸附在細(xì)菌胞膜的滲透屏障,破壞細(xì)胞壁,使細(xì)胞內(nèi)容物漏出,從而達(dá)到殺菌抑菌作用。醋酸氯已定應(yīng)用范圍較廣泛,除了外用作消毒防腐劑外,還可以用于其他疾病的防治,且效果顯著。池偉等[17]發(fā)現(xiàn)醋酸氯已定痔瘡栓能預(yù)防肛管內(nèi)尖銳濕疣術(shù)后復(fù)發(fā)。還有研究表明醋酸氯已定可預(yù)防新生兒皮膚病變,長期咀嚼含醋酸氯已定的口香糖可減少牙菌斑,顯著改善人群口腔衛(wèi)生[18-19]。所以,醋酸氯已定作為回腸代膀胱術(shù)中一種腸黏膜處理劑是安全的、可靠的,還可以預(yù)防因術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的感染情況的發(fā)生[20]。

本研究的目的是了解醋酸氯已定是否在保護(hù)新膀胱黏膜肌層完整性的基礎(chǔ)上還能抑制早期黏液的分泌。從HE染色結(jié)果可以看出:與碘伏組相比,醋酸氯已定組和無水乙醇組表現(xiàn)出更強(qiáng)的黏膜殺傷能力,兩組鏡下可以明顯看到絨毛排列稀疏,大量絨毛遠(yuǎn)端斷裂、脫落,而碘伏組絨毛排列緊密,只有少量絨毛遠(yuǎn)端杯狀細(xì)胞的消失。但是,經(jīng)無水乙醇處理后,黏膜層出現(xiàn)了不同程度的損傷,組織結(jié)構(gòu)不清晰,從三組肌層HE染色結(jié)果可以看出無水乙醇組的部分肌層結(jié)構(gòu)遭到破壞,伴有肌層出血和大量的炎性細(xì)胞浸潤,表明相比于碘伏組和醋酸氯已定組,無水乙醇組具有更強(qiáng)的組織穿透能力,而一旦損傷肌層,會導(dǎo)致肌層發(fā)生不同程度纖維化,新膀胱發(fā)生攣縮現(xiàn)象,使新膀胱容量降低,影響新膀胱的收縮和蠕動功能,對患者術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。本研究對手術(shù)后24例患者的新膀胱沖洗黏液進(jìn)行了收集和統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)無水乙醇組和醋酸氯已定組的黏液量明顯少于碘伏組,而無水乙醇組和醋酸氯已定組間無明顯差異,表明碘伏對于黏膜的作用能力較弱,導(dǎo)致碘伏組的術(shù)后腸黏液分泌量明顯多于其他兩組,出現(xiàn)了黏液尿堵塞尿管的并發(fā)癥,但由于本研究觀察時間較短且病例數(shù)較少,術(shù)后其他并發(fā)癥暫無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上,醋酸氯已定作為一種新的黏膜處理劑對原位回腸新膀胱黏膜的處理效果更優(yōu)于碘伏和無水乙醇,具有較好的臨床應(yīng)用價值。