預(yù)見性護(hù)理在老年糖尿病無(wú)癥狀低血糖預(yù)防中的應(yīng)用

戴明慧，王美英，邵菲

1.江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225007；2.江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，江蘇揚(yáng)州 225007

糖尿病是一種常見的慢性內(nèi)分泌代謝疾病， 低血糖（靜脈血糖濃度＜3.9 mmol/L）是其急性并發(fā)癥之一[1]。低血糖在老年糖尿病患者中屬于常見并發(fā)癥， 無(wú)典型臨床癥狀，臨床發(fā)生誤診、漏診的情況并不少見，需要及時(shí)處理以免耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)[2]。

臨床大量的研究證實(shí)[3]，給予患者科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可預(yù)防低血糖發(fā)生， 其中預(yù)見性護(hù)理指導(dǎo)針對(duì)性較強(qiáng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。 預(yù)見性護(hù)理是近期應(yīng)用于臨床的新型護(hù)理模式， 其目的在于讓臨床護(hù)理人員以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，對(duì)患者疾病實(shí)施全方位的綜合評(píng)定，并提出預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生不良事件的護(hù)理意見， 通過及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，避免不良事件的發(fā)生[4]。 該院對(duì)2018 年1 月—2019 年8 月收治的190 例老年糖尿病患者進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)， 預(yù)見性護(hù)理在防范老年糖尿病無(wú)癥狀低血糖發(fā)生中效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—10 月收治的98 例老年糖尿病患者作為對(duì)照組，其中男性56 例、女性42 例；年齡67～81歲，平均年齡（72.53±2.14）歲；文化程度：大專及以上27 例、高中18 例、初中19 例、小學(xué)及以下34 例；用藥情況：口服用藥79 例、胰島素注射19 例。 2018 年11月—2019 年8 月收治的92 例老年糖尿病患者作為觀察組，其中男性51 例、女性41 例；年齡66～85 歲，平均年齡（73.12±1.93）歲；文化程度：大專及以上30 例、高中15 例、初中21 例、小學(xué)及以下26 例；用藥情況：口服用藥71 例，胰島素注射21 例。 兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷、用藥方面等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 所選患者一律經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬統(tǒng)一簽署知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法 根據(jù)醫(yī)囑由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的飲食、用藥宣教及血糖檢測(cè)。 觀察組采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，從護(hù)理人員培訓(xùn)、患者飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、心理等方面干預(yù)，同時(shí)注重家屬的健康教育，強(qiáng)化與醫(yī)生之間的溝通落實(shí)，具體如下。

1.2.1 培訓(xùn)糖尿病聯(lián)絡(luò)小組成員 進(jìn)一步完善低血糖患者規(guī)范化管理流程， 對(duì)小組成員進(jìn)行每天下午共計(jì)1一周的集中培訓(xùn)，從如何評(píng)估、低血糖癥狀、發(fā)生的原因、飲食熱卡的換算、有效溝通以及藥物相關(guān)知識(shí)和低血糖規(guī)范化處理等方面進(jìn)行系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。 每周二利用晨會(huì)醫(yī)護(hù)共同針對(duì)上周發(fā)生低血糖患者的具體分析通報(bào)，有針對(duì)性舉行小知識(shí)的學(xué)習(xí)，每月小組成員對(duì)該科室發(fā)生的所有低血糖患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析上報(bào)， 護(hù)理部每季度第一個(gè)月第1 周周二下午開展小組成員會(huì)議，進(jìn)行全院分析及針對(duì)典型案例開展學(xué)習(xí)討論。

1.2.2 健康宣教 使用制作的健康宣教手冊(cè)、 圖片等文字資料，入院時(shí)責(zé)任護(hù)士用其對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的講解；住院階段每天下午16∶00 組織患者集中觀看視頻宣教，每天播放不同主題。 同時(shí)針對(duì)患者的文化層次、年齡、疾病嚴(yán)重程度、個(gè)體差異性等因素，護(hù)士主動(dòng)、耐心、重復(fù)對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性講解， 讓其認(rèn)識(shí)到自身存在的不足及錯(cuò)誤的認(rèn)知，促進(jìn)相關(guān)預(yù)防與治療措施的有效落實(shí)，提高其對(duì)預(yù)防與治療措施的依從性。 對(duì)于陪護(hù)人員一并進(jìn)行健康教育，分發(fā)健康教育手冊(cè)，提高其對(duì)糖尿病及低血糖的認(rèn)知，改善患者生活習(xí)慣，以預(yù)防低血糖發(fā)生[5]。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 根據(jù)患者的體重、 熱能需要計(jì)算出患者每日飲食熱卡，按照1∶1∶1 或1∶2∶2 分配原則，建立床邊飲食宣教， 單做好每日飲食指導(dǎo)及實(shí)際進(jìn)食量的記錄，做到定時(shí)定量進(jìn)食，不可以自行增減，如有減少要及時(shí)向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，同時(shí)做好與管床醫(yī)生溝通。 利用食物模型告知其各種食物所含的熱卡， 以及正確的食物換算方法，合理安排每日蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的攝入量。對(duì)于鼻飼患者根據(jù)其1 d 所需熱卡指導(dǎo)家屬將各種食物放入破壁機(jī)處理，按時(shí)按量注入。 對(duì)于易發(fā)生低血糖需要禁食檢查的患者提前與各輔助科室溝通，落實(shí)好檢查時(shí)間，隨身攜帶餅干、糖果，并且在檢查單注明“易發(fā)生低血糖”提醒。 夜間易發(fā)生低血糖的患者指導(dǎo)其睡前少量食用食物。

1.2.4 用藥護(hù)理 老年患者的肝腎功能較差， 藥物的代謝與清除速度較慢，大量藥物積蓄在體內(nèi)，容易引起低血糖發(fā)生[6]；同時(shí)很多老年糖尿病患者同時(shí)合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，臨床進(jìn)行藥物干預(yù)，特別是多種藥物的使用以及過量用藥可能引起患者血糖長(zhǎng)時(shí)間低于正常值，很容易引起低血糖[7]。 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者用藥做好相關(guān)知識(shí)的講解，告知患者及家屬所用藥物的名稱、用法、不良反應(yīng)等，不可隨意增減藥物的劑量；如果出現(xiàn)漏服情況，不可以隨意補(bǔ)服[8]；做到按時(shí)發(fā)放、看服下肚、按時(shí)進(jìn)食。 對(duì)于需要進(jìn)行胰島素注射的患者，由于其記憶力及靈敏度下降， 其在抽取以及注射過程中存在諸多的不規(guī)范，極易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，因此對(duì)于胰島素針劑由病區(qū)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一由護(hù)士按時(shí)按量注射，做好進(jìn)食時(shí)間點(diǎn)的質(zhì)控及記錄。

1.2.5 血糖監(jiān)測(cè) 老年糖尿病并發(fā)低血糖患者在早期并沒有明顯的臨床表現(xiàn)， 所以做好血糖監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。 告知其血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)， 以及下一次監(jiān)測(cè)的時(shí)間，在床頭統(tǒng)一張貼血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間表，教會(huì)患者及家屬識(shí)別低血糖相關(guān)的癥狀， 使其能夠正確識(shí)別低血糖以及發(fā)生低血糖后正確的處理方法； 同時(shí)教會(huì)其自我血糖監(jiān)測(cè)的方法，認(rèn)識(shí)血糖監(jiān)測(cè)的重要性及意義所在，使其出院后能夠主動(dòng)監(jiān)測(cè)血糖，提高其治療的依從性。 通過監(jiān)測(cè)患者1 d 血糖情況給予個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，以及作為治療方案的調(diào)整依據(jù)。

1.2.6 心理指導(dǎo) 老年糖尿病患者由于病程長(zhǎng)、見效慢、費(fèi)用支出多等問題，往往存在焦慮、恐懼、消沉、抑郁等心理。 責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通， 耐心傾聽其心理感受，了解其心理活動(dòng)，以充滿愛心和耐心的工作態(tài)度建立以患者為中心的良好護(hù)患關(guān)系。 通過對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的講解，使其認(rèn)識(shí)到只要嚴(yán)格做好飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)等方面的管理，血糖可以穩(wěn)定在正常的范圍，不會(huì)對(duì)其他身體器官產(chǎn)生影響。 對(duì)于消沉、抑郁的患者，主動(dòng)向其介紹糖尿病治療的新形勢(shì)和新動(dòng)態(tài)， 鼓勵(lì)其與其他恢復(fù)良好的患者交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者空腹血糖、 餐后2 h 血糖值變化，統(tǒng)計(jì)兩組患者低血糖發(fā)生率。根據(jù)《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)（2016 版）》血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格管理：空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖6.1～7.8 mmol/L；一般管理：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～10 mmol/L；寬松管理：空腹血糖7.8～10 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8～13.9 mmol/L；低血糖標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血糖＜3.9 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖值

觀察組采用干預(yù)性護(hù)理措施后空腹血糖、餐后2 h血糖水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖值對(duì)比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖值對(duì)比[（±s），mmol/L]

組別 空腹血糖 餐后2 h 血糖觀察組（n=92）對(duì)照組（n=98）t 值P 值6.12±1.03 7.58±1.14 6.051＜0.05 7.51±1.43 8.72±2.26 4.316＜0.05

2.2 兩組患者低血糖發(fā)生率

觀察組低血糖發(fā)生率為3.26%； 對(duì)照組發(fā)生率為27.55%，觀察組患者低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者低血糖發(fā)生率對(duì)比

3 討論

低血糖是糖尿病治療過程中常見的、 多發(fā)的急性并發(fā)癥之一，老年糖尿病患者各項(xiàng)機(jī)能減退，低血糖發(fā)生率較高， 低血糖發(fā)生可對(duì)患者腦細(xì)胞及其他多個(gè)臟器造成不可逆的損傷[10]。因此對(duì)老年糖尿病患者采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，通過對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)性知識(shí)的培訓(xùn)，讓其認(rèn)識(shí)到糖尿病低血糖是完全可以預(yù)防的， 只要掌握正確的防治方法，嚴(yán)格按要求進(jìn)食、用藥、做好血糖監(jiān)測(cè)，無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生會(huì)得到有效控制， 同時(shí)利于提高其對(duì)血糖管理的依從性，保持血糖在穩(wěn)定范圍內(nèi)，對(duì)于延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的作用。

預(yù)見性護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理模式， 實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療的工作理念[11]。其是護(hù)士在護(hù)理工作中，針對(duì)可能存在的一些護(hù)理問題，根據(jù)其所具備的專業(yè)知識(shí)及技能，給予提前干預(yù)，防止不良后果的發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理具有內(nèi)容簡(jiǎn)單、協(xié)同性較好的特點(diǎn)，體現(xiàn)了以人為本的理念，可以建立友好的醫(yī)患關(guān)系[12]。 預(yù)見性護(hù)理的開展進(jìn)一步體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，通過醫(yī)護(hù)患三者之間的溝通交流、信息的互動(dòng)，對(duì)于在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，及時(shí)調(diào)整最佳治療方案提供了便利的依據(jù)，利于患者血糖控制，以及無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。

該研究中通過對(duì)科室聯(lián)絡(luò)小組成員的管理與培訓(xùn)，建立全院同質(zhì)化管理體系，充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)聯(lián)絡(luò)小組成員的作用和積極性，使護(hù)理人員從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，有助于提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系，在提升患者滿意度的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員的價(jià)值， 在提升了護(hù)理能力、應(yīng)急反應(yīng)能力和觀察能力[13]。 同時(shí)利于提升全院糖尿病患者的管理質(zhì)量， 進(jìn)一步促進(jìn)了同質(zhì)化管理，為患者安全管理提供有力的支持，使得?？谱o(hù)理的質(zhì)量指標(biāo)得到進(jìn)一步提升。 通過對(duì)飲食、用藥、健康宣教、血糖監(jiān)測(cè)、心理護(hù)理等措施干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率明顯減低， 其中對(duì)照組發(fā)生率為27.55%，觀察組為3.26%（P＜0.05），與胡慧嫻等[14]研究相一致， 采用預(yù)見性護(hù)理的觀察組低血糖癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組低血糖發(fā)生率的23.3%，充分說(shuō)明采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施是有效的、可行的，可以有效降低無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率， 有效改善患者生活質(zhì)量。