正念減壓法在甲狀腺癌合并2 型糖尿病手術(shù)患者中的應(yīng)用

陳英，練錦娉，鄧敬群，葉欽，劉輝

福建省腫瘤醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）頭頸腫瘤外科，福建福州 350014

甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)惡性腫瘤， 尤其在沿海水源性高碘地區(qū)，發(fā)病率逐年上升。 目前甲狀腺癌主要以外科根治切除加頸部淋巴結(jié)清掃為主要治療方式。由于手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛、手術(shù)影響美觀及手術(shù)并發(fā)癥等均可導(dǎo)致患者焦慮、抑郁及生活質(zhì)量下降等[1]。2 型糖尿病是常見(jiàn)的慢性病之一， 給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的不良影響， 并且糖尿病影響甲狀腺術(shù)后的恢復(fù)[2]。目前已進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式， 不僅要求疾病的治愈，更要求社會(huì)、心理的維度上健康。 正念減壓由由美國(guó)麻省理工學(xué)院教授喬·卡巴金創(chuàng)建，以正念冥想為基礎(chǔ)的認(rèn)知療法，基于“有意識(shí)地覺(jué)察” “不做評(píng)價(jià)的方式關(guān)注當(dāng)下”為核心，為自身培養(yǎng)“正念”。 目前已被國(guó)外廣泛應(yīng)用于緩解壓力及負(fù)面情緒， 協(xié)同提高癌癥患者的療效[3]。 該研究通過(guò)選取2018 年2 月—2019 年10 月該院110 例患者， 評(píng)價(jià)正念減壓法對(duì)甲狀腺癌合并2 型糖尿病手術(shù)患者中的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的效果研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省腫瘤醫(yī)院甲狀腺癌合并2 型糖尿病手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為甲狀腺乳頭狀癌合并2 型糖尿?。虎谛屑谞钕侔└涡允中g(shù)；③患者神志清楚，可完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷表；④對(duì)該研究知情同意，依從性良好。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②既往焦慮、抑郁等心因性障礙病史；③嚴(yán)重心、肝、肺等基礎(chǔ)疾病。 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有110 例患者納入研究，分為研究組和對(duì)照組，每組55 例。 該研究通過(guò)該院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：20180121）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括：①入院后宣教，普及甲狀腺癌相關(guān)科普知識(shí)， 緩解患者恐慌、 緊張情緒。 注意觀察患者心理狀況，對(duì)緊張、焦慮患者予以心理指導(dǎo)。 ②術(shù)中護(hù)理：保持手術(shù)室合理的溫度及濕度，注意術(shù)中保溫，限制性補(bǔ)液。 ③術(shù)后密切觀察患者生命征的變化、切口恢復(fù)情況、引流管是否通暢及引流液的顏色和量。 鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者糖尿病飲食，避免辛辣刺激食物。 ④出院時(shí)，囑患者定期復(fù)查彩超、甲狀腺功能及按時(shí)服用左甲狀腺素片。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予正念減壓法。 （1）成立干預(yù)小組，成員有1 個(gè)醫(yī)生和4 個(gè)護(hù)師組成，所有成員均取得心理咨詢師證并經(jīng)培訓(xùn)后掌握相關(guān)知識(shí)。 （2）入院時(shí)向患者發(fā)放手冊(cè)，介紹正念減壓的目的、意義及干預(yù)方式。 （3）建立微信公眾號(hào)，內(nèi)容包括甲狀腺癌、2型糖尿病、正念減壓法相關(guān)知識(shí)，以圖片、文字、視頻方式進(jìn)行展示。 添加微信好友，患者遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)溝通解決，并督促患者進(jìn)行正念減壓法訓(xùn)練。 （4）糖尿病患者常伴有負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者聽(tīng)緩和音樂(lè)、閱讀書(shū)籍、參加社會(huì)活動(dòng)。 書(shū)寫(xiě)的方式記錄自己愉悅、興奮的事，提升患者對(duì)糖尿病護(hù)理的積極態(tài)度。 （5）正念減壓法訓(xùn)練計(jì)劃表：共為8 周團(tuán)體訓(xùn)練課，集中訓(xùn)練課安排每周一下午進(jìn)行2 h 的訓(xùn)練，地點(diǎn)在頭頸外科活動(dòng)室。 訓(xùn)練的內(nèi)容包括：患者間相互交流、勉勵(lì)，傳授訓(xùn)練內(nèi)容。 非集中訓(xùn)練期間，練習(xí)6 次/周，45 min/次。 （6）訓(xùn)練內(nèi)容：①正念呼吸。 選擇安靜環(huán)境，閉上雙眼，先做幾次深呼吸，再用鼻子緩慢吸氣，用嘴緩慢呼氣，注意力集中在鼻尖或腹部起伏上，當(dāng)出現(xiàn)妄想、不良情緒時(shí)，只是覺(jué)察它并不做主觀評(píng)價(jià)， 然后將注意重返鼻端或腹部起伏。 ②身體掃描：注意力從左腳腳趾開(kāi)始，逐漸向上掃描，最后到頭頂。 當(dāng)出現(xiàn)妄想、不良情緒時(shí)，做法同正念呼吸。 ③靜坐冥想：患者靜坐，閉上眼睛，不帶評(píng)判地覺(jué)察自己想法，即做自己的旁觀者，觀察當(dāng)下，不作任何的評(píng)價(jià)。 ④正念行走：行走時(shí)將注意力集中在腳上，感受腳與地方接觸，注意當(dāng)下的身、心現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

使用抑郁自評(píng)量表(depression self-rating scale,SDS)和焦慮自評(píng)量表(anxiety self-rating scale,SAS)分別評(píng)估抑郁和焦慮狀態(tài)，SDS 與SAS 均各含20 個(gè)條目，每個(gè)條目為1～4 分。將粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)分。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，正常為＜53分； 抑郁狀態(tài)為≥53 分。 SAS 標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常；≥50 分為存在焦慮狀態(tài)。

使用第4 版癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-generic scale,FACT-G)對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 得分越低，則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示, 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有年齡中，男41 例，女69 例，平均年齡為（58.1±11.3）歲。 兩組患者的年齡、性別、文化程度、病理分期、糖化血紅蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 干預(yù)前兩組患者的焦慮、 抑郁及生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8 周后，研究組的焦慮、抑郁得分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分低對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2，表3。

表1 兩組患者一般生活資料比較[n(%)]

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較[n(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式的改變， 糖尿病的發(fā)生率越來(lái)越高。 由于患者需要合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)并且需要終生服藥，甚至部分人出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥。 2 型糖尿病患者抑郁癥狀發(fā)病率30%～50%，焦慮癥狀發(fā)病率40%，明顯高于普通人群[4]。 雖然甲狀腺癌總體上惡性度低，一般預(yù)后良好，但惡性腫瘤本身帶來(lái)恐懼心理、手術(shù)治療的應(yīng)激反應(yīng)、 術(shù)后長(zhǎng)期口服左甲狀腺素片替代治療以及手術(shù)瘢痕影響美觀，會(huì)讓患者的軀體和心理產(chǎn)生負(fù)擔(dān)。Yoo 等[5]研究表明，甲狀腺癌術(shù)后患者焦慮、抑郁及壓力水平比正常人群高。 因此，醫(yī)護(hù)人員需重視甲狀腺合并2 型糖尿病患者的心理健康。

正念減壓法源于佛教，是以指特定的方式來(lái)覺(jué)察，即有意識(shí)地覺(jué)察當(dāng)下及對(duì)所覺(jué)察的感受不加以判斷。其目的是教導(dǎo)患者運(yùn)用自己內(nèi)在的身心力量， 為自己的身心健康培育正念，鼓勵(lì)患者全盤(pán)接受當(dāng)下體驗(yàn)。 正念減壓法作為新型心理干預(yù)措施， 目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性病、失眠、癌癥患者，并取得良好的療效[6]。 正念減壓法認(rèn)為所有人都具有兩個(gè)模式，一個(gè)是行為模式，思索、判斷、動(dòng)作、規(guī)劃未來(lái)、回想過(guò)去，都屬于行為模式，人們平常大多數(shù)位于行為模式，甲狀腺癌伴2 型糖尿病患者通常伴隨大量的負(fù)面情緒， 對(duì)自身進(jìn)行大量負(fù)面的評(píng)價(jià)，甚至懷疑人生。 另一個(gè)是存在模式，只去感受、覺(jué)察當(dāng)下，不予任何評(píng)判，接受所有，對(duì)負(fù)面情緒、曾經(jīng)和正經(jīng)歷的所有一切均為接納包容的態(tài)度。 正念減壓法目的就是為了更多地去啟動(dòng)這一模式。

該研究中， 正念減壓法可有效改善患者的生活質(zhì)量，降低患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。 一方面，面對(duì)甲狀腺癌及2 型糖尿病雙重打擊，既往干預(yù)方式往往是逃避、分散注意力或藥物治療， 但正念減壓法讓患者體驗(yàn)當(dāng)下的感受及心理，不管發(fā)生什么，都客觀地、如實(shí)地接納。當(dāng)一個(gè)人內(nèi)心變得平靜時(shí)， 意識(shí)到這僅僅是我們自己的想法和信念時(shí)，自身對(duì)事物和相關(guān)感受的覺(jué)知力、認(rèn)知力等出現(xiàn)積極的轉(zhuǎn)變，使身心進(jìn)入一種放松的狀態(tài)，增強(qiáng)自我調(diào)節(jié)功能，能極大地減輕焦慮、抑郁和心理壓力[7]。 另一方面，正念減壓訓(xùn)練可以提高大腦的θ 波活動(dòng)，與積極情緒有關(guān)的左側(cè)腦區(qū)活動(dòng)也明顯強(qiáng)化，激活注意、情緒等大腦功能，讓患者以平和的心態(tài)去感受內(nèi)心的各種真實(shí)想法， 從根本上改善對(duì)疾病本身及負(fù)性情緒的態(tài)度和看法[8]。 該文的局限性為樣本量較小，選取的病種單一，且缺乏長(zhǎng)期的隨訪跟蹤。

綜上所述，正念減壓法目的是輔助(而非取代)一般的醫(yī)療行為， 可以緩解甲狀腺合并2 型糖尿病患者的負(fù)面情緒，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。