頸前路ACDF聯(lián)合ACCF與頸后路椎管成形治療脊髓型頸椎病的臨床對比研究

黃曉魏 顏志堅(jiān) 方文煥 曹智全

(湛江中心人民醫(yī)院骨外一科，廣東 湛江 524045)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)指頸椎椎骨間連接退變，造成脊髓缺血或受壓而出現(xiàn)的脊髓功能障礙，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)病隱匿性、進(jìn)行性發(fā)展，臨床常見癥狀包括下肢麻木、僵硬、疼痛等，可嚴(yán)重影響運(yùn)動功能及生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療本病的手段包括非手術(shù)及手術(shù)治療，非手術(shù)治療難以獲得滿意療效，為有效改善神經(jīng)功能，減少脊髓不可逆損傷，臨床多主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)治療[2]。目前臨床對CSM手術(shù)方式的選擇仍存在一定爭議，本研究將頸前路ACDF聯(lián)合ACCF與頸后路椎管成形術(shù)用于CSM治療中，旨在對比2種術(shù)式效果差異。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年5月-2019年1月收治40例CSM患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，各20例。對照組男性11例，女性9例，年齡40-72歲，平均(55.36±1.84)歲，病變節(jié)段：C2-53例，C3-612例，C4-75例。觀察組男性12例，女性8例，年齡42-73歲，平均(55.39±1.81)歲，病變節(jié)段：C2-52例，C3-611例，C4-77例。2組資料差異不明顯(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在典型脊髓受壓癥狀及體征，影像學(xué)檢查與癥狀相符；既往無頸椎手術(shù)史；患者均知情，且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷所致的頸椎骨折脫位；合并代謝性骨疾病者；合并頸椎腫瘤者；有手術(shù)或麻醉禁忌證者。

2 方法：對照組行后路椎管成形術(shù)治療，全麻后俯臥，于頸后正中行手術(shù)切口，依次切開皮膚及皮下組織，將兩側(cè)椎旁肌進(jìn)行分離充分顯露椎板，將癥狀較重的一側(cè)作為開門側(cè)，于門軸側(cè)椎板和側(cè)塊交界處磨一條溝槽，開門間隙約0.8-1.0cm，隨后以支撐鈦板將錐板固定。觀察組行ACDF聯(lián)合ACCF治療，麻醉與體位與對照組一致，于雙肩放置軟枕使其頸部稍后伸。手術(shù)切口于頸前路右側(cè)進(jìn)行，做橫向切口，之后鈍性分離頸動脈鞘、頸內(nèi)臟鞘，并將椎體、椎間盤顯露于視野中，于X線機(jī)透視下精準(zhǔn)定位對手術(shù)節(jié)段，找到椎體后緣嚴(yán)重增生及狹窄節(jié)段，對其行單椎體次全切除，隨后將椎間隙撐開，徹底清除軟骨及椎間盤，對單純椎間盤突出行椎間隙減壓，并做ACDF。X線機(jī)透視下觀察融合器與內(nèi)固定部位，效果滿意后徹底沖洗術(shù)野，留置負(fù)壓引流管，將切口縫合處理。見圖1、圖2。

1A

2A

2B

3 觀察指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)，記錄2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月JOA評分及頸椎曲度變化，JOA評分包括主觀癥狀9分、臨床體征6分、日?；顒邮芟薅?4分，總分29分，分值越高，提示功能障礙越輕。記錄2組術(shù)后并發(fā)癥情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)情況對比：2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間對比，無顯著差異(P>0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間與對照組對比，明顯較長(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組手術(shù)情況對比

5.2 2組JOA評分、頸椎曲度對比：術(shù)前，2組JOA評分、頸椎曲度對比，無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，2組JOA評分對比，無顯著差異(P>0.05)，觀察組頸椎曲度與同期對照組對比，明顯較大(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組JOA評分、頸椎曲度差異對比

5.3 2組術(shù)后并發(fā)癥對比：對照組并發(fā)癥率為20.00%，觀察組并發(fā)癥率為15.00%，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，無顯著差異(P>0.05)，詳見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥差異對比(n，%)

討 論

CSM在臨床較為常見，是由頸椎退變導(dǎo)致椎間盤突出、后縱韌帶肥厚、骨贅增生等，對脊髓或供應(yīng)脊髓的血管造成壓迫，進(jìn)而引發(fā)脊髓損害的頸椎病，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為運(yùn)動、四肢感覺功能障礙等[3]?；颊呒顾栝L時(shí)間受到壓迫或缺血，可引發(fā)脊髓不同程度功能障礙，若頸椎遭受外力作用，可導(dǎo)致脊髓功能嚴(yán)重?fù)p傷，甚至高位截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，采取有效的治療方法對解除脊髓壓迫、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量十分重要[4]。

非手術(shù)治療CSM效果不佳，難以改善脊髓功能，大部分學(xué)者主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)達(dá)到脊髓減壓、恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性及功能的目的。手術(shù)干預(yù)CMS的目的主要為有效減壓、維持頸椎穩(wěn)定性，盡可能減少長期疼痛、頸椎活動度喪失等并發(fā)癥，積極改善預(yù)后[5]。手術(shù)治療CSM分為前路、后路2種術(shù)式，后路椎管成形術(shù)通過擴(kuò)大椎管的有效容積、促使脊髓后移，達(dá)到解除脊髓受壓迫的目的，此術(shù)式操作簡便，手術(shù)時(shí)間相對較短，在CSM治療中應(yīng)用較為廣泛[6]。但后路手術(shù)為間接減壓，難以有效解除頸椎腹側(cè)壓迫，不能防止術(shù)后神經(jīng)根麻痹、頸椎僵硬等并發(fā)癥，且難以恢復(fù)患者頸椎曲度，存在一定局限性[7]。

ACDF、ACCF為治療CSM常見的前路手術(shù)，術(shù)中可對突出椎間盤、骨贅增生等直接切除，可發(fā)揮減壓脊髓的作用，通過撐開減壓節(jié)段可使椎間隙高度得以恢復(fù)，通過肽網(wǎng)植骨+鈦板固定可有效支撐融合節(jié)段，利于恢復(fù)頸椎生理曲度，進(jìn)而終止病程進(jìn)一步進(jìn)展[8]。ACDF對單節(jié)段CSM療效確切，但在多節(jié)段CSM治療中，受骨贅增生、后縱韌帶骨化等病理改變影響，進(jìn)行多椎間隙減壓時(shí)視野較小，難以徹底解除椎體后緣壓迫，特別伴單個(gè)椎體后椎管狹窄時(shí)難以充分減壓[9]。ACCF脊髓減壓操作空間較大，視野較清晰，對脊髓刺激小，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度[10]。但ACCF機(jī)械穩(wěn)定性較差，可引發(fā)肽網(wǎng)移位、下沉等并發(fā)癥，且隨固定節(jié)段增多其植骨融合率可明顯下降。本研究結(jié)合2種手術(shù)優(yōu)勢將其聯(lián)合用于CMS治療中，將優(yōu)點(diǎn)互相結(jié)合，2種手術(shù)在伸展、屈曲、側(cè)彎方面生物力學(xué)穩(wěn)定性較好，可保證減壓徹底，還可提升椎體穩(wěn)定性及植骨融合率，2種術(shù)式結(jié)合可降低長節(jié)段所致的術(shù)后植入物下沉、頸椎生物力學(xué)改變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。本次研究結(jié)果顯示，2組出血量、住院時(shí)間、JOA評分、并發(fā)癥無顯著差異，提示ACDF+ACCF與后路椎管成形術(shù)2種術(shù)式對CSM均有較好治療效果。觀察組手術(shù)時(shí)間比對照組更長，頸椎曲度與對照組更大，提示后路椎管成形術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，而ACDF+ACCF手術(shù)改善頸椎曲度更明顯。

綜上所述，頸前路ACDF聯(lián)合ACCF與頸后路椎管成形術(shù)在CSM治療中均具有確切效果，且安全性相當(dāng)，但前者在改善患者頸椎曲度方面更具優(yōu)勢，而后者可縮短手術(shù)時(shí)間。