康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響

丁 嬌 程 莉(通訊作者) 楊占宇 周雪梅 李春麗

(蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，江蘇 蘇州 215100)

腦卒中是一種急性腦血管病，具有發(fā)病、致殘、復(fù)發(fā)和死亡率高的特點(diǎn)。中 國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最常見、最嚴(yán)重的功能障礙，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體不同程度的癱瘓或無力，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。其中上肢功能障礙是腦卒中偏癱患者最常見的臨床表現(xiàn)之一[2]?？祻?fù)護(hù)理路徑是一種新型的護(hù)理模式，它是針對(duì)疾病制訂的一種科學(xué)化、規(guī)范化的護(hù)理方案，它既可以讓護(hù)士在工作中有章可循，又可以避免工作的盲目性，使患者能得到更加規(guī)范的、科學(xué)的、有效的護(hù)理服務(wù)，從而規(guī)避了傳統(tǒng)方法的不足之處，進(jìn)而使護(hù)理工作質(zhì)量得到大幅的提升[3]。本研究針對(duì)40例腦卒中患者，分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用康復(fù)護(hù)理路徑的方法，對(duì)照組實(shí)施一般的康復(fù)護(hù)理，觀察其康復(fù)效果，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：(1)符合第4屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，為首次腦梗死或腦出血；(2)患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，愿意配合治療；(3)發(fā)病在3個(gè)月內(nèi)；(4)未接受過康復(fù)治療；(5)無肩手綜合征；(6)簽署治療告知同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神科疾病史；(2)有嚴(yán)重的言語、認(rèn)知障礙；(3)有嚴(yán)重的心肺疾病；(4)未住滿8周出院或中途退出；(5)因其他疾病所致的偏癱側(cè)功能障礙。選取我院2017年8月-2018年8月期間符合入選標(biāo)準(zhǔn)的40例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各20例。其中，對(duì)照組男性14人，女性6人，平均年齡(56.6±6.2)歲，觀察組20例，男性14人，女性6人，平均年齡(57.1±7.5)歲，2組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的康復(fù)護(hù)理，即吞咽功能障礙護(hù)理、步態(tài)訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、抗痙攣?zhàn)o(hù)理、肢體擺放護(hù)理等[5]，宣教后，由家屬督促患者訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加臨床康復(fù)護(hù)理路徑，患者入院后，護(hù)士與醫(yī)生、康復(fù)治療師一起評(píng)估患者，根據(jù)患者的情況，護(hù)士制定出腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理臨床路徑表，并由責(zé)任護(hù)士督促患者訓(xùn)練，具體方法見表1。

表1 腦卒中偏癱患者上肢功能護(hù)理路徑

3 評(píng)價(jià)指標(biāo):(1)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)[7]，包括屈伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)，肩、肘、手功能的協(xié)調(diào)性與速度測(cè)試等33項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分1-2分，共66分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。(2)Brunnstrom 6階段評(píng)定表對(duì)患者Brunnstrom分期進(jìn)行評(píng)定。為方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)．相應(yīng)分期計(jì)為相應(yīng)分值，如Brunnstrom Ⅲ期計(jì)為3分，以此類推。(3)采用MRC法肌力分級(jí)[8]評(píng)估2組患者干預(yù)前后的上肢肌力。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：手臂無肌肉收縮，0分；手臂有肌肉收縮但無關(guān)節(jié)活動(dòng)，1分；無重力下手臂可全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，2分；手臂可抗重力狀態(tài)下進(jìn)行全范圍活動(dòng)，3分；手臂可抗部分阻力活動(dòng)，4分；手臂可抗最大阻力下全范圍活動(dòng)，5分。

5 結(jié)果:治療8周后，觀察組FMA評(píng)分、Brunnstrom評(píng)分、MRC肌力評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2-4。

表2 治療前、治療8周后2組患者上肢

表3 治療前、治療8周后2組患者上肢

討 論

1 腦卒中及常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式：腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后最常見、最嚴(yán)重的功能障礙，由錐體系統(tǒng)受損引起，是致殘的重要原因，多表現(xiàn)為一側(cè)肢體不同程度的癱瘓或無力，其中，上肢功能相對(duì)精細(xì)、復(fù)雜，涉及中樞部位較多，大腦損傷后容易受累及，且錐體束支配同側(cè)不交叉的纖維分布給上肢較下肢少，故腦卒中患者上肢功能康復(fù)比較棘手[9]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源[10]。上肢運(yùn)動(dòng)功能受限會(huì)影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。因此，上肢功能的恢復(fù)是我們康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)。常規(guī)臨床護(hù)理模式比較單一，護(hù)士給予宣教后，由家屬督促患者訓(xùn)練，部分陪護(hù)者因缺乏專業(yè)知識(shí)，在協(xié)助患者轉(zhuǎn)移或被動(dòng)功能訓(xùn)練時(shí)，因手法不當(dāng)或者用力不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、肩痛等損傷，延誤患者康復(fù)，增加患者痛苦，甚至影響患者平衡、行走訓(xùn)練[11-12]。

2 臨床護(hù)理路徑的開展：本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑治療8周后，F(xiàn)MA評(píng)分、Brunnstrom評(píng)分、MRC肌力評(píng)分較組內(nèi)治療前均改善明顯(P<0.05)，且各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果提示，實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑治療對(duì)于腦卒中患者上肢功能的改善是有明顯效果的。臨床路徑包含了整體護(hù)理，循證護(hù)理，質(zhì)量保證以及持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)等護(hù)理方式，以整個(gè)流程為基礎(chǔ)，確保護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和針對(duì)性，在一定程度上提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，做到了臨床護(hù)理開放化，精準(zhǔn)化，規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)[13]。本院患者入院后，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生、治療師一起評(píng)估患者，針對(duì)患者的功能障礙情況，護(hù)士制定出個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并協(xié)同患者家屬全程參與患者的康復(fù)過程。包括良肢位的擺放、Bobath訓(xùn)練、主被動(dòng)活動(dòng)、坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，護(hù)士根據(jù)訓(xùn)練計(jì)劃，給予患者全方面的護(hù)理服務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)此類患者使用實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑，可以提高臨床療效，恢復(fù)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量，提高患者滿意度，提高護(hù)理效率。

3 本研究的不足：選取樣本例數(shù)較少，選取時(shí)間較短，實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定的局限性，因此，今后需要開展大樣本進(jìn)一步的研究。