髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果分析

蘇東岳(通訊作者) 孫 健 劉淑軍 張 偉

(天津市紅橋醫(yī)院，天津 300122)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis, KOA)是臨床常見的一類慢性骨關(guān)節(jié)退行性疾病，會導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛、生活質(zhì)量下降和殘疾[1-2]。KOA被認(rèn)為是全球致殘率的重要因素，且患病率正在逐年上升[3]。在中國50歲以上人群中，KOA患病率達(dá)14.3%，是中老年人致殘的主要原因，為社會帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。KOA治療選擇多樣，當(dāng)前，臨床上主要使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的方法對膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，但是由于KOA的發(fā)病機(jī)制過于復(fù)雜，個(gè)體差異大，因此在治療過程中療效存在比較大的差異。KOA的最新指南對疾病管理中的一些非藥物治療策略給予了足夠的重視，尤其是運(yùn)動康復(fù)和運(yùn)動支持[5]。有研究表明，髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練可以減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和生理功能[6]。本研究針對KOA患者給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的同時(shí)給予髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，觀察其對膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究分析2019年6月-2020年1月于天津市紅橋醫(yī)院住院和門診治療的60例單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的基本資料與隨訪資料，包括患者性別、年齡、膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence (K-L)分級以及治療前、治療后6周、12周時(shí)的KOOS評分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018)，符合KOA診斷；(2)年齡>50、<75周歲；(3)Kellgren-Lawrence (K-L)分級Ⅰ-Ⅲ級；(4)簽署知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有膝關(guān)節(jié)感染或潛在風(fēng)險(xiǎn)或合并類風(fēng)濕和痛風(fēng)；(2)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、血液病及精神病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)6個(gè)月之內(nèi)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行過其他相似治療患者；(6)處于抗凝治療或免疫抑制治療期間患者。按照治療方案分為對照組(單純膝關(guān)節(jié)玻璃酸鈉穿刺注射治療)30例，觀察組(對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練)30例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

2 方法：對照組患者給予玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))行膝關(guān)節(jié)穿刺治療：患者取仰臥位，常規(guī)無菌消毒，鋪孔巾，常規(guī)利多卡因局麻，高年資醫(yī)師于髕骨上極外側(cè)穿刺點(diǎn)穿刺，如有積液，盡量抽出。給予玻璃酸鈉注射液20mg腔內(nèi)注射，每周1次，5次為1個(gè)療程。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合髖外展肌強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練治療。結(jié)合KOA患者均年齡偏大，耐受程度有限，做如下康復(fù)訓(xùn)練治療計(jì)劃：(1)側(cè)抬腿訓(xùn)練：側(cè)臥位或者站立位均可。抬腿時(shí)，腳踝和腳尖向上勾起，讓后將下肢向外側(cè)抬起20°-30°，堅(jiān)持10秒鐘，然后放松10秒鐘，再繼續(xù)訓(xùn)練。10-15組/次，2次/d。12周1個(gè)療程。(2)“貝殼式”訓(xùn)練：側(cè)臥位，屈髖屈膝，雙足并攏，做雙膝部的開合運(yùn)動。20-30組/次，2次/d。12周1個(gè)療程。以上2種訓(xùn)練，根據(jù)個(gè)體化情況可以抗重力同時(shí)增加彈力帶抗阻。

3 療效評價(jià)指標(biāo)：本研究采用的觀察量表為膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS)，為主觀臨床療效評價(jià)量表，覆蓋了KOA患者的日常生理、病理特點(diǎn)，主要從疼痛、癥狀、日?；顒?、體育娛樂活動、生活質(zhì)量5個(gè)方面對療效進(jìn)行評分。

5 結(jié)果

5.1 觀察組和對照組患者治療前后KOOS評分比較：對照組治療后6周時(shí)KOOS各項(xiàng)評分較治療前明顯改善(P<0.05)；對照組治療后12周時(shí)，KOOS各項(xiàng)評分高于治療前，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后6周、12周時(shí)KOOS各項(xiàng)評分顯著高于治療前(P<0.05)，見表2。

5.2 觀察組和對照組在治療同一時(shí)間點(diǎn)的KOOS評分比較：治療前2組患者KOOS各項(xiàng)評分未表現(xiàn)出明顯差異(P>0.05)；治療后6周、12周時(shí)，觀察組KOOS各項(xiàng)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后KOOS評分的比較

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的變性和退變。玻璃酸鈉注射液可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善潤滑功能。通過滲入變性的軟骨，可抑制軟骨的變性變化并改善變性軟骨中的軟骨代謝；此外還通過抑制滑膜上疼痛介質(zhì)的作用而顯示緩解疼痛的效果。玻璃酸鈉注射療法，可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，改善患者日?；顒蛹瓣P(guān)節(jié)活動范圍安全性較高，對早、中期KOA患者效果更為明顯[7]，是臨床上針對KOA治療的常見技術(shù)，被人們廣泛接納。它能夠快速有效的緩解膝部疼痛的癥狀，但遠(yuǎn)期療效以及對膝關(guān)節(jié)活動功能的改變效果有限，總體療效不能令人滿意。本研究中，在單純玻璃酸鈉注射的對照組，治療后12周時(shí)KOOS評分較治療前差異有限。

下肢肌肉力量強(qiáng)化訓(xùn)練在膝骨性關(guān)節(jié)炎治療中得到廣泛的應(yīng)用。傳統(tǒng)的膝部肌肉的力量加強(qiáng)訓(xùn)練，特別是膝部伸肌(如股四頭肌)是我們一直所關(guān)注的，并且取得了良好的效果。近幾年，髖外展肌康復(fù)訓(xùn)練逐漸被關(guān)注。有學(xué)者臨床研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練能有效改善 KOA 癥狀[8]?，F(xiàn)有研究告訴我們，髖部外展肌在我們行走過程中用來穩(wěn)定軀干和骨盆。因此，髖部外展肌無力可能會導(dǎo)致身體中心位置的側(cè)移，進(jìn)而出現(xiàn)骨盆或軀干在站立位的側(cè)傾現(xiàn)象。這會增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)收的程度，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。因此，髖外展肌對膝關(guān)節(jié)負(fù)荷有一定影響，可能對疾病的癥狀和惡化也有潛在的作用。一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)炎患者的髖外展肌力比正常人減少24%。同時(shí)，髖外展肌的力量與膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，提示膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與髖關(guān)節(jié)外展力量不良有關(guān)[9]。具體機(jī)制可能是髖外展肌尤其是臀中肌肌力的強(qiáng)弱會影響行走時(shí)的膝內(nèi)收力矩(knee adduction moment, KAM)，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)負(fù)荷和KOA的發(fā)展，有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)[10]。KAM作為KOA下肢生物力學(xué)重要評價(jià)指標(biāo)，直接反應(yīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷的大小。因此，髖部外展肌的強(qiáng)弱與KAM值相關(guān)。但是，下肢是一整體的運(yùn)動鏈，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不能夠彼此完全獨(dú)立，而是相互作用，相互影響的。髖、膝、踝的生物力學(xué)綜合影響著KAM數(shù)值的大小，髖部外展肌力的強(qiáng)弱只是KAM值的一個(gè)影響因素。本研究12周時(shí)聯(lián)合治療組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯著好于單純玻璃酸鈉注射組。髖部外展肌力康復(fù)訓(xùn)練會隨著時(shí)間的延長，效果愈加明顯，顯現(xiàn)出重要的作用。我們期待未來大樣本的研究和長期隨訪觀察中獲得更好的結(jié)果。

本實(shí)驗(yàn)觀察組髖外展康復(fù)訓(xùn)練采取家庭主動訓(xùn)練項(xiàng)目，康復(fù)醫(yī)師每周電話隨訪指導(dǎo)督促，每周通過微信群發(fā)布訓(xùn)練指導(dǎo)動作視頻，以矯正不正確的訓(xùn)練方式。我們發(fā)現(xiàn)隨著髖部外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)間的延長，患者的依從性與癥狀的緩解呈正相關(guān)。個(gè)體化、多樣化的訓(xùn)練內(nèi)容，讓康復(fù)治療變得不再單一枯燥，康復(fù)訓(xùn)練能夠得以持續(xù)?？祻?fù)運(yùn)動療法是一項(xiàng)多樣化的、長期的，伴隨患者終身的治療措施。

總結(jié)和展望：本研究顯示，治療后6周和12周時(shí)玻璃酸鈉注射結(jié)合髖外展肌訓(xùn)練的觀察組患者，關(guān)節(jié)疼痛、活動度改善情況和臨床效果均好于單純采用玻璃酸鈉注射治療的對照組患者。本研究結(jié)果的客觀性可能會受到KOOS問卷的主觀評價(jià)的影響，同時(shí)根據(jù)指南，并結(jié)合患者的疼痛癥狀，康復(fù)訓(xùn)練治療作為基礎(chǔ)治療手段，并沒有設(shè)立單純髖部外展肌力訓(xùn)練作為對照組，但不影響我們對此種康復(fù)訓(xùn)練治療有效性的觀察。我們認(rèn)為髖部外展肌康復(fù)訓(xùn)練值得在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療中推廣應(yīng)用。