梅毅寧 楊秋賢
(臺山市中醫(yī)院,廣東 臺山 529200)
跟腱閉合性斷裂是下肢常見的運動損傷,約占運動損失的6%-8%[1]。手術(shù)治療是首選,在基層醫(yī)院多采用傳統(tǒng)式開放性手術(shù),但易出現(xiàn)術(shù)后切口皮膚壞死,原因是張力下縫合引起,本研究對選取本院2017年1月-2019年1月收治的跟腱閉合性斷裂患者10例進(jìn)行回顧性分析,針對切口張力大的問題術(shù)中采用內(nèi)踝后雙蒂皮瓣治療,取得一些臨床經(jīng)驗,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料:回顧性分析2017年1月-2019年1月在本院接受手術(shù)治療的跟腱閉合性斷裂患者的病歷資料,納入標(biāo)準(zhǔn):不伴有重要神經(jīng)、血管損傷,患者年齡>16歲,不伴有傷肢動脈閉塞癥,術(shù)中出現(xiàn)切口無法松弛縫合問題。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<16歲,伴有傷肢動脈閉塞癥,伴有重要神經(jīng)、血管損傷損傷,合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等重要器官疾病。分成2組,第1組5例,張力下直接縫合閉合創(chuàng)面,第2組5例,行內(nèi)踝上雙蒂皮瓣修復(fù)閉合創(chuàng)面,術(shù)中皮膚隱性缺損2.0cm×2.0cm-3.0cm×3.0cm,所有病例在年齡、教育水平、飲食等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組手術(shù)均順利進(jìn)行并完成,術(shù)前彩超檢查及方差分析檢驗,2組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間,跟腱斷端裂隙均無顯著性差異(P>0.05),存在可比性,見表1。
表1 2組患者一般資料比較
2 手術(shù)方法:均采用跟腱內(nèi)側(cè)縱弧形切口,Kessler法端端吻合跟腱,第1組張力下縫合切口皮層,第2組在內(nèi)踝后側(cè)設(shè)計雙蒂皮瓣,皮瓣的后側(cè)為跟腱切口的前側(cè)緣,皮瓣的前側(cè)與后側(cè)緣平行,蒂分別在遠(yuǎn)近側(cè),皮瓣面積在3.0cm×3.0cm-3.0cm×5.0cm,在深筋膜深面進(jìn)行剝離,注意保護(hù)骨膜和脛后血管束,送止血帶檢查皮瓣血運滿意后向后側(cè)平移覆蓋跟腱,縫合皮層固定,供區(qū)在大腿部外側(cè)切取中厚層皮移植修復(fù)。2組術(shù)后常規(guī)行踝前石膏托跖屈位固定,使用抗凝藥物治療約1周。
3 評價指標(biāo):記錄患肢有無皮膚壞死、有無感染、住院天數(shù)。出院后根據(jù)Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪。
4 結(jié)果:采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的2組間計量數(shù)據(jù)比較采用隨機設(shè)計資料的方差分析。并發(fā)癥數(shù)據(jù)采用雙向無序列聯(lián)表分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組手術(shù)均順利進(jìn)行并完成,術(shù)前彩超檢查及方差分析檢驗,2組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間,跟腱斷端裂隙、局部皮膚腫脹度均無顯著性差異(P>0.05),存在可比性。統(tǒng)計2組住院時間,第1組住院天數(shù)28-40天,平均(34.12±3.45)天,第2組住院天數(shù)12-21天,平均(16.22±2.16)天,存在顯著性差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)皮膚壞死,第1組為80%,第2組為20%,2組存在顯著性差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后8個月內(nèi)隨訪,采用Arner-Lindholm評分標(biāo)準(zhǔn)評價踝關(guān)節(jié)功能,第1組無1例達(dá)優(yōu),第2組80%達(dá)優(yōu),2組存在顯著性差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后第8個月行AOFAS評分比較,第2組評分明顯高于第1組,2組存在顯著性差異,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。第1組4例患者均出現(xiàn)術(shù)后皮膚壞死并跟腱外露,需進(jìn)一步皮瓣手術(shù)修復(fù),未發(fā)現(xiàn)感染。第2組5例患者有4例患者傷口Ⅰ期愈合,僅有1例患者出現(xiàn)皮瓣局部壞死,經(jīng)清創(chuàng)縫合術(shù)后愈合,所有病例未發(fā)生感染,未發(fā)生脛后神經(jīng)血管損傷。
表2 2組并發(fā)癥及Arner-Lindholm評分比較
表3 2組術(shù)前后AOFAS評分比較分)
跟腱閉合性斷裂的手術(shù)方式多樣,主要分為微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放式手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)有微創(chuàng)通道輔助縫合系統(tǒng)修復(fù)術(shù)[2],有微創(chuàng)鞘內(nèi)縫合術(shù)[3]等,微創(chuàng)手術(shù)對皮膚的損傷小,可明顯降低皮膚切口壞死及感染的風(fēng)險,有利于患者早期功能鍛煉,但由于費用過于昂貴,醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險大于傳統(tǒng)開放性手術(shù)[4],基層醫(yī)院很難進(jìn)行普及。而傳統(tǒng)開放性手術(shù),由于吻合后的跟腱弓弦效應(yīng),皮膚與跟腱之間的擠壓作用易引起皮膚血運障礙,導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚壞死,甚至感染,采用改良跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口比傳統(tǒng)縱切口大大減少了閉合切口時張力[5],但也有部分病例出現(xiàn)此問題,針對此難題本研究采用內(nèi)踝后雙蒂皮瓣治療,效果滿意。本研究皮瓣組比直接縫合組住院時間明顯縮短,功能恢復(fù)更優(yōu)。內(nèi)踝后雙蒂皮瓣的優(yōu)點是切取容易,不損傷腓腸神經(jīng),雙蒂供應(yīng)血運,皮瓣壞死率低,缺點是切取面積較小。手術(shù)中評估切口張力是重點,可在縫合傷口后放松止血帶觀察,若皮膚毛細(xì)血管充盈反應(yīng)消失或明顯減慢,則必須拆除縫線進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)治療,不能勉強張力下縫合。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)皮膚壞死,應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療,避免跟腱外露引起深部感染。