彈性髓內(nèi)針在兒童前臂骨折治療中的應(yīng)用

王 光

(葫蘆島市中心醫(yī)院骨科，遼寧 葫蘆島 125001)

兒童前臂骨折屬于多發(fā)疾病，此病占據(jù)兒童骨折疾病的比率達(dá)10%。非手術(shù)治療為傳統(tǒng)的主要治療手段，如果手法復(fù)位不理想或穩(wěn)定性不高的骨折，很容易發(fā)生再移位，也就需應(yīng)用手術(shù)治療。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[1]，實(shí)施前臂骨折內(nèi)固定術(shù)，骨折處依舊不愈合的原因主要有以下：骨折后部分血液循環(huán)發(fā)生障礙，挑選不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，手術(shù)實(shí)施不夠精細(xì)，未與必要的外固定相結(jié)合，術(shù)后患肢過(guò)早開(kāi)始活動(dòng)，這其中引發(fā)最高不愈合率是接受骨圓針、克氏針作為內(nèi)固定物的患者。本文探討彈性髓內(nèi)針治療兒童前臂骨折的效果，選擇2018年1月-2019年3月我院收治的40例前臂骨折患兒作為研究對(duì)象，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2019年3月我院收治的40例前臂骨折患兒，入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒都未伴有全身多器官疾病。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及家屬都了解此次實(shí)驗(yàn)的目的，患兒家屬簽署書(shū)面知情同意書(shū)。將所有患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，觀察組男12例，女8例，年齡3-15歲，平均(8.4±4.1)歲；3例單純橈骨骨折，3例單純尺骨骨折，8例尺橈骨雙骨折；2例開(kāi)放骨折，4例閉合骨折。對(duì)照組男14例，女6例，年齡3-13歲，平均(7.5±3.9)歲；2例單純橈骨骨折，4例單純尺骨骨折，9例尺橈骨雙骨折；2例開(kāi)放骨折，3例閉合骨折。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：觀察組采用彈性髓內(nèi)釘治療。采取常規(guī)消毒，實(shí)施全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。讓患兒呈仰臥體位，借助C臂X線機(jī)的透視功能，將骨折復(fù)位。對(duì)于單純橈骨骨折患兒，采用逆行遠(yuǎn)端穿針；對(duì)于尺骨骨折患兒，實(shí)施順行近端穿針；屬于尺橈骨雙骨折患兒，首先應(yīng)用逆行橈骨穿針，再實(shí)施順行尺骨穿針。選擇離干骺端0.5-1cm處為穿針位置，從背側(cè)或外側(cè)進(jìn)入，避開(kāi)橈神經(jīng)淺支，以鈍性方法將達(dá)骨膜分離并切開(kāi)，一直到骨折斷端后處，先復(fù)位橈骨，與骨干形成45角將骨皮質(zhì)鉆穿，選擇這樣的角度有助于插入彈性髓內(nèi)針，再?gòu)膹椥运鑳?nèi)針穿過(guò)加以固定，穿過(guò)直徑為2-3mm，接著復(fù)位與固定尺骨，最后在透視的條件下，對(duì)復(fù)位與固定效果進(jìn)行評(píng)估，將針尾切斷，仍保留5mm左右，埋到皮下軟組織內(nèi)?？p合傷口，覆蓋上無(wú)菌敷料并進(jìn)行包扎，應(yīng)用石膏實(shí)施外固定。手術(shù)結(jié)束后，使用抗生素3-5天，若有患兒發(fā)生腫脹，在以上基礎(chǔ)上采用脫水與消腫藥物進(jìn)行治療，手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，定期指導(dǎo)患兒開(kāi)展恢復(fù)前臂功能的鍛煉，將石膏去除，手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，若骨性愈合，則把彈性髓內(nèi)針取出，如果依舊可以見(jiàn)到骨折線，可以延遲到手術(shù)后8個(gè)月再行拔針。對(duì)照組采用加壓鋼板治療。應(yīng)用傳統(tǒng)方法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，選擇加壓接骨鋼板加以固定，將鋼板放到橈骨近端與尺骨的背側(cè)，及橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)。其它治療方法與觀察組相同。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)比2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、骨折X線愈合時(shí)長(zhǎng)。分析2組并發(fā)癥情況與限制患肢功能情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、骨折X線愈合時(shí)長(zhǎng)都優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組并發(fā)癥情況與限制患肢功能情況對(duì)比：觀察組1例患兒有前臂旋后功能受到制約，占比5.00%，無(wú)并發(fā)癥。對(duì)照組6例患兒發(fā)生前臂旋后功能受到制約，占比30.00%，7例患兒發(fā)生并發(fā)癥，占比35.00%，其中主要并發(fā)癥包括：發(fā)生感染、骨骺受損、關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)受損。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥情況與限制患肢功能情況對(duì)比(n，%)

討 論

兒童前臂骨折是發(fā)病率較高的疾病，主要采用非手術(shù)治療與手術(shù)治療，不穩(wěn)定骨折的保守治療手段會(huì)產(chǎn)生程度不同的后遺癥，目前大多采用手術(shù)治療[2]。加壓鋼板內(nèi)固定被廣泛應(yīng)用于治療橈骨骨折、尺骨骨折等前臂骨折，其有較強(qiáng)固定性，利于開(kāi)展初期功能訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能效果理想。而切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定產(chǎn)生較大損傷，有突出瘢痕，取出內(nèi)固定會(huì)損傷血管神經(jīng)損傷，并引發(fā)2次骨折，此方法兒童難以給予良好配合。彈性髓內(nèi)針治療前臂骨折屬于微創(chuàng)，且操作便捷的治療手段，所以，成為治療兒童前臂骨折的首選方式。

彈性髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)特點(diǎn)與兒童骨折特性及骨的生長(zhǎng)特性相符合。對(duì)比成人骨骼，兒童骨骼有著許多不同之處，不可認(rèn)為兒童骨折就是成人骨折的縮小。原因是：(1)兒童骨骼有較高的有機(jī)物含量，故其抗彎曲性能比較強(qiáng)大。骨折相對(duì)較為完整，不太容易發(fā)生粉碎性骨折，有助于實(shí)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘?shù)?點(diǎn)固定；(2)兒童骨折有骺板，骺板受損會(huì)引發(fā)肢體產(chǎn)生畸形生長(zhǎng)，傳統(tǒng)剛性髓內(nèi)釘都會(huì)損傷骨折，彈性髓內(nèi)釘則是依據(jù)兒童骨骼生理特點(diǎn)在而進(jìn)行設(shè)計(jì)，防止損傷骺板；最后，兒童骨膜比較厚實(shí)，應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療，不會(huì)過(guò)大損傷骨膜，加速骨折愈合[3-5]。兒童前臂骨干骨折通常選擇保守治療，一般采用手法復(fù)位并石膏固定，療效明顯，但是復(fù)位不穩(wěn)定性骨折后，會(huì)再次發(fā)生移位。兒童骨骼有著較強(qiáng)的可塑性，尺橈骨骨干骨折可以承受<10°的成角畸形，可以采用骨質(zhì)自我塑形矯正的方式，糾正此程度的成角畸形[6]。而手法復(fù)位不理想或不穩(wěn)定的骨折就要選擇手術(shù)治療。當(dāng)把彈性髓內(nèi)針植入尺橈骨髓腔后，借助釘體于骨內(nèi)部構(gòu)建3點(diǎn)固定，這樣，彈性髓內(nèi)釘?shù)臋M向、軸向、側(cè)方與旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性都得到保證，保持復(fù)位狀態(tài)，給予張力于前臂骨間膜，使其完全展開(kāi)，手術(shù)中選擇閉合復(fù)位，不會(huì)過(guò)多損傷骨折四周軟組織，加快骨折愈合速度[7-8]。另外，彈性髓內(nèi)針的突出特性為骨折處可以輕微移動(dòng)，既而刺激產(chǎn)生骨痂。雖然有生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，彈性髓內(nèi)針的成角與旋轉(zhuǎn)都有著良好穩(wěn)定性，但是俞永智[9]等人認(rèn)為還是有必要進(jìn)行石膏外固定，對(duì)于接受前臂骨折彈性髓內(nèi)針固定術(shù)患兒，通常固定2-3周即可。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定屬于成人前臂骨折的治療方式，會(huì)造成較大損傷，取出內(nèi)固定會(huì)損傷血管神經(jīng)損傷，引發(fā)2次骨折，所以，兒童不適用[10]。彈性髓內(nèi)釘可以維持成角、軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，手術(shù)采用閉合復(fù)位，不會(huì)損傷骨膜，局部血運(yùn)不受影響，不會(huì)引發(fā)骨生長(zhǎng)障礙，有助于骨折愈合。骨折愈合后，可以較為便捷地取出髓內(nèi)針，且不會(huì)有太大損傷。彈性髓內(nèi)針適用于治療3-15歲的四肢長(zhǎng)骨骨折與復(fù)發(fā)性骨折的患兒，同時(shí)可以治療成骨不全推動(dòng)骨發(fā)育與單房性骨囊腫。下列情形禁止應(yīng)用彈性髓內(nèi)針：(1)<3歲兒童；(2)有可能發(fā)生感染的開(kāi)放性骨折；(3)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(4)部分軟組織存在急慢性感染；(5)惡性腫瘤[11]。彈性髓內(nèi)針有其自身優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)切口不大，不會(huì)過(guò)大損傷骨折四周的軟組織與骨膜，可以盡最大可能保證骨膜的完整性，增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，加快骨折愈合。降低感染率，手術(shù)操作便捷，損傷程度低，術(shù)中出血量少，可以短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康；(2)手術(shù)當(dāng)中可以防止損傷骺板，不會(huì)引發(fā)肢體畸形生長(zhǎng)；(3)手術(shù)采用彈性內(nèi)固定，與生物學(xué)固定原則相吻合；(4)骨折愈合后，簡(jiǎn)單的取出髓內(nèi)針流程，不會(huì)造成太大損傷，節(jié)約時(shí)間且節(jié)省費(fèi)用；(5)不會(huì)太大影響到兒童心理。當(dāng)然，彈性髓內(nèi)針也有其不足之處：彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c入釘點(diǎn)有著高標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)當(dāng)中需要借助 C型臂X線機(jī)進(jìn)行多次透視，大量暴露于放射線下[12]。應(yīng)用彈性髓內(nèi)針治療兒童前臂骨折，會(huì)引發(fā)并發(fā)癥：發(fā)生感染，產(chǎn)生釘尾反應(yīng)，神經(jīng)與骺板受損。據(jù)李世清[13]等研究證實(shí)，針尾刺激反應(yīng)是術(shù)后的主要并發(fā)癥，一般程度比較輕，表征是無(wú)菌性炎癥，即：針尾處皮膚出現(xiàn)紅腫與 疼痛，緊隨其后的并發(fā)癥是釘尾刺激橈神經(jīng)，誘發(fā)患側(cè)拇指感覺(jué)出現(xiàn)暫時(shí)性衰退，很少發(fā)生的并發(fā)癥有彈性髓內(nèi)針滑脫退出、感染。本次研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、骨折X線愈合時(shí)長(zhǎng)都優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患肢功能受到制約率、并發(fā)癥率都低于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，彈性髓內(nèi)針用于治療兒童前臂骨干骨折患兒，療效顯著，并發(fā)癥率低。