床旁肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用價(jià)值

周麗冰 蘇政軍 體小平 賴昌生

【摘要】目的：分析新型冠狀病毒肺炎的肺超聲動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，探討肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中臨床價(jià)值。方法：對2020年1月至3月在我院收治確診為新型冠狀病毒肺炎11例患者進(jìn)行床旁肺超聲檢查及動(dòng)態(tài)觀察，與同期CT結(jié)果對照。結(jié)果：11例新型冠狀病毒肺炎患者肺超聲主要表現(xiàn)為肺泡一間質(zhì)綜合征11例（100%），胸膜線異常11例（100%），其中伴肺實(shí)變7例（63.6%）、伴胸腔少量積液3例（27.3%）;經(jīng)治療后患者胸腔積液消失，肺泡一間質(zhì)綜合征及肺實(shí)變范圍逐漸減少甚至消失。11例患者新型冠狀病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后臨床治愈出院。出院時(shí)復(fù)查肺超聲表現(xiàn)為正常肺超聲2例（18.2%），局灶性的肺泡一間質(zhì)綜合征9例（81.8%），胸膜線異常9例（81.8%），肺實(shí)變2例（27.3%）胸腔少量積液0例（0%）。出院后1個(gè)月復(fù)查9例患者肺部恢復(fù)正常，2例患者可見局灶性的B線和微小實(shí)變區(qū)。出院3個(gè)月再復(fù)查1例患者可見微小實(shí)變，1例患者可見局灶性散在的B線。結(jié)論：新型冠狀病毒肺炎的肺超聲影像具有一定的特點(diǎn)，且肺超聲檢查具有操作簡單、無輻射、易消毒、可重復(fù)、可床旁、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺部病變，有助于醫(yī)生評估病情變化、治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。同時(shí)對于新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)流行的疫區(qū)，應(yīng)用肺超聲可盡快篩查出疑似患者，以便及早干預(yù)和管理。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒;肺炎;肺超聲;床旁

[中圖分類號]R445.1;8563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0151-02

2020年，新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)流行，疫情迅速蔓延到全國各地及其他國家。新型冠狀病毒肺炎傳播途徑主要為飛沫傳播和親密接觸傳播，傳播速度快，人群普遍易感。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療對疫情防控意義重大。本文對確診為新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)行肺超聲檢查及動(dòng)態(tài)觀察，探討肺超聲在新型冠狀病毒肺炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至3月在玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院隔離病區(qū)住院11例確診為新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象。所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]：①具備流行病學(xué)史。②三項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱和或呼吸道癥狀;影像學(xué)可見肺炎特征;發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。③實(shí)時(shí)熒光RTG PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性或特異性抗體陽性。排除其他已知病毒性肺炎/感染性肺炎/自身免疫性疾病/器質(zhì)性病變引起的心力衰竭等疾病。所有患者均有流行病學(xué)史，其中武漢居住史8例、境外旅行史3例。男6例、女5例，年齡為28～71歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法每例患者均行超過3次以上床旁肺超聲檢查，與同期CT結(jié)果對照，兩種檢查方法間隔時(shí)間不超24h。

使用日本阿洛卡ARIETTA60型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為3.5MHz的腹部探頭。根據(jù)胸壁厚度選擇探查深度約10-16cm。步驟：患者取臥位或坐位;運(yùn)用BLUE方案[2]對雙側(cè)肺野（上藍(lán)點(diǎn)、下藍(lán)點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)、隔肌點(diǎn)、后藍(lán)點(diǎn)）進(jìn)行自上而下縱橫掃查，必要時(shí)擴(kuò)大掃查范圍，重點(diǎn)觀察有無胸膜線異常、B線、肺泡一間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變及胸腔積液等。所有的超聲檢查由同一名超聲醫(yī)師完成，并存圖標(biāo)記。標(biāo)記方法如下：將右肺上藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為R1，下藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為R2，隔肌點(diǎn)標(biāo)記為R3，PLAPS點(diǎn)標(biāo)記為R4或RP，后藍(lán)點(diǎn)標(biāo)記為R5，左側(cè)亦如此。

肺超聲觀察內(nèi)容及診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)胸膜下肺表面含氣含水比例不同由輕到重超聲征象為：A線、B7線、B3線、肺實(shí)變、胸腔積液。A線;超聲表現(xiàn)為肺內(nèi)一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，彼此間距相等。B線：源于胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的線樣高回聲，延伸至屏幕遠(yuǎn)場。B7線：兩條B線之間距離約等于或小于7mm稱之;B3線;兩條B線之間距離小于或等于3mm。肺泡一間質(zhì)綜合征：超聲表現(xiàn)為一個(gè)掃查切面可見大于或等于3根B線。肺實(shí)變超聲表現(xiàn)為低回聲，呈“肝樣變”。

2 結(jié)果

2.1 臨床 臨床分型：普通型10例，危重型1例。主要癥狀及臨床表現(xiàn)詳見表1。

2.2 肺超聲表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)變化 11例患者肺超聲主要表現(xiàn)為肺泡一間質(zhì)綜合征11例（100%），胸膜線異常11例（100%），其中伴肺實(shí)變7例（63.6%），伴胸腔少量積液3例（27.3%）;經(jīng)治療后患者胸腔積液消失，肺泡-間質(zhì)綜合征及實(shí)變范圍逐漸減少甚至消失。出院時(shí)復(fù)查肺超聲表現(xiàn)為正常肺超聲2例（18.2%），肺袍-間質(zhì)綜合征9例（81.8%），胸膜線異常9例（81.8%，肺實(shí)變3例（27.3%），胸腔少量積液0例（0%）。出院后1個(gè)月復(fù)查9例患者肺部恢復(fù)正常肺超聲表現(xiàn)，2例患者肺超聲顯示幾根B線和微小實(shí)變區(qū)。出院3個(gè)月再復(fù)查1例患者仍可見一微小實(shí)變，1例患者可見局灶性散在B線。

2.3 CT表現(xiàn)磨玻璃樣影、實(shí)變影，以肺外帶明顯 肺超聲表現(xiàn)與胸部CT表現(xiàn)比較，詳見表2。

2.4 治療效果 經(jīng)吸氧、抗病毒、短期少量激素及配合中藥等治療后，11例新型冠狀病毒患者臨床癥狀消失，新型冠狀病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后臨床治愈出院，治愈率100%。

圖1 2月15日肺部超聲顯示：圖a圖b分別為右、左肺后藍(lán)點(diǎn)可見實(shí)變;圖c右肺膈肌點(diǎn)可見B線。2月14日CT顯示雙肺實(shí)變影。經(jīng)治療后，2月21日月市部超聲顯示：圖d圖f右、左肺可見縮小的實(shí)變區(qū)，圖e顯示右肺B7線;圖g左肺區(qū)胸膜連續(xù)性中斷，胸膜下可見小實(shí)變及融合B線。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎是一種由β屬新型冠狀病毒引起急性傳染性呼吸道疾病，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難或進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙。因此，了解肺臟病變表現(xiàn)和變化是臨床診療及評估病情變化關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而穿著防護(hù)服臨床醫(yī)生不能用平常的“視觸叩聽”來評估患者病情變化。CT是診斷新型冠狀病毒肺炎重要依據(jù)之一，但需要嚴(yán)格的隔離防護(hù)和存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。而肺超聲具有無輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、操作簡單，可床旁和易消毒等優(yōu)勢，尤其適合于具有高傳染性的新型冠狀病毒肺炎患者及危重患者。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)肺超聲用于新型冠狀病毒肺炎未見有報(bào)道。

普通型/重型新型冠狀病毒肺炎的超聲征象為：①肺泡間質(zhì)綜合征，超聲表現(xiàn)為B線的增加，嚴(yán)重者可見融合B線。②胸膜線異常，超聲特點(diǎn)為胸膜線增粗、模糊、不規(guī)則或連續(xù)性中斷。③肺實(shí)變，超聲顯示為邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)，部分伴支氣管充氣征。④部分患者可見少量胸腔積液，超聲表現(xiàn)為胸腔內(nèi)無回聲區(qū)。⑤動(dòng)態(tài)變化：肺超聲表現(xiàn)隨病情進(jìn)展及恢復(fù)呈動(dòng)態(tài)變化。

本研究中11例新型冠狀病毒肺炎患者超聲檢查均顯示肺部炎性改變。同一時(shí)期不同肺區(qū)域的超聲征象可各不相同（圖a-圖c），而同一區(qū)域亦可見到多種征象并存（圖d-圖e），其原理是肺內(nèi)病灶含氣含水比例的不同。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎尸體組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)[3]，肺間質(zhì)炎性浸潤，左右肺彌漫性肺泡損傷伴細(xì)胞纖維粘液樣滲出物，肺泡內(nèi)有透明膜形成，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的超聲表現(xiàn)為彌漫性彗星尾征、胸腔積液和肺實(shí)變[4];肺超聲表現(xiàn)可大致反映新型冠狀病毒肺炎病理改變，并與肺部CT表現(xiàn)相對應(yīng)。當(dāng)肺泡內(nèi)液體、纖維滲出充填或細(xì)支氣管被痰液堵塞時(shí)肺泡塌陷形成肺實(shí)變，超聲表現(xiàn)為低回聲區(qū)，呈楔形或扇形改變，與CT的實(shí)變影對應(yīng)，實(shí)變的范圍與病情嚴(yán)重程度有關(guān);當(dāng)胸膜線下肺表面氣水比例介于實(shí)變與正常肺之間時(shí)形成B線增多即肺泡間質(zhì)綜合征，輕者出現(xiàn)為B7線，提示間質(zhì)性肺水腫，病理為胸膜線下小葉間隔增厚引起，與CT的間質(zhì)改變及纖維化對應(yīng);重者表現(xiàn)為B3線，與CT的毛玻璃影相關(guān);嚴(yán)重者呈融合B線伴胸膜線連續(xù)性中斷，CT表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影混雜。部分患者早期及進(jìn)展期可見胸腔少量積液，可能與病毒攻擊肺外帶及累及胸膜有關(guān)。隨病情的進(jìn)展，B線及實(shí)變的范圍增大，說明肺通氣缺失加重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難甚至ARDS;經(jīng)過抗病毒、少量激素及配合中醫(yī)治療后，隨炎癥的吸收，肺泡間質(zhì)綜合征和肺實(shí)變逐漸減輕，肺通氣區(qū)逐漸增多，A線逐漸出現(xiàn)甚至恢復(fù)正常。出院后繼續(xù)中藥治療，一個(gè)月三個(gè)月隨訪復(fù)查，大多數(shù)患者肺部病灶消失，肺超聲表現(xiàn)正常;個(gè)別患者超聲可見微小的肺實(shí)變，與CT表現(xiàn)吻合。另外與2017年我院收治的H7N9禽流感患者所致的肺炎相比，本組新型冠狀病毒肺炎的病灶消退得更快更徹底，應(yīng)用床旁肺部超聲檢查有利于動(dòng)態(tài)觀察評估新型冠狀病毒肺炎患者的病情[5]及預(yù)后。

危重型新型冠狀病毒肺炎需與心源性肺水腫相鑒別。Copetti認(rèn)為ARDS與心源性肺水腫均出現(xiàn)肺泡間質(zhì)綜合征[5]。本研究有1例危重患者，臨床考慮ARDS。經(jīng)心肺超聲聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)，心臟未見異常，肺超聲表現(xiàn)為彌漫性肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常及實(shí)變區(qū);病灶間可見正常肺組織回聲稱肺島;而后者無肺島及肺實(shí)變。新型冠狀病毒肺炎與其他病毒性肺炎具有類似的肺超聲表現(xiàn)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。另外肺超聲不能觀察肺臟的整體情況，受肺氣干擾不能顯示肺深部病變和被骨骼遮擋的肺表面病變[6]。本研究仍存在一些不足①病例樣本量少;②由探頭掃查角度靈活，各區(qū)域分界有限;③掃查面積較大，有些病變區(qū)域易漏診。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎的肺超聲影像具有一定的特點(diǎn)，且肺超聲檢查具有無輻射、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、易操作、易消毒等優(yōu)勢，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺部病變[7]，有助于醫(yī)生評估病情變化、治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸。同時(shí)對于新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)流行的疫區(qū)，應(yīng)用肺超聲可盡快篩查出疑似患者，以便及早干預(yù)和管理。

參考文獻(xiàn)

[1]關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）的通知.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).（2020-02-4），[2020-02-4].

[2]Lichtenstein DA.BLUE-protocol and FALLS-protocol：twoapplications of lung ultrasound in the critically ill[J].Chest，2015，147（6）：1659-1670.

[3]Xu Z，Shi L，Wang Yj，et al.Pathological findings of COVID-19associated with acute respiratory distress syndrome[J].The LancetRespiratory Medi-cine，2020，8（4）：420-422.

[4]閆丹丹，張丹.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的肺部超聲研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（15）：7079-7082.

[5]Copetti R，Soldati G，Copetti P.Chest sonography：A useful toolto differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acuterespiratory distress syndrome[J].Cardiovascular Ultrasound，2008，6（1）：16.

[6]周麗冰，俸小平，翬崇柳，等.人感染H7N9型禽流感的床旁肺超聲特點(diǎn)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（10）：1235-1237.

[7]新型冠狀病毒肺炎肺部超聲檢查及遠(yuǎn)程診斷實(shí)施方案（第一版）[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2020，17（2）：E001.