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    經(jīng)臍單切口腹腔鏡在子宮肌瘤剔除中的應(yīng)用

    2021-01-08 06:11:56陳賢璟林超琴吳能秀李真王琪
    廣東醫(yī)學(xué) 2020年24期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)臍臍部單孔

    陳賢璟, 林超琴, 吳能秀, 李真, 王琪

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、福建省婦幼保健院婦科 (福建福州 350000)

    經(jīng)臍單切口腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡具有更為微創(chuàng)、美觀的特點(diǎn),在婦科手術(shù)領(lǐng)域越來越受到重視[1-2]。與經(jīng)臍單孔腹腔鏡相比較,經(jīng)臍單切口腹腔鏡在保留了經(jīng)臍單孔腹腔鏡切口單一、美觀特點(diǎn)的同時(shí),又無(wú)需要特殊的切口入路平臺(tái)及手術(shù)操作器械,因而克服了單孔腹腔鏡因器械要求所造成的手術(shù)限制[3]。本研究回顧性比較經(jīng)臍單切口腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除間的手術(shù)差異,探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡在婦科子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值,以期在基層單位推廣應(yīng)用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前MR或B超提示漿膜下或肌壁間型子宮平滑肌瘤;肌瘤總數(shù)≤5個(gè);單個(gè)肌瘤最大徑線≤8 cm;術(shù)前排除內(nèi)膜與宮頸惡性病變;無(wú)合并需手術(shù)處理的輸卵管、卵巢病變;術(shù)后病理診斷證實(shí)為子宮平滑肌瘤;無(wú)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾?。恍g(shù)中未發(fā)現(xiàn)存在盆腔嚴(yán)重粘連。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),收集到2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者46例,其中行經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者19例(經(jīng)臍單切口腹腔鏡組),行多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者27例(多孔腹腔鏡組)。46例患者的年齡為28~56歲,平均(40±7)歲。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 經(jīng)臍單切口腹腔鏡組 于臍孔處作一長(zhǎng)約5 mm小切口,切開皮膚,穿刺置入氣腹針,氣腹完成后,CO2氣腹壓13 mmHg。向兩側(cè)延長(zhǎng)臍孔處切口,形成一略倒弧形切口,長(zhǎng)約3 cm,切開皮膚、皮下組織,但不切開筋膜,于切口中心偏后方穿刺置入1個(gè)10 mm Trocar,置入30。腹腔鏡探查盆腔情況,在10 mm Trocar前方、切口左右外側(cè)穿刺分別置入1個(gè)5 mm Trocar,5 mm Trocar稍向內(nèi)側(cè)傾斜,與對(duì)側(cè)皮膚約形成75°夾角,使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后,再進(jìn)入腹腔,3個(gè)穿刺孔呈三角型分布,經(jīng)左右側(cè)5 mm Trocar置入常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。通過腹腔注射器向瘤體周圍注射縮宮素10~20 U,應(yīng)用單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層與假包膜,顯露瘤核后逐步剝離肌瘤周圍的假包膜,將肌瘤結(jié)節(jié)完整剔除。創(chuàng)面電凝止血,以可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層關(guān)閉瘤腔,再連續(xù)縫合子宮漿肌層。逐個(gè)剔除肌瘤結(jié)節(jié),將剔除的肌瘤置入取物袋中。沖洗盆腹腔干凈,檢查創(chuàng)面無(wú)出血,無(wú)膀胱、輸尿管、腸管等副損傷后,將取物袋牽引至臍部切口外,切斷10 mm Trocar與左右側(cè)2個(gè)5 mm Trocar 之間的筋膜組織,形成一直徑約2.5 cm的孔隙,提拉取物袋邊緣,在取物袋內(nèi)用尖刀切削肌瘤,逐步縮小瘤體后將肌瘤結(jié)節(jié)全部取出,結(jié)節(jié)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。逐層縫合關(guān)閉臍部切口。

    1.2.2 多孔腹腔鏡組 氣腹形成后,CO2氣腹壓13 mmHg,于臍部作一縱切口約10 mm,置入 10 mm Trocar 和30°腹腔鏡。在腹腔鏡指引下于左下腹置入1個(gè)10 mm、1個(gè)5 mm Trocar,右下腹置入1個(gè)5 mm Trocar,置入腹腔鏡手術(shù)器械。肌瘤剔除方式同經(jīng)臍單切口組。逐個(gè)剔除肌瘤結(jié)節(jié),將剔除的肌瘤置入取物袋中。其中21例在取物袋內(nèi)旋切肌瘤,6例將取物袋經(jīng)左下腹10 mm Trocar牽引至切口外,擴(kuò)大10 mm切口形成一約2.5 cm的孔隙,用尖刀切削肌瘤,逐步縮小瘤體后將肌瘤結(jié)節(jié)全部取出,結(jié)節(jié)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。沖洗盆腹腔干凈,檢查創(chuàng)面無(wú)出血,無(wú)副損傷,縫合關(guān)閉腹部各穿刺切口。

    1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的臨床特征包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術(shù)史,手術(shù)指標(biāo)包括中轉(zhuǎn)開腹、副損傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后感染、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛面部表情量表評(píng)分(face rating scale, FRS)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床特征的比較 兩組患者的年齡、BMI、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術(shù)史比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者的臨床特征比較

    2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)均順利進(jìn)行,無(wú)并發(fā)膀胱、輸尿管、腸管損傷。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后感染例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)臍單切口腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于多孔腹腔鏡組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而經(jīng)臍單切口腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組(P<0.05),同時(shí)術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于多孔腹腔鏡組(P<0.05),見表2。此外,將多孔腹腔鏡組按照取瘤方法進(jìn)一步分為旋切多孔腹腔鏡組與切削多孔腹腔鏡組,旋切多孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為(93.1±36.3)min,切削多孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為(101.3±19.7)min,兩組的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.60);同時(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與旋切多孔腹腔鏡組(P=0.11)、切削多孔腹腔鏡組(P=0.49)的手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

    3 討論

    3.1 經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì) 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),已在臨床廣泛開展應(yīng)用。而隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展,經(jīng)臍單孔腹腔鏡或經(jīng)臍單切口腹腔鏡因其切口藏于臍部而更加隱蔽,愈合后幾乎能達(dá)到無(wú)瘢痕的效果,更加受到女性患者的青睞[4-5]。但是經(jīng)臍單孔腹腔鏡需要特殊的切口入路平臺(tái)及手術(shù)操作器械,費(fèi)用相對(duì)高,開展應(yīng)用具有一定的局限性[2-3]。相較于經(jīng)臍單孔腹腔鏡,經(jīng)臍單切口腹腔鏡無(wú)需特殊的切口入路平臺(tái)與手術(shù)操作器械,既保留了切口單一、隱蔽、美觀的特點(diǎn),又克服了單孔腹腔鏡因手術(shù)器械所造成的限制,降低了手術(shù)費(fèi)用,因而在臨床開展更具有一定的優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)萍等[1]比較經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的差異,顯示兩組患者的手術(shù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1個(gè)月隨訪,預(yù)后均良好,結(jié)果提示對(duì)于異位妊娠患者可行經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。馬珂等[2]回顧性分析經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢良性腫物患者,顯示經(jīng)臍單切口腹腔鏡手與單孔腹腔鏡手術(shù)、多切口腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果提示卵巢良性腫物患者進(jìn)行經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)安全可行。本研究對(duì)2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院婦科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者進(jìn)行回顧性分析,研究結(jié)果顯示經(jīng)臍單切口腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后感染率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用與多孔腹腔鏡組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而經(jīng)臍單切口腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組,同時(shí)術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于多孔腹腔鏡組,提示經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效與多孔腹腔鏡手術(shù)相當(dāng),且切口更為微創(chuàng),術(shù)后恢復(fù)亦更為快捷。

    3.2 經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的手術(shù)難點(diǎn)及解決技巧 由于腹腔鏡與操作通道均處于同一切口內(nèi),經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)較難形成手術(shù)三角,并容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”;同時(shí)受到操作通道數(shù)量的限制,術(shù)野的暴露以及手術(shù)操作均較為困難[6-8]。而子宮肌瘤剔除需術(shù)中縫合瘤腔、切削瘤核,手術(shù)難度相對(duì)較大[9-10]。為了能創(chuàng)造出良好的手術(shù)操作條件,本研究著重從以下幾個(gè)方面改進(jìn)了經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)技巧。首先,建立理想的手術(shù)三角。為了達(dá)到較為理想的手術(shù)三角,我們將患者臍孔切口設(shè)計(jì)為略倒弧形,在切口中心偏后方穿刺置入1個(gè)10 mm Trocar,作為腹腔鏡通道,并在其稍前方左右外側(cè)穿刺分別置入1個(gè)5 mm Trocar,作為操作通道,從而使得3個(gè)穿刺通道呈三角形分布。同時(shí),在置入操作通道的Trocar時(shí),將Trocar稍偏向內(nèi)側(cè)(Trocar與臍部對(duì)側(cè)皮膚約形成75°夾角),使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后,再進(jìn)入腹腔。這樣能在臍部皮膚切口長(zhǎng)度固定的情況下,適當(dāng)擴(kuò)大了3個(gè)通道在腹腔側(cè)形成的“三角形”的邊距,也即是使得3個(gè)通道間的距離相應(yīng)有所增加,從而有利于手術(shù)三角的形成。同時(shí),由于操作Trocar是在皮下潛行,Trocar行進(jìn)的距離相對(duì)較長(zhǎng),密閉效果較佳。其次,改進(jìn)操作方法,盡量避免“筷子效應(yīng)”。為了避免“筷子效應(yīng)”的產(chǎn)生,我們?cè)诓僮鲿r(shí)強(qiáng)調(diào)鏡頭不要過于靠近手術(shù)區(qū)域,從而減少操作器械與腹腔鏡間的碰觸,避免操作器械與腹腔鏡間的“筷子效應(yīng)”。同時(shí)在進(jìn)行縫合時(shí),盡量將縫針置于鏡頭前方,而不是習(xí)慣性地置于鏡頭后方,以便重新持針時(shí)不用過多地調(diào)整鏡頭與操作器械間的相對(duì)位置,從而減少“筷子效應(yīng)”的產(chǎn)生。最后,應(yīng)用舉宮器協(xié)助術(shù)野暴露。經(jīng)臍單切口腹腔鏡由于受到操作通道數(shù)目的限制,手術(shù)視野的暴露存在一定的難度,尤其是當(dāng)肌瘤較大,或位于后壁及雙側(cè)壁時(shí)。適時(shí)應(yīng)用舉宮器,通過舉擺子宮協(xié)同暴露手術(shù)視野,能有效降低手術(shù)操作的難度,從而使得手術(shù)能更加順利地進(jìn)行。

    綜上所述,經(jīng)臍單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效相當(dāng),且更為微創(chuàng)、美觀,同時(shí)無(wú)需特殊的手術(shù)切口入路平臺(tái)與操作器械,治療費(fèi)用相對(duì)低,通過學(xué)習(xí)掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧,可順利開展并應(yīng)用,值得在臨床推廣。

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