術(shù)前多層電子計(jì)算機(jī)斷層掃描最佳穿刺路徑設(shè)計(jì)在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中穿刺的應(yīng)用價(jià)值

崔曉榮 李世梁 孫海東 朱小明 連育才 李向陽(yáng) 李育敏 武 寧

1.江西省贛州市中醫(yī)院放射科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市中醫(yī)院骨二科，江西贛州 341000

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折明顯增多[1]。以往的臥床牽引治療不能緩解患部疼痛或治愈，且臥床治療時(shí)間較長(zhǎng)，容易引起肺部感染，給患者的康復(fù)帶來(lái)較大影響[2]。此外，老年患者難以承受創(chuàng)傷較大的開(kāi)放手術(shù)。采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療胸腰椎脆性壓縮性骨折是近年來(lái)脊柱微創(chuàng)技術(shù)的跨越式發(fā)展[3]，但無(wú)論是采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）還是PKP 術(shù)，因缺乏術(shù)前規(guī)劃多次穿刺而引起的損傷、醫(yī)生及患者射線曝露、骨水泥滲漏等現(xiàn)象不可忽視[4]。多層電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）圖像清晰、層次明顯，輔助MPR 等功能能夠更好地分析病椎結(jié)構(gòu)，為順利完成PKP 手術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月本院骨二科收治的40例（46個(gè)椎體）脆性壓縮性骨折并選擇PKP微創(chuàng)治療的患者，體征主要為腰部劇痛，臥床不能緩解，部分患者不能翻身，相應(yīng)節(jié)段棘突壓痛明顯；入院體格檢查、影像資料診斷為脆性壓縮性骨折，脊髓和神經(jīng)無(wú)明顯損傷，椎體明顯壓縮變扁。入院后影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查排除骨髓瘤、骨髓炎、凝血障礙等手術(shù)禁忌證。隨機(jī)抽簽將其分為實(shí)驗(yàn)組（20例，25 椎）與對(duì)照組（20例，21 椎）。實(shí)驗(yàn)組中，男12例，女8例；年齡58～78歲。對(duì)照組中，男11例，女9例；年齡58～81歲。術(shù)前患者及其家屬均對(duì)手術(shù)目的和方法知情，自愿選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的Optima 64 排螺旋CT對(duì)40例（46 椎）患者進(jìn)行掃描，層厚0.625 mm，110 kV，20～35 mA，選擇俯臥橫軸位掃描。在PACS 上進(jìn)行規(guī)劃、測(cè)量。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前在PACS 上標(biāo)注和劃線，A 線根據(jù)MSCT 的比例尺標(biāo)定1 cm；B 線為椎體后緣水平線；C 線為椎體長(zhǎng)軸與水平線的平分線；D 線為穿針路徑，起點(diǎn)為針尖要達(dá)位置，拉動(dòng)鼠標(biāo)通過(guò)椎弓根中點(diǎn)至表皮，與C 線的夾角即為穿刺角度，與皮膚的重合點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)與C 線的垂直距離為旁開(kāi)進(jìn)針距離（圖1）。對(duì)照組常規(guī)術(shù)中采用C形臂正側(cè)位透視穿刺。

圖1 穿刺示意圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中的透視次數(shù)、每椎手術(shù)時(shí)間，術(shù)中骨水泥彌散超過(guò)中線椎體數(shù)、術(shù)后患者腰背疼痛視覺(jué)模擬劃線法（VAS）評(píng)分（VAS 分值范圍為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛）；評(píng)估術(shù)前CT 最佳穿刺路徑的設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組3例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏1例，椎前滲漏1例；對(duì)照組5例出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏2例，椎前滲漏2例，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，C形臂曝光次數(shù)少于對(duì)照組，腰背疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組的骨水泥彌散超中線的椎體數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評(píng)測(cè)結(jié)果的比較（±s）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)評(píng)測(cè)結(jié)果的比較（±s）

組別 每椎手術(shù)時(shí)間（min）C形臂暴光數(shù)（次）骨水泥彌散超中線（椎）VAS評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組（25 椎）對(duì)照組（21 椎）t 值P 值30.23±3.05 60.54±3.12 33.224＜0.001 1.23±2.04 3.82±2.06 4.264＜0.001 0.96±1.12 0.72±5.12 1.896 0.001 3.48±1.04 5.54±2.32 3.764 0.001

3 討論

PKP 術(shù)是Reiley 在PVP 的基礎(chǔ)上改良并創(chuàng)新，PKP 和PVP 術(shù)被廣泛用于胸腰椎脆性壓縮性骨折的微創(chuàng)治療[6]。PKP 是目前治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種有效的微創(chuàng)手術(shù)，可增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度及穩(wěn)定性，緩解疼痛，使患者能夠早期下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床相關(guān)并發(fā)癥等[7-8]。

PKP 手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，術(shù)中C形臂單面透視被廣泛使用且必不可少[9]。雖然G型臂雙面透視技術(shù)現(xiàn)已被投入臨床，但G型臂術(shù)中透視機(jī)價(jià)格昂貴，短期內(nèi)市縣級(jí)醫(yī)院較難投入使用。因此，C型臂單面透視機(jī)的使用仍是主流。但在臨床實(shí)踐中，單面C 臂透視有較多不足：①術(shù)中需反復(fù)變換正側(cè)位進(jìn)行透視，操作繁瑣[10]；②圖像質(zhì)量比較差，C形臂機(jī)為二維平面圖像，椎體與附件較多重疊，層次模糊不清晰，使得對(duì)定位的準(zhǔn)確性判斷較難[11]；③單純依賴C形臂單面透視機(jī)進(jìn)行定位使操作者和患者在射線中的暴露時(shí)間延長(zhǎng)，有較大的電離輻射危害[12]。本院早期采用C形臂透視下觸摸體表確定病椎椎弓根穿刺法進(jìn)行PKP 或PVP 椎體成形術(shù)，需要反復(fù)多次穿刺及調(diào)整穿刺方向才能成功。即使醫(yī)生穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)技巧熟練，也要穿刺2～4次，成功率較低。本院骨二科自2016年1月經(jīng)術(shù)前增加MSCT 最佳路徑規(guī)劃后，一次性穿刺成功率提高達(dá)75%以上，同時(shí)減少了術(shù)中透視次數(shù)。Gangi 等[13]首次描述了CT 結(jié)合C形臂透視用于PKP 微創(chuàng)術(shù)的操作優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MSCT 最佳路徑規(guī)劃用于PVP 或PKP 微創(chuàng)術(shù)治療脆性壓縮性骨折具有良好的指導(dǎo)價(jià)值，術(shù)中不需要改變透視方向，減少了術(shù)中透視次數(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；術(shù)后骨水泥填充良好，骨水泥彌散超過(guò)椎體中線，術(shù)后未出現(xiàn)骨水泥椎管滲漏壓迫脊髓及神經(jīng)根等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示存在的不足是操作者需要積累嫻熟的技巧才能準(zhǔn)確無(wú)誤地穿刺。

PKP 術(shù)中找準(zhǔn)骨性標(biāo)志且通過(guò)標(biāo)定穿刺點(diǎn)、測(cè)好旁開(kāi)距離、確定穿刺角度是成功穿刺的關(guān)鍵[14]。術(shù)前根據(jù)MSCT 標(biāo)定皮膚穿刺點(diǎn)、測(cè)好角度，規(guī)劃穿刺路徑，下胸椎常規(guī)以橫突為骨性標(biāo)志，腰椎常規(guī)以上關(guān)節(jié)突為骨性標(biāo)志[15]。術(shù)中將穿刺針頭到達(dá)椎板最凹陷處，隨后向外滑移至胸椎橫突或腰椎上關(guān)節(jié)突最高點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的進(jìn)針點(diǎn)與選定骨性標(biāo)志頂端間的距離與方位，即可準(zhǔn)確找到術(shù)前確定的穿刺點(diǎn)，然后按照術(shù)前規(guī)劃的穿刺點(diǎn)及穿刺角度，將穿刺針沿穿刺點(diǎn)經(jīng)椎弓根中心到達(dá)椎體前中1/3 處，降低了術(shù)中醫(yī)生和患者射線曝露的次數(shù)，骨水泥亦可達(dá)到單側(cè)穿刺雙側(cè)彌散的效果。

綜上所述，選擇術(shù)前MSCT 設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑行PKP 術(shù)治療胸腰脆性骨折是一種既有效、又相對(duì)安全的方法。既達(dá)到了穿刺次數(shù)的減少、縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)又可使操作者避免過(guò)多地接受不必要的電離輻射。術(shù)前MSCT 路徑設(shè)計(jì)在PKP 術(shù)中有較好的指導(dǎo)價(jià)值。