ICU重癥肺炎的中醫(yī)證候分布特征研究

林燕林

安徽省中醫(yī)院ICU，安徽合肥 230001

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)收治的大部分危重患者均患有較多且較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫功能低下，多種侵入性操作或抗菌藥物應(yīng)用較為頻繁，這使得其成為醫(yī)院感染的高危人群，發(fā)生院內(nèi)感染的概率是普通病房的10倍以上[1]。危重患者一旦感染肺炎，將迅速進(jìn)展為重癥肺炎，病情危重，進(jìn)展迅速，死亡率高，預(yù)后極差[2]。隨著醫(yī)療水平的提高，西醫(yī)西藥對于重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行了多項(xiàng)研究，對重癥肺炎的診治提供了較好的參考價(jià)值。在中醫(yī)方面，自古以來并無重癥肺炎的明確診斷及論述，但根據(jù)重癥肺炎的主要癥狀（發(fā)熱、惡寒、咳嗽咳痰、痰色黃或白、痰質(zhì)或稀或黏或帶血、胸悶氣喘、口干口苦，甚則壯熱煩躁、神昏譫語、顏面潮紅、四肢厥冷等）可將其歸屬于中醫(yī)的風(fēng)溫肺熱病、暴喘病范疇[3]。在西醫(yī)西藥的治療基礎(chǔ)上，介入中醫(yī)中藥的輔助治療對重癥肺炎的防治可起到積極作用。辨證論治是中醫(yī)的理論特點(diǎn)之一，患病個(gè)體的基礎(chǔ)體質(zhì)、疾病發(fā)生發(fā)展過程的不同，表現(xiàn)于個(gè)體的癥狀體征即不相同，中醫(yī)理論中的證候分布特點(diǎn)也各不相同。因此，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后，收集近5年安徽省中醫(yī)院ICU 收治的重癥肺炎患者的病例特點(diǎn)，綜合分析其證候特征，旨在為中藥介入治療ICU重癥肺部感染提供中醫(yī)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2019年9月安徽省中醫(yī)院ICU 收治的158例重癥肺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤、結(jié)核、燒傷、職業(yè)病合并肺部感染者；②休克、循環(huán)不穩(wěn)患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④嚴(yán)重精神病患者；⑤其他非感染性肺病者；⑥合并肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦入院24 h 內(nèi)死亡者。

1.2 方法

收集上述158例患者的一般資料，如性別、年齡、煙酒嗜好、ICU 住院時(shí)間、既往病史、傳染病史等；建立重癥肺炎中醫(yī)證候量表，每個(gè)病例均由2名住院醫(yī)師以上職稱的臨床醫(yī)師采集臨床癥狀及體征，參考朱文鋒[4]教授的證候辨證素量表，計(jì)算各個(gè)病例證候要素相應(yīng)分值用以歸納疾病證型，并統(tǒng)計(jì)各證型的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括納入病例的所有臨床癥狀、體征，按照標(biāo)準(zhǔn)歸納其中醫(yī)證型和中醫(yī)證候要素，并觀察病例轉(zhuǎn)歸情況。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2002年發(fā)布的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[5]”以及2007年美國胸科學(xué)會與感染病學(xué)會聯(lián)合對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的新修正標(biāo)準(zhǔn)[6]。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要機(jī)械通氣；②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率；②氧合指數(shù)；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿毒癥；⑥白細(xì)胞減少癥；⑦血小板減少癥；⑧體溫降低；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[8]制定，共計(jì)5種中醫(yī)證候類型，分別為風(fēng)熱犯肺證（發(fā)熱，無汗或少汗，微惡風(fēng)寒或無惡寒，咳嗽，少痰，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)）、痰熱壅肺證（身熱，心煩，口干渴，汗出，咳嗽痰多，痰黃質(zhì)黏，或帶血絲，胸悶痛，舌紅，苔黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)）、肺胃熱盛證（身熱，午后及夜間為甚，心煩，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹脹滿，或兼有呃逆，大便干結(jié)，舌紅，苔黃或灰黑而燥，脈滑數(shù)）、熱閉心包證（壯熱，煩躁不安，口渴卻不欲飲，甚者神昏譫語、四肢厥冷，舌絳少津，苔黃，脈弦數(shù)）、氣陰兩虛證（身微熱，干咳痰少，色白質(zhì)黏，自汗，神疲乏力，納少，舌紅，苔少或薄白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)）[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，釆用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布情況

納入研究患者158例，其中女54例，男104例；年齡為37～95歲，平均（61.23±17.67）歲；吸煙患者92例，占58.23%；嗜酒患者46例，占29.11%；ICU 住院時(shí)間（9.82±6.12）d；既往病史178例次，包括高血壓病82例，慢性阻塞性肺疾病30例，糖尿病62例，冠心病70例，腦血管疾病48例，慢性腎功能不全4例；傳染病史0例。

2.2 重癥肺炎患者中醫(yī)證型分布特征

根據(jù)所收集數(shù)據(jù)歸納，158例病例中，痰熱壅肺證56例，肺胃熱盛證46例，氣陰兩虛證38例，風(fēng)熱犯肺證14例，熱閉心包證4例。其中實(shí)證120例，占總體的75.95%；虛證38例，占總體的24.05%，具體分布情況見圖1。

圖1 重癥肺炎患者中醫(yī)證型分布特征

2.3 重癥肺炎患者中醫(yī)證候要素分布特征

根據(jù)所收集數(shù)據(jù)歸納，158例病例中，實(shí)性證素主要有痰、熱、瘀、濕、風(fēng)，虛性證素主要有氣虛、陰虛、陽虛、血虛，具體分布情況見表2、圖2。

表2 重癥肺炎患者中醫(yī)證候要素分布特征（n=158）

圖2 重癥肺炎患者中醫(yī)證候要素分布特征

2.4 預(yù)后情況

28 d后病例死亡數(shù)中，痰熱壅肺證死亡10例，肺胃熱盛證死亡6例，氣陰兩虛證死亡4例，熱閉心包證死亡4例，風(fēng)熱犯肺證死亡0例。肺胃熱盛證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣陰兩虛證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；風(fēng)熱犯肺證組的存活率高于痰熱壅肺證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；熱閉心包證組的存活率低于痰熱壅肺證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 5種證型預(yù)后情況

3 討論

ICU是醫(yī)院各類危重癥患者的醫(yī)療救治中心，大多數(shù)ICU 住院患者的既往病史較多、較重，機(jī)體免疫力及抵抗力均較為低弱，預(yù)后不良[10]。重癥肺炎是ICU病房中常見的醫(yī)院感染疾病及難治疾病之一。近年來，中醫(yī)中藥的發(fā)展及對重癥肺炎相關(guān)研究的深入為中西醫(yī)結(jié)合診治重癥肺炎提供了較多的依據(jù)及方法，邱璇[11]在其綜述中通過總結(jié)近年來中醫(yī)藥對重癥肺炎的文獻(xiàn)研究，分析得出一條臨床治療重癥肺炎的全新道路。王彤等[12]在其研究中依據(jù)“肺與大腸相表里理論”，根據(jù)肺腸之間生理及病理的聯(lián)系，提出了中醫(yī)治療重癥肺炎的新思路。陳美玲等[13]則具體地提出中藥飲片在感染性疾病治療方面頗有優(yōu)勢，不僅可以調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫力，與抗生素聯(lián)合使用時(shí)還能對細(xì)菌抗藥性產(chǎn)生一定的抑制作用。因此，本研究通過對重癥肺炎中醫(yī)證型的分布及其各證型預(yù)后進(jìn)行評估，能夠?qū)χ嗅t(yī)中藥介入重癥肺炎的治療起到一定的參考。

本研究結(jié)果顯示，在中醫(yī)證型分布特征方面，重癥肺炎的中醫(yī)證型以實(shí)證為主，痰熱壅肺證是其主要證候，該結(jié)果與張毓玲等[14]對重癥肺炎與中醫(yī)證候之間關(guān)系的研究結(jié)果一致；結(jié)合本研究結(jié)果，在中醫(yī)藥對重癥肺炎的臨床治療方面應(yīng)以清熱化痰的藥物為主，選方以《傷寒論》之麻杏石甘湯或清金化痰湯、宣白承氣湯[15-16]為底方進(jìn)行適當(dāng)加減。同時(shí)，在本研究中，肺胃熱盛證與氣陰兩虛證占比較高，《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”[17]，可知痰熱瘀互結(jié)致使耗氣傷津，氣陰虧虛，因此，在清化痰熱之時(shí)也應(yīng)益氣固陰。本研究結(jié)果還顯示，熱閉心包證雖占比最少，但死亡率最高，提示邪毒逆?zhèn)餍陌?，入里化熱，擾動心神，預(yù)后不良，在治療方面應(yīng)采用未病先防、既病防變思想，及時(shí)控制疾病的發(fā)展，防止毒邪入里。

在中醫(yī)證候要素分布方面，也可佐證上述觀點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，痰、熱是重癥肺炎主要的致病證候因素，其病機(jī)考慮為肺為上焦，最易感外邪，加之素體虛損，正氣虧虛，不能抵御外邪，邪毒襲肺，使肺氣失宣，肺通調(diào)水道之功能受損，氣血津液代謝失常，水液內(nèi)停為痰、為飲、為濕；復(fù)邪毒入里化熱，傷及營血，耗傷津液，血不能行，痰瘀互結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)生熱，痰熱瘀三者互為因果，膠結(jié)難解；同時(shí)陰虛、氣虛在證素分布中占比較大，提示重癥肺炎大多以實(shí)證為主，同時(shí)兼氣虛、陰虛之證，該結(jié)果與于小林等[18]基于因子分析法的重癥肺炎中醫(yī)證候分布結(jié)果一致。

綜上所述，本研究通過對ICU重癥肺炎中醫(yī)證型、證候要素進(jìn)行分析和歸納，總結(jié)重癥肺炎主要的中醫(yī)證型及證候要素，可對日后ICU重癥肺炎患者開展中醫(yī)藥方面的治療提供部分依據(jù)。