消渴病腎病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

劉雅真，南一,2*，黨毓起,3

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

0 引言

糖尿病(DM)是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足而引起的以長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，受遺傳因素及環(huán)境多重因素影響。作為一種慢性疾病，隨著病程進(jìn)展對(duì)心臟、腦、腎、眼、神經(jīng)多系統(tǒng)產(chǎn)生難以逆轉(zhuǎn)的功能損傷，是導(dǎo)致糖尿病患者生活質(zhì)量下降，治療費(fèi)用增加的主要原因。糖尿病腎病(DN)，是DM導(dǎo)致的腎小球硬化，出現(xiàn)腎功能損害，最終進(jìn)展為慢性腎衰竭，是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一。2007 年美國(guó)(KDOQI) 提出將高血糖引起的腎臟病稱為DKD。近年來患病率不斷增加，造成終末期腎衰竭致死率極高,已經(jīng)成為慢性腎臟病最主要的致死原因之一。研究顯示約有20%-40%的10年DM病程患者進(jìn)展為DKD[1]，由于該病早期癥狀不明顯，確切診斷困難，病情進(jìn)展至終末期患者的5年生存率小于20%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏特效防治手段。古代中醫(yī)學(xué)對(duì)本病并無(wú)確切記載，根據(jù)癥狀——疾病過程中見尿中濁沫、水腫、至后期出現(xiàn)大小便不通，腰痛，全身水腫等情況。與記載中“水腫”、“腎消”、“癃閉”、“膏淋”類似，故結(jié)合古今，現(xiàn)以“消渴病腎病”命名之，被認(rèn)為是由消渴病日久而發(fā)，故其病機(jī)也可被認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)—由于氣血、津液、臟腑陰陽(yáng)之“本虛”，繼而產(chǎn)生痰濁、瘀血等“標(biāo)實(shí)”之實(shí)邪繼續(xù)損傷機(jī)體，最終陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，涉及臟器主要有脾肝腎，尤以脾腎兩臟虧虛為根本?，F(xiàn)梳理出部分醫(yī)家、流派對(duì)本病治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)分類，以及中醫(yī)藥治療防治糖尿病腎病的發(fā)展情況,為廣大學(xué)者認(rèn)識(shí)和治療消渴病腎病擴(kuò)展思路提供依據(jù)。

1 醫(yī)家專方經(jīng)驗(yàn)舉隅

馮珍鳳，胡春平等以健脾益腎法擬定健脾益腎清化湯用以治療早中期糖尿病腎病。認(rèn)為早期到中期是脾腎兩臟虛損動(dòng)態(tài)變化的過程，早期脾氣虧虛為主兼有腎虛，注重健脾益氣法為主，兼顧補(bǔ)腎。中期腎虛漸重，脾腎虛損同步，治療上同時(shí)重視補(bǔ)脾與益腎，健脾益氣，益腎固精。佐以山芋肉補(bǔ)腎固精。重用山藥、黃芪入脾腎兩經(jīng)，升舉脾臟陽(yáng)其，補(bǔ)腎固精；白術(shù)、茯苓以燥濕健脾滲濕；隨著毒邪積聚，加入清熱化濕、活血化瘀之白花蛇草、半枝蓮、當(dāng)歸、丹參、鬼箭羽[2]。

胡筱娟主任醫(yī)師認(rèn)為腎氣虧虛是發(fā)病的主要原因，瘀血證貫穿疾病全程。所以治療上最重要的是把握“腎絡(luò)瘀阻”為核心的病機(jī)。由此創(chuàng)立腎活血湯、尿毒寶膠囊。以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)為治則，實(shí)際治療中結(jié)合氣血陰陽(yáng)不同側(cè)重，及水濕、濕熱、毒濁不同的兼夾證?？偨Y(jié)出以丹參、水蛭、莪術(shù)活血通絡(luò)隨證加減，達(dá)到活血而不耗血，治療消渴病腎病及其他消渴辨證中的瘀血證。胡筱娟認(rèn)為消渴腎病常兼多種腎氣虧虛腎絡(luò)受損疾病，丹參可養(yǎng)血活絡(luò)，水蛭通絡(luò)逐瘀血透積，莪術(shù)破血散結(jié)，可消膠結(jié)陳瘀。佐以補(bǔ)益肝腎之品，引藥力直入腎，從而使癜結(jié)消、腎絡(luò)通、氣血和[3]。

李培旭教授提出“補(bǔ)益氣陰為基礎(chǔ)、健脾益腎做支撐、升清降濁貫始終、活血通絡(luò)是關(guān)鍵、燥濕化痰常配伍、溫補(bǔ)脾腎收后功”六法治療。在辨證與辨病結(jié)合的基礎(chǔ)上，認(rèn)為早期以氣陰兩虛、脾腎虧虛為主要病機(jī)，選用黃芪桂枝五物湯加減益氣養(yǎng)陰，藥用生黃芪、天花粉、桂枝、天冬、白芍、麥冬、生地、太子參、石斛等。健脾益腎以維持機(jī)體正氣選用白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、熟地黃等。五苓散法通陽(yáng)利水、使腑氣通，濁毒降泄?；钛龇膊「鱾€(gè)階段均可采用、如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桃紅四物湯等，瘀血重著使用蟲類走竄的藥物如水蛭、地龍、鱉甲、全蝎。肥胖型患者，輔以燥濕化痰法。疾病后期，脾氣陽(yáng)微，腎陽(yáng)耗竭，用金匱腎氣丸加減溫補(bǔ)脾腎可以延緩腎臟衰竭[4]。

張炳厚教授認(rèn)為腎臟病均存在腎之陰或陽(yáng)虛，腎精易耗，腎陰常虛。資助腎陰尤為重要。創(chuàng)地龜湯類方，該方以熟地為君，取熟地滋陰填髓補(bǔ)生腎血，龜版為臣，補(bǔ)腎真陰，斂腎陰虛火。另以黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)血活血中升陽(yáng)行氣以實(shí)表，配合澤瀉利水育陰。方中以熟地為君藥補(bǔ)腎陰，生腎血；龜版為臣藥，補(bǔ)腎陰。提出陰虛與瘀血是消渴腎病過程中兩個(gè)動(dòng)態(tài)變化消長(zhǎng)的因素，總體瘀血愈重，擬定針對(duì)后期的擬定通絡(luò)地龜湯，重用水蛭、酒大黃、劉寄奴逐瘀破血的同時(shí)，龜板、石斛滋養(yǎng)腎陰[5]。

2 中西醫(yī)結(jié)合分期辨治

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)消渴病病腎病的辨證分期尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，基于對(duì)疾病病因病機(jī)的不同理解，及臨床實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)和領(lǐng)悟，提出多種辨證角度。隨著認(rèn)識(shí)的不斷發(fā)展，越來越多的研究顯示在臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為參考下，再進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，以這種基于氣血陰陽(yáng)津液的宏觀辨證，和以現(xiàn)代臨床指標(biāo)相結(jié)合的辨證方法，不僅具有較強(qiáng)的可操作性，也有利于評(píng)價(jià)治療效果。

呂仁和教授提出“微型癥瘕”，認(rèn)為瘕聚漸成癥積，有形之邪遇阻腎絡(luò)日久疾病進(jìn)入晚期。參照腎功能相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)將消渴病腎病分為三期論治，早期（腎功能正常期與不全代償期）可分為三主證：肝腎氣陰虛證補(bǔ)肝腎氣陰，活血清熱。陰陽(yáng)氣虛證調(diào)理陰陽(yáng)，活血化瘀。脾腎氣陽(yáng)虛證益氣健脾，助陽(yáng)補(bǔ)腎，活血通絡(luò)。中期（失代償期與衰竭期）以濁毒內(nèi)停為特征的三主證：氣血陰虛、證治以補(bǔ)益氣陰，解毒降濁。氣血陽(yáng)虛證治以：溫陽(yáng)益氣，助陽(yáng)降濁。氣血陰陽(yáng)俱虛證治以調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，降濁利水。晚期（尿毒癥期）痰濁瘀血內(nèi)停，五臟俱虛治療注意固本培元，適度排除濁毒，綜合調(diào)治延長(zhǎng)生命。

劉寶厚在參考Mogensen分期的基礎(chǔ)上，認(rèn)為I、II期以肝腎陰虛為主可兼見燥熱，采用滋養(yǎng)肝腎、清熱生津的治法。微量蛋白尿時(shí)期，進(jìn)展至III期即氣陰兩虛證可兼見熱盛，治以益氣養(yǎng)陰。當(dāng)出現(xiàn)浮腫、蛋白尿時(shí)于IV期此時(shí)多見有腎功能減退，見脾腎陽(yáng)虛，需注意固攝，活血化瘀。嚴(yán)重者進(jìn)展至陰陽(yáng)兩虛，須溫陽(yáng)利水，陰陽(yáng)雙補(bǔ)[6]。

孫偉教授據(jù)腎功能情況，分別論治，認(rèn)為腎功能穩(wěn)定患者治療以脾腎、瘀血為辨治要點(diǎn)，建議健脾益腎，補(bǔ)氣活血。用平補(bǔ)配合活血，使氣機(jī)流暢，腎氣漸生。認(rèn)為腎功能不穩(wěn)定者多責(zé)之濕熱，須在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上配以清熱利濕，使?jié)駸釓男”憬?。同時(shí)適當(dāng)輔以通絡(luò)解毒?；痉街幸陨S芪、炒白術(shù)、淮山藥、澤蘭、太子參、澤瀉等益氣健脾，加土茯苓、石韋、廣郁金、玉米須、鬼箭羽、絲瓜絡(luò)清熱利濕，川芎、當(dāng)歸活血、厚杜仲、懷牛膝補(bǔ)益肝腎。適當(dāng)使用莪術(shù)、三七、紅景天等活血。此外配合使用僵蠶全蝎在降低蛋白方面也取得了不錯(cuò)的療效[7]。

3 單味中藥治療

蟲類藥以古代取類比象思維，認(rèn)為蟲類藥物善于鉆行，穿透，符合消渴病腎病治療搜剔通絡(luò)的需要。吳鞠通有云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破。”血肉有情之品，可以深入經(jīng)絡(luò)血分，通達(dá)腎絡(luò)。常用的藥物有蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻等都善于解毒通絡(luò)。冬蟲夏草因其奇特的生物特性，中醫(yī)認(rèn)為具有保肺益腎、補(bǔ)虛填精的作用，自古就是珍貴的補(bǔ)益脾腎虧虛的良藥。也被現(xiàn)代研究證實(shí)具有免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、改善尿蛋白，保護(hù)腎功能，降血糖血脂等廣泛的藥理作用[8]。李林青通過研究證實(shí)相較于對(duì)照組，經(jīng)過蟲草菌粉治療的患者血糖、尿蛋白的控制效果更好，具有明顯促進(jìn)腎功能恢復(fù)，防止腎臟損傷的功效[9]。

大黃單藥具有通腑瀉濁，泄熱逐瘀的功效，可通泄瘀滯邪毒調(diào)整機(jī)體氣機(jī)通暢?，F(xiàn)代研究顯示大黃可以改善質(zhì)代謝異常，抑制細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂，還可以通過降低血小板聚集效率，改善微循環(huán)、抗凝、抗炎、改善胰島素抵抗達(dá)到調(diào)節(jié)腎組織血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到保護(hù)腎功能的作用。劉其剛以大黃為君，自擬益腎活血方：方中制大黃、川芎、女貞子、生黃芪、益母草、丹參以活血化瘀解毒。結(jié)果提示經(jīng)過治療患者的臨床癥狀、尿蛋白量、腎功能脂質(zhì)代謝等方面均有顯著的改善[10]。王慧芳等觀察發(fā)現(xiàn)大黃治療后，尿微量白蛋白排泄率、24小時(shí)尿蛋白、血肌酐方面均相較于對(duì)照組有明顯降低[11]。

黃芪具有益氣健脾，升陽(yáng)固表，利尿消腫功效。中醫(yī)認(rèn)為黃芪補(bǔ)益脾腎，近年來研究取得了很大進(jìn)展，臨床使用黃芪提取物延緩腎臟損傷進(jìn)展取得了不錯(cuò)的療效，臨床顯示可消除早期蛋白尿、改善胰島功能、幫助控制血糖血脂達(dá)標(biāo)、改善腎血管微循環(huán)、抗炎以保護(hù)腎功能。此外可提高機(jī)體免疫力可看作是扶益正氣增加抵御外邪能力[12]。葉濤的研究顯示，黃芪益腎顆粒臨可以明顯改善患者的尿微量蛋白及血糖顯著改善[13]。山藥味甘、健脾益氣，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，現(xiàn)代研究顯示可促進(jìn)體液免疫，具有抗氧化、降血糖的。多合并黃芪同用以增強(qiáng)療效。有研究通過觀察黃芪和山藥配伍微粉對(duì)DN大鼠模型腎功能的保護(hù)作用，以及作用機(jī)制的研究，得出結(jié)論黃芪山藥微粉可提高抗氧化能力，降低大鼠尿蛋白排泄率、降低血液中血肌酐和尿素氮的水平，起到保護(hù)腎臟，延緩腎臟病變進(jìn)程的[14]。

桃仁紅花常作為藥對(duì)使用，是重要的活血化瘀藥物。桃仁屬于種仁類藥物，破瘀通絡(luò)、疏通血脈。紅花善于活血祛瘀，為行血調(diào)血之要藥。藥理作用方面研究顯示，二者能夠擴(kuò)張血管，改善血液微循環(huán)，紅花黃色素有一定抗炎、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白排泄的作用。李金鳳用血府逐瘀湯治療并觀察3月后，患者尿蛋白及24小尿蛋白水平均見顯著降低[15]。

4 討論

消渴病腎病是繼發(fā)于消渴日久，主要以脾腎氣血陰陽(yáng)虧虛，氣機(jī)不利，痰濁、濕熱、瘀血、毒邪內(nèi)生阻滯脈絡(luò)氣機(jī)，機(jī)體氣血精液輸布失常，彌漫三焦，最終常轉(zhuǎn)歸于陰陽(yáng)絕離，臟腑衰敗。各醫(yī)家以不同角度對(duì)本病的病因病機(jī)、辨證治療提出來諸多可供參考的治療思路。但由于對(duì)于消渴病腎病，尚缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)分期與辨證相結(jié)合的可行性，已被諸多研究所證實(shí)。能夠在一定程度幫助解釋中醫(yī)證型的生理病理基礎(chǔ)，為辨證客觀化提供依據(jù)，也有助于對(duì)中醫(yī)辨證的理解和接受。無(wú)論是各醫(yī)家基于中醫(yī)理論辨證論治下遣方用藥，或是依據(jù)藥物藥理、臨床試驗(yàn)研究臨床治療中使用單味藥，都取得了較滿意的療效。辨證組方針對(duì)性的量體施治，靈活效佳，但需定期隨診。單味藥物治療藥理明確，使用簡(jiǎn)便，隨著提取工藝的發(fā)展應(yīng)用前景將會(huì)更廣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也為拓展中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的應(yīng)用前景提供了保障。