提高白內(nèi)障手術(shù)中人工晶體選擇的準確性

何倩，馬華鋒

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科， 重慶 400010）

0 引言

世界衛(wèi)生組織報告顯示，白內(nèi)障居于全球致盲性眼病首位，目前手術(shù)是治療白內(nèi)障唯一明確有效方式。隨著白內(nèi)障防治技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)濟條件升級背景下患者需求的改變，白內(nèi)障已逐步從防盲階段發(fā)展為提升中老年人視覺質(zhì)量的屈光性白內(nèi)障手術(shù)階段。所以，白內(nèi)障醫(yī)生必須掌握運用最新的方法、技術(shù)以達到患者的最佳術(shù)后視覺效果?；仡櫧鼛啄曜钚挛墨I，發(fā)現(xiàn)有五個重要的方面可改善IOL選擇以提高患者術(shù)后視覺效果，它們包括測量技術(shù)進步，IOL計算公式的改進，精準的散光矯正，角膜屈光術(shù)后眼睛的IOL計算，以及術(shù)中IOL計算。

1 技術(shù)進步

人工晶狀體（IOL）公式計算的術(shù)前測量對于為每個患者選擇適當(dāng)?shù)腎OL都是至關(guān)重要的。Li, Y等人[1]比較浸潤式B超(IB)、浸潤式A超(IA)和光學(xué)低相干反射測量儀（Lenstar）3種方法測量白內(nèi)障眼軸長度(AL)的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)80只眼IB和IA均可測得AL值，IA與IB的AL值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.97%)。80只眼中有45只眼3種方法均可測得AL值；AL測量結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可知Lenstar的測量結(jié)果與IB和IA有很好的相關(guān)性。在屈光介質(zhì)明顯混濁的情況下，選擇IA或IB作測量方法可獲得更準確的測量結(jié)果。Song, J.S等人[2]評估了IOL Master500、IOLMaster700和LenstarLS900三種設(shè)備：LS900顯示出更高的生物測量獲取率，LenstarLS900測量值大于IOLMaster500和IOLMaster700測量值(分別為P＜0.001，P=0.002)。用這三種設(shè)備進行的眼生物測量顯示高度一致。且白內(nèi)障術(shù)后3種不同設(shè)備的絕對預(yù)測誤差無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然IOL Master和Lenstar是市場上研究最多的光學(xué)生物測量儀，但較新的Scheimpflug-Placido光學(xué)生物儀[3-5]如Galilei G6、Sirius（CSO Italy）和OA-2000（Tomey, Nagoya,Japan）等也日漸流行。Savini, G等人[3]評價以角膜前表面測量的模擬角膜曲率測量(K)和穿過前后角膜表面光線追蹤的總角膜屈光度(TCP)，評估三種TCP測量(TCP1、TCP2和TCP-IOL)。 模 擬K(43.74°D)、TCP1(43.13°±91.35 D)、TCP2(41.87°±61.30°D)和TCP-IOL(42.62°±61.35°D)的平均值有顯著性差異(P＜0.0001)。根據(jù)公式的不同，模擬K的預(yù)測結(jié)果最好，經(jīng)過恒定優(yōu)化后，任一TCP值與模擬K的結(jié)果相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。可知Scheimpflug-Placido光學(xué)生物儀提供的生物測量值可用于準確計算IOL的屈光度。Omoto, M.K等人[4]實驗結(jié)果顯示與ARGOS(25.14 ＜ mm、533 μm、3.33 mm和7.66 mm)相比，IOLMaster700的平均AL、角膜厚度（CCT）、前房深度（ACD）和平均角膜前曲率半徑（RM）(P ＜ 0.001)有顯著差異(25.22 mm、559 μm、3.23 mm和7.69 mm)。平均晶狀體厚度（LTS）無顯著差異。預(yù)測屈光度在±0.5D和±1.0D度數(shù)以內(nèi)的眼百分比無顯著性差異(P ＞ 0.05)。兩種生物測量儀的IOL度數(shù)計算的準確性在臨床上都是能夠接受的。Liao,X等人[5]評估IOLMaster 700和OA-2000測量眼生物參數(shù)比照可知。對角膜散光的笛卡爾(J0)和傾斜(J45)分量進行冪矢量分析。除CCT、WTW和PD測量外，IOLMaster 700和OA-2000在眼生物測量和散光冪矢量方面有很好的一致性，這為眼生物測量提供了更多的選擇，并使IOL計算得以持續(xù)優(yōu)化。

而關(guān)于Castro-Alonso, F.J等人[6]的光學(xué)低相干反射儀（OCLR）測量晶體內(nèi)界點（ICIP）對白內(nèi)障術(shù)后IOL解剖位置（FLP）的預(yù)測價值研究可發(fā)現(xiàn)：88.5%的絕對屈光度預(yù)測誤差(ARPE)小于0.50度(D)。平均ARPE為0.25D±0.21(SD)。三組FLP與ICIP的相關(guān)性均較好(r=≥=0.74，P＜0.0 0 1)。結(jié)果顯示OCLR測量的ICIP位置與白內(nèi)障術(shù)后的FLP相關(guān)，可用于優(yōu)化IOL屈光度的計算。

2 公式的選擇

在準確獲得IOL相關(guān)生物測量數(shù)據(jù)后，IOL計算公式的選擇對于白內(nèi)障醫(yī)生來說也非常具有挑戰(zhàn)性。因為截止目前為止，包括目前主流運用第三代公式：SRK/T公式、Hoffer Q公式、Holladay I公式；第四代公式:Holladay II公式、Haigis公式；第五代公式：Barrett Universal II、Olsen公式；還是最新的Hill-RBF公式；以及屈光術(shù)后患者運用的Shammas-PL、Barrett True-K、Haigis-L等公式，沒有所謂的最佳公式；不同情況下，IOL計算公式的選擇是不同的。Jeong,J等人[7]評估眼生物測量因素對各種IOL屈光度計算公式準確性發(fā)現(xiàn)：平均有效晶狀體位置和術(shù)后1個月的變化量(ΔACD)與所有第3代公式的誤差顯著相關(guān)，而與Haigis公式的誤差不相關(guān)。K值和術(shù)前ACD與第三代公式以及Haigis公式中的任何一個都不相關(guān)。可知在預(yù)期發(fā)生ACD改變的情況下，例如患有成熟期白內(nèi)障，懸韌帶松弛或閉角型青光眼的患者，Haigis公式可能是最佳的選擇。

Teshigawara, T等人[8]研究瞳孔散大對Barrett Universal II、Haigis和SRK/T IOL計算公式影響中發(fā)現(xiàn)：由于使用Barrett時預(yù)測術(shù)后屈光度（PPR）的變化與ACD、LT和WTW的變化有更強的相關(guān)性，散瞳后ACD、LT和WTW的變化顯著影響對Barrett公式的預(yù)測結(jié)果。

Savini, G等人[9]關(guān)于圓錐角膜患者的IOL計算顯示，在Barrett Universal II、Haigis、HoffQ、Holladay 1和SRK/T公式中，SRK/T是最準確的公式，且病情越重，預(yù)測準確率越差。而Eom, Y等人[10]討論使用角膜屈光度特定常數(shù)來提高SRK/T公式準確性后發(fā)現(xiàn)：對于陡峭的角膜，計算的A常數(shù)較小，而對于扁平的角膜，計算的A常數(shù)更大。使用基于K的不同的A常數(shù)可以改善依賴SRK/T公式的屈光結(jié)果。

Tan, X等人[11]比較了新型公式(Barrett Universal II，BUII，EVO，Kane and Ladas Super公式)和傳統(tǒng)公式(Haigis，HofferQ，Holladay 1，SRK/T)與Wang-Koch(WK)AL調(diào)整在玻璃體切割術(shù)后的預(yù)測精度：BUII、EVO、KANE和HAIGIS在玻璃體切除眼中表現(xiàn)出與優(yōu)化的常數(shù)相當(dāng)?shù)男阅?。在玻璃體切除高度近視眼中，新公式和傳統(tǒng)公式經(jīng)WK調(diào)整后均表現(xiàn)出令人滿意的預(yù)測精度。硅油填充物不影響IOLMaster 700公式的預(yù)測準確性。

M?l?escu, M等 人[12]比 較 了SRK/T、HofferQ、Holladay 1、Haigis和Barrett Universal II等公式預(yù)測多焦點IOL植入術(shù)后屈光度的準確性。對于AL在22～24.5 mm之間的眼，Haigis公式的屈光度預(yù)測誤差(RPE)在±0.25D以內(nèi)的比例最大，為32.4%。RPEs在±0.50D以內(nèi)者，Barrett UniversalⅡ和Holladay 1組 為100%，SRK/T組 為94.1%，Haigis和HoffQ組為91.2%。

對短眼軸和長眼軸患者的公式選擇也有很多人進行了很好的研究。Shrivastava, A.K等人[13]研究眼軸小于22.0 mm的6種IOL計算公 式（Barrett Universal II、Haigis、HofferQ、Holladay 2、RBF法和SRK/T公式）的準確性后發(fā)現(xiàn)它們之間沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，以上6中公式對22.0mm以下IOL屈光度的預(yù)測同樣準確。Wang, Q等人[14]比較了6種IOL計算公式（Barrett Universal II、Haigis、Holladay 2、SRK/T、HoffQ和Holladay 1）對長眼軸患者IOL度數(shù)計算準確性。發(fā)現(xiàn)Barrett Universal II的MAE明顯低于Holladay 2、SRK/T、HoffQ、和Holladay 1。Barrett Universal II的預(yù)測誤差在±0.50D以內(nèi)眼的百分比明顯高于其他公式。研究證實Barrett Universal II在預(yù)測長眼人工晶狀體屈光度方面的優(yōu)越性。

3 散光矯正

散光矯正的最新進展集中在兩個研究領(lǐng)域：角膜后散光(PCA)和術(shù)源性散光（SIA）。角膜總散光由角膜前表面散光和角膜后表面散光組成，因為PCA很難測量，所以傳統(tǒng)的角膜曲率計測量角膜散光時忽略了PCA，因此角膜曲率計用屈光指數(shù)1.3375及角膜前表面半徑來粗略估計總角膜散光。Zhang.B等人[15]對57例散光矯正型人工晶體（Toric IOL）植入術(shù)后角膜散光超過0.5度的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：在所有病例中，術(shù)后三個月的總散光量為0.44D ±0.26D，僅比角膜前散光計算的角膜散光少21.86% ±13.59%?？梢奝CA對術(shù)后角膜散光有明顯影響。Canovas, C等人[16]評估考慮角膜后散光(PCA)影響的Toric IOL度數(shù)計算的準確性實驗可看出：采用PCA算法，質(zhì)心誤差由術(shù)前K值的0.50@1降至0.19@3，術(shù)后K值由0.30@0降至0.02@84。角膜前部順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光的患者經(jīng)PCA算法治療后均有改善。因此，新的PCA算法與精確的Toric IOL計算公式相結(jié)合，可提高Toric IOL屈光度的可預(yù)測性。Li, P.P等人[17]觀察陡軸切口單手超聲乳化手術(shù)對角膜曲率的影響，分析SIA對角膜前、后表面的影響。角膜總散光術(shù)前為1.21±0.56D，術(shù)后為1.02±0.58D(=0.021)。術(shù)前角膜前部散光為1.08±0.51D，術(shù)后為0.87±0.46D(=0.002)?？芍篙S切口單手超聲乳化術(shù)能有效降低角膜總散光和角膜前部散光。在同一手術(shù)中，個人SIA的差異可能源于個人角膜切口厚度和直徑的不同。

4 屈光術(shù)后的人工晶狀體計算

Wang, X.Z等人[18]對近視性角膜屈光術(shù)后行白內(nèi)障術(shù)及IOL植入術(shù)的患者進行分析。用Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL公式計算IOL屈光度。發(fā)現(xiàn)Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL的平均算術(shù)IOL預(yù)測誤差分別為-0.65、-0.39和-0.46。三種公式的平均數(shù)值誤差均為零，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。Barrett True-K公式絕對屈光度預(yù)測誤差中位數(shù)最小?？芍狟arrett True-K公式能更好地預(yù)測既往接受過近視角膜屈光手術(shù)眼的IOL屈光度。Palomino-Bautista, C等人[19]評價了既往LASIK術(shù)患者大光學(xué)區(qū)IOL屈光度的可預(yù)測性發(fā)現(xiàn)：61.6%和86.3%的眼術(shù)后球鏡等效度分別在±0.5D和±1.00 D以內(nèi)。在有LASIK術(shù)前資料的亞組和無LASIK術(shù)前資料的亞組中，分別有65.2%和55.6%的患者術(shù)后等效球鏡在±0.5 D以內(nèi)(P= 0.480)。植入IOL度數(shù)與Potvin-Hill公式(P= 0.028)和Barrett True K No History公式(P= 0.022)所提供的計算結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后 ＞ 0.50 D的患者植入的IOL度數(shù)與其計算值之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明評估的大光學(xué)區(qū)IOL可以為既往LASIK術(shù)后的患者提供可預(yù)測的屈光矯正。Potvin-Hill和Barrett True K No History是在這些情況下進行IOL度數(shù)計算的最合適的公式。Hamill, E.B等人[20]評價了遠視性LASIK或PRK后7種IOL計算公式（調(diào)整后的Atlas 0-3、MASKET、改 良MASKET、HAIGIS-L、SHAMMAS-PL、Barrett True-K和Barrett True-K No-History）的準確性。發(fā)現(xiàn)IOL計算公式的絕對屈光度預(yù)測誤差的中位數(shù)或預(yù)測屈光度在±0.50D和±1.00D以內(nèi)的眼數(shù)百分比各公式之間均無顯著性差異?？梢娫谶h視眼LASIK和PRK中，7種IOL計算公式的準確性無顯著性差異。Vrijman, V等人[21]為比較了角膜近視屈光術(shù)后IOL計算公式預(yù)測多焦點IOL屈光度的準確性。對使用既往資料的3種方法(MASKET、改良MASKET和Barrett True-K公式)和不使用既往資料的3種方法(Shamms、Haigis-L和Barrett True-K No History公式)的準確性進行分析和比較。結(jié)果顯示除MASKET公式、改良MASKET公式和BarrettTrue-K公式外，其他公式的近視平均數(shù)值誤差均不為零(P=0.01)。除Haigis-L公式(P=0.09)外，Shamms公式的中位絕對誤差比其他所有公式明顯(P=0.05)。與不使用既往資料的公式相比，Barrett True-K No History公式的絕對誤差中位數(shù)最低(0.33D，P＜0.001)。可見在具有既往數(shù)據(jù)的眼睛中，除Shamma公式外，所有公式的表現(xiàn)都是一樣的，而在缺乏既往數(shù)據(jù)的眼睛中，Barrett True-K No History公式表現(xiàn)最好。

5 術(shù)中人工晶體計算

Modi, S.S等人[22]研究一只眼在無晶狀體眼時測量，另一只眼在無晶狀體眼和IOL眼時測量殘余散光、殘余散光小于或等于0.50D的眼的百分比、等值球鏡屈光度和IA測量時間。發(fā)現(xiàn)兩組平均殘余屈光散光差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.32D ± 0.46D IA_1 vs 0.23D ± 0.35D IA_2，P=0.25)，殘余屈光度≤0.50D者占94%(P=1.0)。測量IOL眼的平均時間為3分46秒。與術(shù)前計算相比，無晶狀體眼IA測量似乎產(chǎn)生了更好的球面等效屈光效果。Raufi, N等人[23]比較術(shù)中像差計(ORA)與Barrett Universal II和Hill-RBF公式的結(jié)果。屈光預(yù)測誤差由Barrett II公式、Hill-RBF公式和ORA術(shù)中像差計算，并按AL、IOL類型和屈光度在目標屈光度范圍內(nèi)的眼的百分比進行分層。共納入949只眼。平均和中位絕對預(yù)測誤差分別為0.29 D和0.23 D(Barrett II)，0.31D和0.24 D(Hill-RBF)，0.31D和0.25D(ORA)(P＞0.05)。眼 軸長度分層不影響IOL測量方法的統(tǒng)計學(xué)差異。Barrett II的表現(xiàn)優(yōu)于ORA散光多焦點(P=0.011)組。術(shù)后84%(Barrett II)、83%(Hill-RBF)和82%(OIA)的眼屈光度在0.50D以內(nèi)(P＞0.05)?？梢妼RA與Barrett II和Hill-RBF進行比較，散光多焦點組的臨床差異很小。對于術(shù)后預(yù)測的等效球鏡，對于沒有屈光手術(shù)史和潛在視力良好的患者，使用ORA不能改善屈光結(jié)果。Cionni, R.J等人[24]比較術(shù)中像差測量和常規(guī)術(shù)前計劃的結(jié)果。包括使用IA與術(shù)前計算的平均絕對預(yù)測誤差和中位數(shù)絕對預(yù)測誤差之間的差異，并比較預(yù)測誤差在0.5度數(shù)(D)或以下時的病例百分比。共分析32189只 眼。IA平均絕對預(yù)測誤差為0.30D±0.26(SD)，低于術(shù)前計算的0.36D±0.32D(P＜0.0001)。IA中位數(shù)絕對預(yù)測誤差為0.24D，低于術(shù)前計算的0.29D(P＜0.0001)。預(yù)測誤差在0.5D或以下的眼數(shù)為IA為26 357眼(81.9%)，術(shù)前計算為24 437眼(75.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0001)?？梢娫谝粋€超過3萬只 眼睛的數(shù)據(jù)庫中，包含IA的計算結(jié)果優(yōu)于術(shù)前計算結(jié)果。在術(shù)前計劃的IOL度數(shù)與植入的IOL度數(shù)不同的情況下，這種差異更為明顯。

6 結(jié)論

近幾年來，白內(nèi)障醫(yī)生在幫助白內(nèi)障患者獲得更好的視覺效果方面取得了很大進步。隨著新的光學(xué)生物測量儀的出現(xiàn)、IOL計算公式的改進、散光矯正的精準化、屈光術(shù)后患者的IOL公式選擇的不斷改進以及術(shù)中IOL計算的使用，白內(nèi)障醫(yī)生現(xiàn)在擁有更多的工具來幫助白內(nèi)障患者獲得更好的術(shù)后屈光效果。因為白內(nèi)障手術(shù)仍然是中國最常見的手術(shù)之一，所以繼續(xù)閱讀文獻以確保為每位患者選擇最準確的IOL是至關(guān)重要的。而對于未來全能計算公式的出現(xiàn)、定制型IOL的普及以及更加準確的角膜散光的測量與矯正，我們一直都在期待中。