超聲介入治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的研究進(jìn)展

顏慧珊，王慶文，董濤，邱爽，廖倩

（1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人醫(yī)院超診科，河北 唐山 063000）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥（endmetriosis, EMs）是指有活性的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，其中異位到卵巢最為常見，約占80%[1]。卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜周期性的出血形成囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC)。EMs易發(fā)生種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，被視為具有惡性生物學(xué)行為的良性疾病[2]。臨床癥狀包括繼發(fā)性痛經(jīng)，不孕，膀胱直腸刺激癥狀，月經(jīng)不調(diào)等，當(dāng)囊腫增大到一定程度，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂，造成急腹癥，給患者帶來極大的困擾。手術(shù)治療是其公認(rèn)的治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，易發(fā)生盆腔種植及粘連等并發(fā)癥。隨著介入超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下硬化治療OEC微創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)，療效顯著，保護(hù)卵巢功能，已廣泛應(yīng)用于臨床，成為單房囊腫及術(shù)后復(fù)發(fā)囊腫的優(yōu)選。本文就超聲介入治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的研究進(jìn)展做一綜述。

1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療方法

1.1 藥物治療

子宮內(nèi)膜異位癥是性激素依賴性疾病，可通過抑制卵巢功能，阻斷性激素對(duì)異位內(nèi)膜的刺激[3]，導(dǎo)致異位內(nèi)膜逐漸萎縮、壞死，從而緩解癥狀，控制疾病發(fā)生發(fā)展。GnRH-a是目前公認(rèn)的治療EMs最有效的藥物，可降低體內(nèi)黃體生成素（FH）與卵泡刺激素（FSH）的水平，暫時(shí)性出現(xiàn)低雌激素狀態(tài)和停經(jīng)，起到藥物去勢(shì)作用。但激素類藥物長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)更年期癥狀及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、肝功能異常、多毛、潮熱出汗等副作用[4]。且此類藥物用藥期間不能妊娠，費(fèi)用昂貴，停藥后復(fù)發(fā)率高，因此，藥物治療常作為術(shù)前用藥或術(shù)后用藥輔助治療。術(shù)前用藥可緩解痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，軟化異位病灶，減輕盆腔粘連和充血，抑制卵巢生理性囊腫形成[5]，有利于腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。術(shù)后用藥可使殘余病灶萎縮，減少?gòu)?fù)發(fā)，適用于病灶廣泛，未能徹底清除且無生育要求者。

1.2 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

OEC傳統(tǒng)的治療方法是開腹手術(shù)，根據(jù)病灶的切除范圍可分為保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)及根治性手術(shù)。保守性手術(shù)適用于有生育要求的患者，包括剝除異位囊腫、切除種植的異位病灶、松解盆腔粘連等。半根治性手術(shù)是在清除異位病灶的基礎(chǔ)上切除子宮，保留患者的卵巢功能。由于術(shù)中只能切除肉眼可見的病灶，腹膜后及盆腔深處的微小病灶不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后在雌激素的刺激下，容易復(fù)發(fā)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，保守性治療后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過30%[6]。根治性手術(shù)切除子宮及雙側(cè)附件，適用于45歲以后、保守性手術(shù)治療及藥物治療無效的患者，術(shù)后機(jī)體無雌激素來源，未清除的異位病灶可自行萎縮，同時(shí)也易導(dǎo)致絕經(jīng)期綜合征[7]。由于OEC具有侵襲性，與周圍組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中剝除困難，易造成囊壁殘留或破裂，導(dǎo)致盆腔種植、術(shù)后再粘連。同時(shí)，術(shù)中剝離囊腫難免會(huì)損傷部分卵巢組織，影響卵巢的儲(chǔ)備功能。

1.3 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是OEC目前最常見的治療方法，也是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可用于EMs各期的治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、對(duì)盆腔的干擾小、手術(shù)及住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，已逐漸取代了開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)可一次完成診斷與治療，在剝除OEC后，還可清除盆腔內(nèi)其余異位病灶，行盆腔粘連松解術(shù)，重建盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于不孕的患者還可行輸卵管通液術(shù)，提高術(shù)后妊娠率。

有研究報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中的電凝止血會(huì)對(duì)卵巢組織造成熱損傷，影響卵巢功能，且電凝導(dǎo)致的局部組織粘連、瘢痕組織形成會(huì)影響卵巢的血供，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙，繼而引起卵巢早衰[8]。因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)中需準(zhǔn)確得分離出囊壁與卵巢的層次，低功率、短時(shí)間的使用電凝設(shè)備[9]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)也會(huì)存在剝離不全、囊壁破裂等開腹手術(shù)中常見的問題。目前，OEC難治愈、復(fù)發(fā)率高，仍是臨床中棘手的問題。

1.4 超聲介入治療

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲介入技術(shù)為OEC的治療開辟了的新的途徑。該技術(shù)符合微創(chuàng)理念，安全有效，隨治隨走，更易被患者接受，已在臨床廣泛應(yīng)用。目前超聲介入治療OEC的納入標(biāo)準(zhǔn)逐漸擴(kuò)大，年輕未育、術(shù)后復(fù)發(fā)、拒絕手術(shù)、無法手術(shù)的患者的都可以選擇。超聲介入治療較手術(shù)治療明顯的優(yōu)勢(shì)為復(fù)發(fā)率低、對(duì)卵巢功能影響小、不會(huì)形成新的粘連。該方法在穿刺抽液后即可解除囊腫對(duì)周圍正常組織的壓迫，且僅在囊腔內(nèi)抽吸，幾乎不會(huì)卵巢產(chǎn)生影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療前后患者性激素水平變化較腹腔鏡治療小，可有效避免對(duì)卵巢組織的損傷[10]。雖然介入治療不能松解盆腔粘連、清除盆腔其余微小異位病灶，但對(duì)于單房OEC可達(dá)到與外科手術(shù)同樣的效果。該方法治療確切，OEC蒂扭轉(zhuǎn)的急腹癥患者進(jìn)行穿刺抽吸可迅速降低囊腫張力，有利于扭轉(zhuǎn)和癥狀的緩解，能夠避免外科手術(shù)。超聲介入治療的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可重復(fù)治療，已成為術(shù)后復(fù)發(fā)患者的首選治療方法。但該技術(shù)目前也存在一些局限性：1）術(shù)前缺乏病理；2）OEC不同于普通的囊腫，異位病灶呈灶狀分布，囊壁可形成褶皺，導(dǎo)致硬化不充分。3）對(duì)于多房、體積過大或過小的病灶療效欠佳。

2 超聲介入治療OEC的注意事項(xiàng)

1）術(shù)前行血癌抗原(CA125、CA199)、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等腫瘤標(biāo)記物檢查，排除惡性腫瘤可能；2）術(shù)前排除影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)者、絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā)者、血清CAl25過高(＞200 U/m1)者以及囊腫過大者；3）OEC單純抽吸囊液復(fù)發(fā)率達(dá) 50%以上[11]，囊腫內(nèi)注入硬化劑的種類、濃度、劑量及作用時(shí)間是治療的關(guān)鍵所在；4）若囊液粘稠不易抽出，可注入生理鹽水稀釋后抽出，務(wù)必把囊內(nèi)液體抽凈再注入硬化劑，否則硬化劑被稀釋，影響療效；5）硬化劑的注入量一般為抽出囊液量的15%～30%，注入10～15分鐘后抽出，也可酌情增加劑量或多次注入硬化劑重復(fù)硬化，但不可張力過大，造成無水乙醇等硬化劑外溢；6）使用聚桂醇硬化治療時(shí)，可按比例混入空氣，以泡沫硬化法多次沖洗囊腔，且可保留部分聚桂醇于囊腔內(nèi)以達(dá)到更好療效，但患者常于次日發(fā)熱，對(duì)癥治療即可；7）抽出的囊液必須送細(xì)胞學(xué)檢查。

3 治療用藥

目前，用于超聲介入治療OEC的藥物種類較多，常見的有無水乙醇、聚桂醇、聚維酮碘液、消痔靈、四環(huán)素、孕激素類藥物以及抗腫瘤藥物等[12]。

3.1 無水乙醇

無水乙醇是一種有強(qiáng)脫水性的消毒防腐劑，其治療OEC的原理是使囊壁上異位的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生蛋白質(zhì)變性及凝固性壞死,失去分泌功能,并使囊壁產(chǎn)生無菌性炎癥,使囊腔粘連、閉合,最終縮小、消失[13]。無水乙醇硬化治療OEC療效顯著，復(fù)發(fā)率低，對(duì)卵巢及周圍組織無影響，不會(huì)造成手術(shù)引起的盆腔粘連，術(shù)后還可明顯降低CA125水平。肖雁群報(bào)道無水乙醇硬化治療OEC治愈率81.5%、復(fù)發(fā)率18.5%，與腹腔鏡手術(shù)治療的治愈率84.2%、復(fù)發(fā)率15.8%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)[14]。無水乙醇雖然價(jià)格低廉，但國(guó)內(nèi)生產(chǎn)及供應(yīng)鏈斷裂，目前多由各醫(yī)院配置，均無國(guó)藥準(zhǔn)字[15]。因其刺激性及毒性作用可引發(fā)多種不良反應(yīng)，如術(shù)中疼痛、術(shù)后醉酒樣反應(yīng)、發(fā)熱等。由于無水乙醇對(duì)囊壁及針道的刺激，患者常在注藥和拔針時(shí)發(fā)生一過性疼痛，可通過注入利多卡因緩解。若術(shù)中發(fā)生無水乙醇外溢，則可損傷卵巢組織，破壞卵巢功能，造成化學(xué)性腹膜炎。

3.2 聚桂醇

聚桂醇是一種新型硬化劑,目前常用于靜脈曲張、靜脈畸形、血管瘤及囊腫等疾病的硬化治療。其治療囊腫的機(jī)制是使囊壁上皮細(xì)胞脫水、變性，發(fā)生內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致細(xì)胞死亡、失去分泌功能，囊壁發(fā)生纖維化粘連，同時(shí)能夠抑制囊壁血管的生成，最終囊腔縮小、閉合甚至消失[16]。

聚桂醇作為泡沫硬化劑，可與空氣按比例混合形成微泡，增大與囊壁的接觸面積,微泡破裂時(shí)能夠增加藥物的彌散范圍，可減少硬化劑所需的劑量。聚桂醇硬化作用溫和，可留置囊腔內(nèi)持續(xù)發(fā)揮硬化效果，使硬化更加充分。另外，聚桂醇是一種醚類化合物，對(duì)局部組織有麻醉作用，較無水乙醇刺激性較小，更加安全，目前臨床上未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。聞應(yīng)時(shí)對(duì)43個(gè)OEC行超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療,術(shù)后6 個(gè)月治愈率93%，有效降低了血清CA125 濃度，且對(duì)卵巢功能無明顯影響[17]。聚桂醇硬化治療OEC療效肯定、不良反應(yīng)發(fā)生率低，但單支劑量小，價(jià)格昂貴，對(duì)于體積較大的囊腫，有效劑量不足。

3.3 高滲葡萄糖

高滲葡萄糖在臨床上可作為組織脫水劑，其硬化治療機(jī)制主要與高滲作用和化學(xué)刺激作用有關(guān)。其注入囊腔后形成高滲環(huán)境使囊壁細(xì)胞迅速脫水發(fā)生凝固性壞死,壞死細(xì)胞內(nèi)容物的釋放造成無菌性炎癥，且高滲葡萄糖的化學(xué)刺激作用也可加重炎癥反應(yīng),從而使囊壁粘連、閉合[18]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)下高滲葡萄糖硬化治療OEC的總有效率可達(dá)85%[19]，復(fù)發(fā)率較高，但發(fā)生腹痛、卵巢組織損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，高滲葡萄糖硬化治療OEC更加安全，適用人群更廣泛。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，目前OEC的治療方式中腹腔鏡手術(shù)更具有臨床價(jià)值和前景，其余治療方法也各有優(yōu)勢(shì)，但均存在弊端。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，超聲介入治療OEC已廣泛應(yīng)用于臨床，它符合微創(chuàng)理念，安全、有效。醫(yī)用無水乙醇是臨床上應(yīng)用最多的硬化劑，但目前無國(guó)藥準(zhǔn)字，無法在治療中使用。此外，無水乙醇的不良反應(yīng)較多。聚桂醇作為一種高效、不良反應(yīng)少，且可保留于囊腔的硬化劑已被臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。但其單支劑量小，價(jià)格昂貴，治療較大囊腫時(shí)有效劑量不足。高滲葡萄糖具有較好的硬化效果，雖然復(fù)發(fā)率稍高，但相對(duì)安全。如若聯(lián)合應(yīng)用聚桂醇及高滲葡萄糖兩種硬化劑治療OEC可以相互彌補(bǔ)不足，從而安全有效，復(fù)發(fā)率低且價(jià)格合理，但其效果需進(jìn)一步研究。