基于“互聯(lián)網+”慢性傷口延續(xù)護理的質量管理現(xiàn)狀

周思君，諶永毅，劉華云，許湘華，朱小妹，韋迪

（1.南華大學護理學院，湖南 衡陽 421000；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

0 引言

慢性傷口是由于傷口感染、異物殘留等因素導致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2周的傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足、血管性潰瘍、畸形傷口遷延不愈等[1]?，F(xiàn)階段，隨著工業(yè)、交通的快速發(fā)展及人口老齡化的加劇，慢性傷口患者發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[2]。慢性傷口對個人生活質量[3]和社會醫(yī)療費用[4]帶來了很大的人文和經濟負擔，據(jù)估計其占發(fā)達國家醫(yī)療總開支的1%-3%[3-6]。我國對慢性傷口的關注始于上世紀九十年代，治療的主要場所是二、三甲醫(yī)院[7]?！盎ヂ?lián)網+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式，在疾病管理中實現(xiàn)了“上級醫(yī)院-基層醫(yī)院-家庭”的無縫連接。通過該技術為慢性傷口患者線上復診、調整治療等提供了方便,從而使患者提高對于自身疾病認識,持續(xù)監(jiān)測自身健康,提高治療疾病的依從性，助推慢性傷口科學管理服務模式變革。質量是醫(yī)院發(fā)展的根本，一個新興產業(yè)必須要對其進行質量管理，使其全過程有依可循，提供科學、客觀的評價，為患者及其家屬提供服務保障。由于我國尚未建立完整的傷口“互聯(lián)網+”護理管理的評價體系，因此，本文圍繞慢性傷口質量管理研究現(xiàn)狀展開綜述，旨在為臨床實踐提供指導和借鑒。

1 慢性傷口相關內容

1.1 慢性傷口的評估

慢性傷口有著發(fā)病機制復雜、經久不愈、容易繼發(fā)感染等特點，增加了患者的痛苦和病死率，加重了社會醫(yī)療負擔。評估是傷口管理的第一步，也是核心,貫穿于傷口治療的全過程。在處理任何傷口之前，都必須對傷口進行全面且客觀的評估，如果評估不良，隨后的傷口護理將會導致愈合延遲和(或)嚴重并發(fā)癥。目前傷口評估工具較多[8]，但不同工具的測評項目、所需時間、適用范圍不盡相同。主要有壓瘡愈合計分量表[9]、Bates-Jensen傷口評估工具[10]、TIME-H量表[11]、糖尿病足潰瘍評估工具[12]和腿部潰瘍測量工具[13]等。進行完整的傷口評估需要考慮很多參數(shù)，單憑經驗和記憶不易操作且容易遺漏某些關鍵參數(shù)。為了醫(yī)護人員順利完成評估，一些學者發(fā)明了便于記憶的評估體系，如傷口評估三角[14]、MEASURE原則[15]、一二三四五六評估流程[16]等。

1.2 影響慢性傷口愈合的因素

1.2.1 機體方面

①年齡因素，尤其老年病人，其免疫能力會有所下降,如果營養(yǎng)狀態(tài)差，會導致傷口愈合的時間延長。②基礎疾病，由于有基礎疾病，包括糖尿病或動脈硬化等，會影響到傷口愈合及局部血液循環(huán)。③心理因素，心理緊張可降低人體的抗感染能力，也可影響人體免疫系統(tǒng)的功能，而且可導致傷口愈合延遲[17]。④營養(yǎng)素代謝，慢性傷口不愈合可能與營養(yǎng)素的代謝相關,因為蛋白質、維生素以及微量元素均會對傷口的愈合產生影響[18]。⑤肥胖，肥胖病人脂肪豐厚, 手術后切口處易發(fā)生脂肪液化, 影響傷口愈合。

1.2.2 局部因素

①引流不暢，往往見于創(chuàng)腔較大引流口較小時，膿液及膿腔內壞死組織不能及時引流和排出。②異物及壞死組織存留，傷口內有術后切口感染縫線殘留，也有外傷后壞死肌腱、肌肉、脂肪組織以及軟組織損傷后的木屑、泥沙等異物及壞死組織存留[19]。③感染，慢性傷口不愈合與創(chuàng)面感染緊密相關,創(chuàng)面感染是傷口不愈合最為常見的因素。④傷口性質特殊，惡性腫瘤破潰、結核性膿腫破潰等是傷口長期不愈的原因。

1.2.3 醫(yī)護人員方面

醫(yī)護人員自身因素也會對傷口的愈合產生一定影響，在操作過程中未嚴格遵守科室規(guī)章制度，未嚴格執(zhí)行無菌操作原則。此外,在血腫以及縫合口之間的皮膚對合不佳也會致使傷口難以愈合,因此需要加強醫(yī)生縫合技術,避免出現(xiàn)此類現(xiàn)象[19]。

2 “互聯(lián)網+”慢性傷口中的質量管理

“互聯(lián)網+”慢性傷口延續(xù)護理的質量管理需要以規(guī)范的管理流程和科學的質量管理方法為依托，通過醫(yī)務人員、患者及其家屬的共同努力，以促進患者健康為目標，在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調而進行的活動。質量管理模式和方法有多種，在“互聯(lián)網+”慢性傷口護理質量管理的研究中，較為常用的如下。

2.1 P DCA循環(huán)

PDCA循環(huán)[20]作為質量管理的基本方法,被廣泛應用于護理管理的各項工作中。劉洹穎[21]將PDCA循環(huán)運用于0級糖尿病足病人延續(xù)護理中的質量管理,并與常規(guī)隨訪病人進行比較,結果表明,基于PDCA循環(huán)模式的糖尿病足病人延續(xù)護理有利于控制病人血糖、提升病人的自我效能、降低病人的再住院率, 效果優(yōu)于常規(guī)隨訪。周琴[22]分析PDCA循環(huán)在壓瘡護理管理中的臨床應用效果，結果顯示PDCA循環(huán)可有效加快壓瘡患者創(chuàng)面恢復, 每一次循環(huán)都有新的目標, 在不斷的循環(huán)中持續(xù)改進, 提高了壓瘡護理管理的效果, 保證了壓瘡護理管理的完整性與優(yōu)質性,加快了患者創(chuàng)面的愈合,同時有效避免了醫(yī)療資源的浪費或者閑置現(xiàn)象出現(xiàn)。

PDCA循環(huán)是按照計劃、實施、檢查、處理四個階段來進行質量管理，并循環(huán)不止的一種管理工作程序。它分為四個階段八個步驟，互相銜接、互相促進，大環(huán)套小環(huán)，且呈螺旋式上升的循環(huán)進程[23]。每一次循環(huán)都要解決一些實際問題，也是科學的解決問題的方法和程序。將PDCA循環(huán)運用于互聯(lián)網平臺全過程的質量管理，不斷總結經驗，幫助我們及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足并及時調整，減少護理缺陷，保證患者和護士自身的安全，為慢性傷口患者提供更好的延續(xù)護理。

2.2 Donabedian質量評價模式

Donabedian質量三維理論[24]是一個“三級質量結構”體系，第一級稱為基礎質量，第二級稱為過程質量即環(huán)節(jié)質量，第三級稱為終末質量，三者緊密相關，缺一不可。Lynne Moore等[25]對在加拿大省級傷口系統(tǒng)接受治療的患者的護理質量進行評估，研究顯示Donabedian結構-過程-結果模型是一種有效的傷口護理評估模型。在結構方面表現(xiàn)良好的傷口中心在臨床過程方面也往往表現(xiàn)良好，這反過來又對患者的預后產生了有利的影響。Kevin Verhoeff等[26]與Donabedian方法保持一致，共同檢查并了解傷口救護活動遵從性差的原因，進行根源分析，重點關注結構和過程，并持續(xù)進行審計以支持和維持變化，傷口組激活依從性在2年內從58.8%提高到90%以上，改進了傷口組依從性。

基于Donabedian質量三維理論，以患者住院期間及出院后延續(xù)護理所獲得健康結局為切入點，對照護環(huán)境和照護工作流程進行反復修改和完善。在過程環(huán)節(jié)基于循證醫(yī)學的觀點，采用“創(chuàng)面床準備(WBP)”理論[27]和TIME原則[28]，構建慢性傷口“互聯(lián)網+”延續(xù)護理標準化護理工作流程和客觀監(jiān)控指標，探索疾病不良事件發(fā)生的根本原因。加強對要素質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量的監(jiān)管，建立預警機制和統(tǒng)一標準化質量評價體系。最終為患者提供安全、質量高、費用合理的護理服務[29]。

2.3 其他

其他質量管理方式包括臨床路徑、持續(xù)質量改進、國際傷口電話會議等。Michael W等[30]創(chuàng)建了國際傷口改善項目，通過遠程醫(yī)療及國際視頻會議，旨在通過對臨床病例的多學科討論，改善傷口患者的診斷過程和管理，對創(chuàng)傷領域的醫(yī)療保健提供者能夠根據(jù)現(xiàn)有資源在不同環(huán)境中為此類患者提供的動態(tài)復雜性進行評估，最終提高慢性傷口患者的護理質量。Saagar Walia等[31]在每個研究點組成一個專門的跨學科護理團隊，對壓瘡患者實施遠程醫(yī)療護理，確定其標準臨床護理路徑，對全過程進行質量管理，并檢查如何將其與研究技術相結合。研究結果表明，患者滿意度和自信都有所提高。

3 慢性傷口患者“互聯(lián)網+”延續(xù)護理的應用效果

隨著老齡化以及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，慢性傷口患者在出院后的護理服務的延伸問題越來越被關注，對護理工作的要求越來越高。如何更多地在居家環(huán)境中為患者提供連續(xù)性、綜合性、專業(yè)性的健康照護服務，提高患者生存質量，緩解綜合醫(yī)院的壓力，促進社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，已經成為醫(yī)療改革的重要方向?！盎ヂ?lián)網+延續(xù)護理”是互聯(lián)網+護理的一部分，通過新一代信息技術，提供線上指導、遠程監(jiān)測等延續(xù)護理服務，實現(xiàn)護患的線上對接，彌補一般延續(xù)護理的不足，滿足慢性傷口患者多樣化的護理需求[32]。目前國內慢性傷口患者延續(xù)護理研究尚處于起步階段，開展的延續(xù)護理在服務內容、模式上均各有差異，服務過程也有一定的隨意性，其具體方式和內容有電話隨訪、線上健康教育、咨詢、遠程監(jiān)護、網絡社會支持等[33]。

3.1 合理配置醫(yī)療資源,提升總體滿意度

患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質量等方面的要求而對醫(yī)療保健服務產生某種預期期望，然后對所經歷的醫(yī)療保健服務情況進行的一種評價。滿意度是我們在進行診療過程中必須要考慮的。趙紅等[34]在安徽某醫(yī)院以傷口造口APP及微信公眾服務號為互聯(lián)網平臺，醫(yī)院為主導，社區(qū)為樞紐，家庭為支持，傷口造口門診聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)構建了“互聯(lián)網+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體傷口造口智慧護理服務模式。研究結果表明，通過“互聯(lián)網+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭傷口造口智慧護理服務模式的構建，可實現(xiàn)資源整合、優(yōu)勢互補，提高患者及家屬宣教效果及自我管理能力，降低醫(yī)療費用，提高就醫(yī)獲得感。

3.2 有效管理傷口，提高病人生活質量

生活質量是慢性傷口患者的一項重要評價指標。謝萍等[35]利用網絡技術把三級醫(yī)院最新的護理理念、資訊、技術、知識快速、高效地傳達到基層醫(yī)院，使基層醫(yī)院的護士能夠就地共享三級醫(yī)院完善的教育資源。有效提高患者慢性傷口治愈率，縮短傷口愈合時間，提高患者生活質量，減輕家庭經濟負擔，提高了患者的滿意度，實現(xiàn)區(qū)域內慢性傷口的同質化管理。Myriam Le Goff-Pronost等[36]將116例慢性創(chuàng)傷患者分為遠程醫(yī)療組和傳統(tǒng)隨訪組。通過比較傷口愈合的時間、創(chuàng)面達到目標的百分比、創(chuàng)面完全愈合的百分比、傷口護理費用等，分析與比較遠程醫(yī)療對復雜的慢性傷口隨訪的臨床效果和成本。研究結果說明，遠程醫(yī)療組的愈合時間比對照組短，比傳統(tǒng)的隨訪治療時間更短，節(jié)省了交通費用，為病人提供有效傷口管理方法，提高病人生活質量。

3.3 提高患者及家屬依從性，實現(xiàn)信息資源共享

病人的依從性即病人依從治療計劃的程度，提高依從性對患者的預后至關重要。諶永毅等[37]通過在本院構建和完善造口傷口橫向與縱向網絡化，改變了傳統(tǒng)的造口護理模式,通過網絡資源與教學資源共享,提高了造口傷口臨床護理質量,改善了造口傷口患者的生活質量,規(guī)范了造口傷口人才培養(yǎng),造口傷口護理信息的共享和造口護理技術的優(yōu)勢互補,提升了護理人員的積極性與主動性,提高了病人及家屬的自我護理能力,對于造口傷口護理管理的科學化、規(guī)范化有重要的意義。白燕等[38]選取本院收治的慢性傷口患者，分析與探究延續(xù)護理在慢性傷口患者出院后護理中的效果，通過建立微信、QQ群等公共信息交流平臺，根據(jù)實際情況及時進行相關指導，制定個性化隨訪計劃,定期實施家庭隨訪,根據(jù)實際考察情況,及時修改護理方案。結果顯示延續(xù)性護理可以有效促進患者傷口愈合，減少患者傷口換藥次數(shù)，提高患者治療依從性，同時減輕了患者的經濟壓力。

4 “互聯(lián)網+”慢性傷口質量管理的問題與挑戰(zhàn)

互聯(lián)網+背景下的慢性傷口延續(xù)護理在我國是一個新興事物，沒有經驗可以借鑒，是在不斷摸索中發(fā)展起來的，在實施的過程中需要注意以下問題。①政策法規(guī)亟待突破。任何行業(yè)的發(fā)展都離不開政策的支持，對于承擔重大社會責任的醫(yī)療行業(yè)來說，更是如此。因此，政府要更好發(fā)揮行政干預作用，修訂完善互聯(lián)網醫(yī)療的相關規(guī)章制度，實現(xiàn)行政管理一體化和醫(yī)療質量管理同質化[39]。②質量標準不統(tǒng)一。參與“互聯(lián)網+”慢性傷口延續(xù)護理的不僅有三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院，也有基層醫(yī)療機構。而各醫(yī)院質量標準不統(tǒng)一，醫(yī)院醫(yī)療質量參差不齊，難以確保患者享受到相同的醫(yī)療質量。因此，應建立統(tǒng)一質量管理標準，明確管理流程， 搭建一體化信息平臺，實現(xiàn)資源共享。③實踐經驗不足。存在病人接受能力不一致，自我護理水平有高下，基層醫(yī)務人員疑難傷口處理經驗不足及傷口照片拍攝失真影響醫(yī)務人員判斷等問題。因此，需加強對患者有關傷口護理知識的普及，提高患者對傷口的評估和自護能力，優(yōu)化醫(yī)務人員的專業(yè)技術水準，實現(xiàn)對傷口的精準護理。④患者隱私隱患。就慢性傷口患者的延續(xù)護理而言,網絡傳送傷口圖片、視頻相當普遍,但網絡安全監(jiān)管難度大，患者的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)均有可能發(fā)生泄露。對此,搭建新一代支持安全數(shù)據(jù)傳輸和管理的服務平臺,確保服務提供人員資質值得進一步探討[40]。

5 展望

醫(yī)護專業(yè)人員的能力和護理的連續(xù)性對于慢性傷口護理是至關重要的，因為它們可以加強或危及傷口護理。如果沒有這兩個因素，病人會對傷口護理過程失去信心。當互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)揮最佳作用時，互聯(lián)網醫(yī)療在治療中是一個優(yōu)勢，因為可以迅速捕捉到傷口愈合中的變化，這些變化可以立即得到糾正。但現(xiàn)階段慢性傷口“互聯(lián)網+”延續(xù)護理中存在一些問題，影響著互聯(lián)網醫(yī)療的高效發(fā)展。在這樣的情況下，怎樣保證患者及其照顧者對慢性傷口管理同質化是我們思考的關鍵所在。我們應把握各方訴求，其中用戶訴求是互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的核心動力。未來可借鑒Donabedian質量三維理論、PDCA循環(huán)、持續(xù)質量改進理論及ISO9000質量體系認證等，對“互聯(lián)網+”慢性傷口延續(xù)護理進行質量管理，以構建一套完整的全程質量管理體系，為患者提供參考依據(jù)和保障，提高患者的治療依從性，提升患者生活質量,培育用戶的健康管理習慣,節(jié)約患者健康成本,達到實現(xiàn)疾病良好控制和減輕經濟負擔的目的。同時充分利用互聯(lián)網醫(yī)療的優(yōu)勢,實現(xiàn)醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者的有效銜接,增加醫(yī)療資源供給,保證傷口治療的整體性和連貫性。