中醫(yī)腫瘤學現代化發(fā)展的現狀及思考＊

陶李蕙蘋，賴岳陽，沈政潔，程海波＊＊，張宗明

（1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協同創(chuàng)新中心 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學院 南京 210023；4.蘇州大學附屬張家港醫(yī)院，張家港市第一人民醫(yī)院 蘇州 215600；5.南京中醫(yī)藥大學人文與政治教育學院 南京 210023）

中醫(yī)現代化是近幾十年中醫(yī)發(fā)展的重要模式，也是國家醫(yī)藥政策重要組成部分。中醫(yī)現代化是指遵循中醫(yī)自身發(fā)展規(guī)律，順應時代需求，充分利用現代科學技術，繼承和發(fā)揚中醫(yī)的優(yōu)勢與特色，使中醫(yī)學從理論到實踐都產生新的變革與升華，成為具有當代科技水平的醫(yī)學理論體系[1]。這一概念強調對中醫(yī)現代化而言最為重要的是融入現代科技的新發(fā)現、新發(fā)明，不斷拓展中醫(yī)理論的認知邊界，同時遵循中醫(yī)發(fā)展的規(guī)律，真正做到有機融合、有所創(chuàng)新。

中醫(yī)是形象思維和抽象思維結合的產物，與西醫(yī)基于自然科學和還原論的思維方式不同，中醫(yī)宏觀整體的思維模式更注重對事物整體、動態(tài)的把握，而不局限于局部結構上、線性的改變，傾向于將病人放到一個更廣闊的空間中去考慮，因此中醫(yī)理論中雖不乏睿智的結論，卻缺少嚴密的邏輯論證。這一特點給中醫(yī)理論的傳播和繼承帶來了困難，需要歷代中醫(yī)學者通過注疏、傳解等方式對經典著作不斷進行解讀，解決因社會發(fā)展、疾病譜改變造成的閱讀和應用障礙。在現代科學蓬勃發(fā)展的今天，我們對疾病的認識較千百年來有了翻天覆地的變化，更需要對中醫(yī)理論和經驗進行新的詮釋，因此中醫(yī)現代化研究在提高中醫(yī)藥臨床療效的同時，還需要用客觀、可信的科學語言闡明其物質基礎和作用機理。

中醫(yī)腫瘤學屬中醫(yī)內科學范疇，是內科理論體系在腫瘤研究領域的延續(xù)和深化，研究內容涵蓋腫瘤病因病機、臨床表現、辨治規(guī)律和預防調護等多個方面[2]。中醫(yī)腫瘤研究歷史悠久，積累了豐富的理論和臨床經驗，為現代化發(fā)展奠定了基礎。數10年來，在與現代醫(yī)學交融的大背景下，越來越多的先進技術及理論一經產生，就被運用到中醫(yī)腫瘤研究中去，極大地推動了中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展。當下，中醫(yī)腫瘤現代化研究已取得了較大的成就，無論臨床研究還是基礎研究都有了長足的發(fā)展，但同時也有值得深思和改進的地方。

1 中醫(yī)腫瘤學現代化發(fā)展的現狀

1.1 中醫(yī)藥現代化推動中醫(yī)腫瘤理論的創(chuàng)新

中醫(yī)腫瘤理論創(chuàng)新源于現代科技發(fā)展帶來的醫(yī)學領域的新發(fā)現，是中醫(yī)腫瘤學現代化發(fā)展的重要組成部分。在繼承古人腫瘤防治成果的基礎上，將現代醫(yī)學對腫瘤發(fā)生發(fā)展、侵襲轉移的認識不斷融入到中醫(yī)腫瘤理論中去，有力地促進了中醫(yī)腫瘤學理論的分化、深入和創(chuàng)新。

中醫(yī)經典著作將腫瘤歸為 “巖、積聚、癥瘕” 等，通過經驗觀察形成了對腫瘤的初步認識，從《內經》中 “喜怒不適，飲食不節(jié)，寒溫不時，邪氣勝之，積聚已留” ，到明代李中梓提出腫瘤 “內外相因說” ，并根據邪正盛衰提出初、中、末三期分治法，初步形成了中醫(yī)辨治腫瘤的基本思路[3]，這一階段仍將腫瘤作為內科常見病進行辨治，缺少對其致病特異性及治療差異性的認識。此后，隨著西學東漸，現代科學背景下對人體的病理生理、解剖等有了新的認識，腫瘤發(fā)病機制的特異性也逐漸為人們所知，極大地促進診療方式的變革，中醫(yī)腫瘤理論研究進入 “莫衷一是，百家爭鳴” 的新階段。

現代醫(yī)學認為腫瘤的發(fā)生是一個多步驟過程，其內在動力源自正常細胞經歷的一系列遺傳突變，在此過程中相關致癌因素引起的環(huán)境選擇壓力對其有明顯的推動作用，腫瘤細胞形成后具有基因組不穩(wěn)定、免疫異常、血管生成、抗凋亡、能量代謝異常、炎性反應等多種特征[4]。這些研究表明腫瘤與其他內科疾病在本質上存在差別，基因層面的改變更難逆轉，治療的難度更大，亟需形成適應腫瘤病機演變規(guī)律的辨治體系。在腫瘤辨治過程中，中醫(yī)專家繼承經典的同時，積極吸收現代醫(yī)學的新發(fā)現，融入新的診療技術，極大地豐富了中醫(yī)辨治腫瘤的臨床經驗，催生出許多中醫(yī)藥辨治腫瘤的新觀點、新方法，推動著中醫(yī)腫瘤理論的不斷創(chuàng)新。現代中醫(yī)對腫瘤的認識，在繼承李中梓 “內外相因說” 的同時，融入現代科學關于致癌因素和腫瘤特性的觀點，豐富了 “內因” 和 “外因” 的學術內涵。針對腫瘤不同階段臨床特點，將其瘤發(fā)生發(fā)展過程中有別于其他內科常見病的病理因素歸類為 “毒” ，創(chuàng)造性地提出 “癌毒”[5]假說，通過 “取類比象” 將腫瘤發(fā)病隱匿、進展迅速、預后極差、致死率高的特點歸類為隱匿、兇頑、多變、損正的 “癌毒” ，擴展了中醫(yī) “毒” 的內涵。 “癌毒” 理論的提出深刻影響了中醫(yī)辨治腫瘤的思路和方法，是中醫(yī)腫瘤現代化發(fā)展中極為重要的理論創(chuàng)新。此外，中醫(yī)腫瘤學理論創(chuàng)新的另一大特點是運用科學語言解讀其內涵，諸多研究將腫瘤微循環(huán)障礙、缺氧、免疫抑制、外泌體等特點與 “瘀血” “痰濁” “虛” 等中醫(yī)概念相結合[6-8]，這一過程中運用的重要的中醫(yī)思維就是 “取類比象” ，從科學機制背后提取抽象元素與中醫(yī)理論中固有的近似概念相融合，賦予后者新的學術內涵，因此中醫(yī)腫瘤學中 “瘀血” “痰濁” “虛” “毒” 等概念既有內科疾病中的一般特點，又有其在腫瘤中的相關特質。中醫(yī)腫瘤理論的創(chuàng)新與中醫(yī)藥現代化發(fā)展密不可分，中醫(yī)藥現代化引入的新認識、新觀點是中醫(yī)腫瘤理論創(chuàng)新的基石，新的理論形成后又能進一步指導臨床實踐，推動中醫(yī)藥現代化的良性發(fā)展。由此可見，中醫(yī)藥現代化在傳承經典的基礎上，根據現代醫(yī)學對腫瘤認知水平的變化，實現了對中醫(yī)理論的新解讀，真正做到 “古為今用，古今結合” 。

1.2 中醫(yī)現代化對中醫(yī)腫瘤臨床研究的影響

現代臨床流行病學、循證醫(yī)學、轉化醫(yī)學及信息科學等理論技術的發(fā)展推動著中醫(yī)臨床研究方法學的變革，實現了中醫(yī)臨床研究從傳統模式向現代臨床研究范式的轉變。證候研究和抗腫瘤中藥臨床試驗是中醫(yī)腫瘤臨床研究的重要組成部分，也是當前的研究熱點，證候研究有助于腫瘤 “辨證” 的準確性和規(guī)范性，中藥臨床試驗則有助于開發(fā)療效穩(wěn)定、副作用小的抗腫瘤中藥，拓寬選藥范圍，解決腫瘤用藥局限的問題。因此，中醫(yī)腫瘤臨床研究的現代化發(fā)展符合臨床和學科發(fā)展的需要，能夠促進中醫(yī)診療技術的進步，提高中醫(yī)藥抗腫瘤療效。

經典的中醫(yī)腫瘤臨床研究模式以名醫(yī)經驗傳承為代表，從理論認識、臨證經驗、思辨方式等多個角度出發(fā)，對名醫(yī)經驗進行發(fā)掘，其中最關鍵的環(huán)節(jié)是對醫(yī)案的整理。然而，中醫(yī)醫(yī)案存在術語風格多樣化、規(guī)范標準不一、信息缺失等問題，使得醫(yī)案研究呈現散射、無序的狀態(tài)，嚴重限制了中醫(yī)藥的現代化發(fā)展[9]。醫(yī)案規(guī)范化有助于科學系統地將疾病的證候規(guī)律和臨證用藥經驗由個性向共性推進，有據可依地把實踐經驗上升為理論進而推廣臨床。在醫(yī)案規(guī)范化研究的基礎上，證候規(guī)范化對于臨床試驗的開展和基于臨床試驗的指南制定具有至關重要的意義，而統一、規(guī)范的辨證標準又是抗腫瘤中藥臨床試驗的前提，因此，在中醫(yī)現代化背景的發(fā)展下，以名醫(yī)經驗傳承為代表的中醫(yī)臨床研究模式必須克服既往散亂、自成一派的研究狀況，經過規(guī)范化演變形成統一標準的臨床研究資料，適應現代科學大數據背景下的研究模式，繼而將中醫(yī)腫瘤臨床的精髓進一步延續(xù)推廣。

臨床流行病學、循證醫(yī)學的出現從根本上改變了中醫(yī)從個案經驗評估臨床療效的狀況，實現了臨床科研模式的突破性變革?，F代臨床流行病學、信息科學中的相關理論和方法在中醫(yī)腫瘤臨床研究中得到了廣泛運用，并通過一系列臨床試驗從群體水平分析中醫(yī)藥在放化療減毒增效、改善生活質量、提高免疫力、延長生存期、抗復發(fā)轉移等方面的作用，推動了中醫(yī)藥抗腫瘤現代化研究的發(fā)展[10]。高質量的臨床研究可為行業(yè)規(guī)范及指南的制定提供堅實的理論基礎，有助于中醫(yī)腫瘤臨床治療從個人經驗向統一、規(guī)范的診療模式轉變。在此過程中，證候規(guī)范化研究仍是尤為重要的一部分，目前，各類腫瘤的證名、分類、診斷標準尚未形成統一認識，阻礙了中醫(yī)腫瘤學的學術交流，限制了中藥抗腫瘤臨床試驗的開展[11]。隨著大數據時代的來臨，中醫(yī)腫瘤臨床研究將逐步從以 “流程” 為核心轉變?yōu)橐?“數據” 為核心，為臨床研究的發(fā)展提供新思路和新方向。大數據追求全樣本、接受模糊性、注重相關關系的特點[12]，與中醫(yī)低精確性、整體性等診療思路相通。中醫(yī)藥大數據以海量臨床案例數據為特征，與傳統的隨機對照試驗相比，對試驗人群的同質性和干預措施一致性的要求較低，更加適合中醫(yī)藥個體化診療的療效評價?；诖髷祿恼w性、模糊性思維，研究者無需苛求確切的因果關系，可以更多地把視線聚集到事物的相關關系上，有助于探尋中醫(yī)藥臨床辨治規(guī)律中更多的可能性，為中醫(yī)現代化的發(fā)展創(chuàng)造契機[13]。當前，基于大數據研究平臺，中醫(yī)腫瘤臨床研究領域開展了多項真實世界研究，王永炎等通過分析52350例肺癌患者的一般信息、診斷信息和醫(yī)囑信息總結肺癌的中醫(yī)臨床特征[14]，對20989例胃癌患者診斷及辨證信息進行規(guī)范化后總結出胃癌的發(fā)病特點及中醫(yī)證候分布情況[15]。真實世界研究是臨床大數據研究的代表之一，能夠在保留中醫(yī)診療特點的基礎上，利用診療數據，獲取高質量的臨床證據，探討腫瘤的病因、證候、治療和預防的相關規(guī)律，指導臨床實踐。

1.3 中醫(yī)現代化對中醫(yī)腫瘤基礎研究的影響

中國古代自然科學發(fā)展緩慢，直接限制了醫(yī)學實驗科學的進步。隨著現代科學技術的發(fā)展，中醫(yī)藥在腫瘤基礎研究方面取得了長足的進步。在抗腫瘤機制研究中，中藥的藥理藥效研究一直是熱點和難點。近幾十年的中醫(yī)現代化研究中，我國各科研機構陸續(xù)對4000多種中藥和300多種復方進行抑瘤篩選，經實驗證實有效的中藥有近200余種，研制開發(fā)了包括長春新堿、喜樹堿、β-欖香烯等在內的40多種抗癌中藥制劑[16]。研究表明，中藥具有增強免疫細胞的吞噬能力、改善人體免疫功能、部分逆轉多藥耐藥、誘導腫瘤細胞分化、加快腫瘤細胞凋亡、影響細胞通訊、影響腫瘤新生血管等作用[17]。這些研究成果為腫瘤臨床診療提供了新的武器，也證明了中醫(yī)腫瘤學在腫瘤綜合治療中仍有自身的獨特優(yōu)勢。

抗腫瘤中藥研究始終遵照現代藥物精確描述的思路，在 “一藥，一靶，一病” 的還原論指導下，探討因素與效應之間的對應關系，獲得了較快的進展。然而，這種分析方法和認知方式往往脫離了中醫(yī)藥理論的指導，使中藥現代化的發(fā)展呈現出與中醫(yī)理論不相適應的局面。腫瘤是復雜、系統性的疾病，中藥作用靶點也不是單一的，中藥及其復方發(fā)揮療效通常取決于其中有效成分群的綜合作用，傳統 “1個基因，1種疾病，1個藥物” 的研究方法難以全面、系統地反映藥物與疾病的相關性，隨著研究的深入，其效率低、速度慢以及成功率低的缺點也逐漸的顯露出來，這些都為抗腫瘤中藥新藥研發(fā)和轉化帶來困難[18]。因此，在中醫(yī)現代化發(fā)展的過程中，發(fā)掘出既遵循中醫(yī)理論，又適應中藥多靶點、多途徑作用方式的實驗研究方法和評價體系，是進一步推動中醫(yī)藥抗腫瘤機制研究的關鍵。

隨著生物學技術的發(fā)展，從系統觀角度探索生命現象和疾病本質已成為生命科學領域的共識。在實驗藥理的基礎上，融合系統生物學、信息科學等多學科的定量藥理學、逆向藥理學、多向藥理或網絡藥理學注重研究致病因素或者藥物干預下機體及網絡系統的整體反應，與中藥復方多成分、多靶點、多途徑的特點相適應，助推了中醫(yī)現代化研究的發(fā)展[19]，如通過網絡藥理學篩選出六君子湯中178個活性成分和59個抗肺癌相關靶蛋白[20]、啟膈散中88個候選活性成分對142個潛在作用靶標的調控可干預食管癌的發(fā)展[21]，為進一步的機制研究提供思路。此外，在中醫(yī)藥理論指導下，遵循中醫(yī)配伍原則，將中藥有效部位或其中某些成分配伍，開發(fā)出成分明確、機制清晰、療效穩(wěn)定的組分中藥是中醫(yī)藥現代化發(fā)展中誕生的復方配伍新模式[22]。組分中藥研究中最具代表性的是陳竺課題組基于復方黃黛片中雄黃、青黛、丹參的有效成分四硫化四砷、靛玉紅、丹參酮IIA依據 “君臣佐使” 進行組合開展的抗白血病機制研究[23]，引發(fā)了組分中藥及其配伍機制研究的熱潮。組分中藥及其配伍復方的研究為中醫(yī)腫瘤學的發(fā)展注入了活力，拓寬了中醫(yī)抗腫瘤藥物的選擇范圍，推動了抗腫瘤中藥的轉化與創(chuàng)新。

2 對中醫(yī)腫瘤現代化研究的思考

2.1 重視經驗傳承，激發(fā)創(chuàng)新活力

中醫(yī)的理論體系以及各種藥物和非藥物療法均來自于長期的臨床實踐，實踐經驗是中醫(yī)創(chuàng)新發(fā)展的不竭動力。名醫(yī)經驗是抗腫瘤中藥新藥開發(fā)的寶庫，也是中醫(yī)腫瘤理論創(chuàng)新的源泉。當前中醫(yī)腫瘤領域的研究熱點集中在中藥抗腫瘤機制研究層面，臨床經驗、驗方的整理和繼承存在不足[24]。現階段應當積極鼓勵名老中醫(yī)經驗傳承模式的轉變，形成師徒傳承制、名老中醫(yī)工作室、科研立項相交互的多元化傳承模式，完善醫(yī)案收集、分析、管理等流程，利用現代信息技術建立多種數據分析模型，全面解析名老中醫(yī)診療經驗、學術思想、處方用藥，挖掘臨證經驗中蘊藏的新思路、新理論、新方藥和新技術，不斷激發(fā)中醫(yī)抗腫瘤治療的創(chuàng)新活力，為中醫(yī)腫瘤臨床診療提供高質量服務。

2.2 融合現代科學理念，完善中醫(yī)腫瘤科研模式

中醫(yī)的思維、理論從實踐當中提煉而來，具有抽象性，中醫(yī)在近代落伍的一個重要原因是缺少能夠準確闡釋其科學性內涵的研究工具，致使許多重要的理念和經驗難以得到有效的傳承和推廣。從既往的研究經驗來看，運用現代生物醫(yī)學模式對中醫(yī)理論、用藥規(guī)律進行解構揭示其內在奧義和科學性的同時，也在一定程度上破壞了中醫(yī)體系的完整性，與中醫(yī)發(fā)展規(guī)律相背離，出現理論無法指導臨床的局面。從哲學層面上來說，中醫(yī)與現代醫(yī)學身處不同的體系，因此套用現代醫(yī)學的研究方法，不能完全闡釋中醫(yī)自身的問題。在這種局面下，迫切需要建立和完善符合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的科研模式，現代科技的發(fā)展豐富了人們的認知手段，結合中醫(yī)整體程序、診療特點和數據形式，提出 “具身醫(yī)學”[25]、 “系統中醫(yī)學”[26]等新的中醫(yī)學研究模式。中醫(yī)腫瘤學無論在臨床研究還是基礎科研方面都急需變革，上述新興理念的提出有助于從更高層面探討中醫(yī)腫瘤的科研模式，促進方法學的進步，推動中醫(yī)腫瘤學的良性發(fā)展。

2.3 以療效為導向，構筑中醫(yī)藥防治腫瘤新體系

臨床療效是中醫(yī)的生命力所在，也是中醫(yī)的立足之本，在腫瘤治療領域充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢是中醫(yī)腫瘤學最根本的任務。中醫(yī)在干預癌前病變、腫瘤康復、改善生活質量等方面的優(yōu)勢已充分顯現，當下應集中力量構筑中醫(yī)藥防治腫瘤新體系，提高中醫(yī)腫瘤防治療效，切實解決臨床問題。目前，中醫(yī)藥防治腫瘤新體系的構建還需要進一步界定治療的優(yōu)勢范圍、優(yōu)勢人群，同時加快名醫(yī)驗方和民間驗方的轉化，積極開展抗腫瘤中藥循證實踐的后效評價，構建具有中醫(yī)辨治特色的腫瘤療效評價體系，重視中醫(yī)腫瘤領域人才培養(yǎng)，開展中醫(yī)腫瘤防治宣傳科普工作，通過定期更新臨床路徑、指南等方式將中醫(yī)腫瘤領域最新的研究成果推廣臨床。中醫(yī)藥防治腫瘤新體系不再以現代醫(yī)學的干預措施為主體，而是圍繞辨證論治為核心構建的從預防到康復全面、系統的中醫(yī)腫瘤綜合診療體系。

3 結語

中醫(yī)腫瘤學現代化的發(fā)展是螺旋式上升的過程，起點是追本溯源，理清中醫(yī)腫瘤辨治的思路，繼而是超越，在全面把握中醫(yī)腫瘤診療價值的基礎上，用現代的語言解釋其理論內涵，通過實踐檢驗理論的合理性和科學性，在再認識的過程中不斷形成新的理論和應用。這種 “再認識” 的過程通常不是一帆風順的，受到當前腫瘤研究領域整體研究水平和認知水平的局限，因此不斷實踐、再認識必將是中醫(yī)腫瘤現代化發(fā)展的必經之路。在此過程中，繼承傳統中醫(yī)的精髓，提高中醫(yī)腫瘤研究隊伍的整體水平，充分利用現代研究成果，時刻以臨床療效為導向，才能使中醫(yī)腫瘤現代化研究始終處于正確的發(fā)展道路上。