慢性胃炎濕熱證形成及中藥治療機(jī)制研究進(jìn)展＊

徐藝峰，王憶勤，郝一鳴

（上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市健康辨識(shí)與評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/中醫(yī)四診信息化實(shí)驗(yàn)室 上海 201203）

隨著人們生活節(jié)奏加快，工作壓力變大，以及飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，患有脾胃疾病的人數(shù)越來越多。研究表明[1]，慢性胃炎作為目前常見的疾病之一，現(xiàn)階段的患病人數(shù)已占據(jù)世界人口一半以上。我國人口眾多，是慢性胃炎大國，在治療該病過程中，祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揮著積極作用。中醫(yī)藥有效治療慢性胃炎，是建立在辨證診斷明確的基礎(chǔ)上。臨床觀察發(fā)現(xiàn)濕熱證是慢性胃炎的常見證型之一，濕熱致病具有廣泛性、病機(jī)復(fù)雜、病程長、纏綿難愈等特點(diǎn)[2]，因此長期以來該病證備受研究者的關(guān)注，尤其是慢性胃炎濕熱證發(fā)生、發(fā)展的演變規(guī)律及機(jī)制探討已成為近年來的研究重點(diǎn)。

由于慢性胃炎中醫(yī)證型的分類標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)該病濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為脘腹脹悶、口渴少飲、食少納呆、大便溏而不爽、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，在該病證的概念范疇下，其他表述還常見脾胃濕熱證、濕熱蘊(yùn)脾證、脾虛濕熱證等[3-5]。近年來，越來越多的科研人員以慢性胃炎濕熱證范疇內(nèi)的此類證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)驗(yàn)等方式研究該病證的形成以及中藥干預(yù)的作用機(jī)制，取得了一定的成果，但是尚未見對(duì)該方向現(xiàn)階段研究現(xiàn)狀的總結(jié)與評(píng)述。因此，本文從慢性胃炎濕熱證的形成機(jī)制和中藥治療機(jī)制兩方面對(duì)近10年的研究現(xiàn)狀進(jìn)行概述，并提出未來開展該病證研究的方向和策略。

1 慢性胃炎濕熱證形成機(jī)制臨床實(shí)驗(yàn)研究

1.1 慢性淺表性胃炎濕熱證形成機(jī)制

慢性淺表性胃炎濕熱證形成機(jī)制研究主要集中在患者胃黏膜樣本所含蛋白表達(dá)水平的變化。這些異常表達(dá)的蛋白包括熱休克蛋白70（Heat shock protein 70，HSP70）、三葉因子家族蛋白1（Trefoil factor family 1，TFF1）、細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、環(huán)氧合酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）、B淋巴細(xì)胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）蛋白、水通道蛋白（Aquaporin，AQP）、線粒體腺苷酸等。

HSP70是熱休克蛋白家族的重要成員之一，在人體應(yīng)激的不利條件下，可以提高細(xì)胞抵抗力，起到應(yīng)激保護(hù)作用。研究[6,7]顯示，慢性淺表性胃炎濕熱證的HSP70含量顯著升高，并且濕熱證中 “濕” 與 “熱” 的嚴(yán)重程度影響著HSP70的表達(dá)。隨著 “熱” 的程度在濕熱證中比重增加，HSP70的水平也顯著增高。可見，濕熱之邪作為一種不利因素，可能誘發(fā)HSP70的應(yīng)激性高表達(dá)以保護(hù)機(jī)體。

研究發(fā)現(xiàn)[8]具有保護(hù)、修復(fù)慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證患者胃黏膜作用的蛋白TFF1，可對(duì)抗引起該病證局部炎癥的攻擊性因子ICAM-1。ICAM-1在胃黏膜細(xì)胞中的高表達(dá)，將誘發(fā)和促進(jìn)胃黏膜炎癥，加重胃黏膜病變。同時(shí)，TFF1含量升高提示機(jī)體自我保護(hù)作用同炎癥反應(yīng)一樣，都處于強(qiáng)反應(yīng)的亢盛狀態(tài)。這兩種蛋白的變化可能是該病證發(fā)展過程中胃黏膜局部 “正氣抗邪” 的分子生物學(xué)基礎(chǔ)之一。另一對(duì)體現(xiàn) “正氣抗邪” 的蛋白是COX-2和Bcl-2，它們與細(xì)胞凋亡相關(guān)。研究認(rèn)為[9,10]，慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證黏膜炎癥反應(yīng)明顯，細(xì)胞凋亡增多。COX-2作為誘導(dǎo)酶，受炎癥因素誘導(dǎo)產(chǎn)生，使細(xì)胞凋亡增加，促進(jìn)炎癥發(fā)展，在脾胃濕熱證中呈高表達(dá)。同時(shí)Bcl-2可阻止細(xì)胞凋亡，因此其表達(dá)水平隨著該病證的加重而升高。

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染與慢性胃炎發(fā)病相關(guān)。研究表明[11]，慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證Hp感染率高，Hp可以損害胃黏膜屏障，破壞胃酸對(duì)血清胃泌素（Gastrin，GAS）的反饋?zhàn)饔?，從而使胃竇G細(xì)胞釋放GAS增加，研究認(rèn)為GAS升高可能是 “脾胃濕熱證” 的微觀證據(jù)之一。

代謝紊亂也參與了慢性淺表性胃炎濕熱證的形成。水通道蛋白中的AQP3和AQP4主要存在于胃腸道，是消化道水代謝平衡的分子學(xué)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)[12-13]慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證的AQP3、AQP4升高，并且AQP3和AQP4基因表達(dá)隨著濕熱程度的加重而升高。另外，該病證的線粒體腺苷酸含量降低，說明出現(xiàn)能量代謝異常。隨著生物信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多的代謝失調(diào)（如糖代謝、脂代謝、氨基酸代謝、核酸代謝、微量元素代謝等）被發(fā)現(xiàn)存在于慢性淺表性胃炎濕熱證中[14,15]，也亟需我們進(jìn)一步研究和證實(shí)。

研究者們在對(duì)慢性淺表性胃炎濕熱證形成機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，一些蛋白起到了保護(hù)機(jī)體的作用，還有一些蛋白則加重了病情的發(fā)展，如HSP70起到了保護(hù)機(jī)體的作用。同樣具有保護(hù)作用的TFF1可以對(duì)抗攻擊性因子ICAM-1，COX-2促進(jìn)細(xì)胞凋亡而Bcl-2可以阻止細(xì)胞的凋亡。除此之外還發(fā)現(xiàn)，該病證患者胃腸道中的AQP3、AQP4會(huì)隨著濕熱程度的加重而升高，還會(huì)出現(xiàn)能量代謝的異常，另外，該病證Hp感染者GAS也會(huì)升高，可能作為 “脾胃濕熱證” 的微觀證據(jù)之一。

1.2 慢性萎縮性胃炎濕熱證形成機(jī)制

慢性萎縮性胃炎濕熱證形成機(jī)制研究涉及的樣本主要有三類，包括患者的胃黏膜、血液和唾液。這些樣本中變化的物質(zhì)主要有腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、分泌型免疫球蛋白A（Secretory immunoglobulin A，sIgA）、唾液淀粉酶α（salivary alphaamylase，sAA）、細(xì)胞毒相關(guān)蛋白A（Cytotoxinassociated gene-A，CagA）、COX-2等。

TNF-α、IL-1β和sIgA均具有免疫調(diào)節(jié)功能。研究[16]發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎濕熱蘊(yùn)脾證患者胃黏膜中TNF-α、IL-1β、sIgA分泌水平顯著增高，說明胃黏膜免疫活躍，可見這三種物質(zhì)作為反映細(xì)胞免疫激活程度的指標(biāo)，可提示該病證胃黏膜免疫功能的狀態(tài)。

慢性萎縮性胃炎濕熱證的形成也與人體唾液淀粉酶的分泌有關(guān)。脾虛濕熱證患者的sAA活性比值下降，可能由唾液流率、pH值下降，唾液總蛋白及Cl-、Ca2+濃度升高導(dǎo)致[17]。唾液流率、pH值、總蛋白濃度可直接影響sAA濃度，進(jìn)而間接影響sAA活性。Cl-、Ca2+可誘導(dǎo)淀粉酶的蛋白結(jié)構(gòu)變化。這表明脾虛濕熱證可由唾液分泌成分變化客觀地反映出來，豐富了 “脾主涎” 的理論內(nèi)涵。

CagA是Hp的重要毒力因子，可以導(dǎo)致Cox-2的表達(dá)升高，二者與高發(fā)的胃黏膜炎癥、嚴(yán)重的胃黏膜萎縮有密切關(guān)系。研究[18]發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證患者CagA陽性率、Cox-2表達(dá)水平高，胃黏膜病變程度重，說明CagA及Cox-2可能參與慢性萎縮性胃炎合并Hp感染患者脾胃濕熱證的形成。

另外，從代謝組學(xué)層面可知，慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證與脾胃虛寒證相比，纈氨酸、乳果糖水平升高，異丁酸、甲酸、肌肽含量降低，提示慢性萎縮性脾胃濕熱證存在較為明顯的糖代謝、脂代謝、氨基酸代謝、核酸代謝紊亂[19]。

研究者們發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎濕熱證患者胃黏膜免疫活躍。還發(fā)現(xiàn)sAA活性比值下降反映了該病證的變化。CagA、Cox-2可能參與了該病證合并Hp感染的形成。除此之外，研究者們利用代謝組學(xué)方法發(fā)現(xiàn)了該病證患者存在一些代謝紊亂。

1.3 其他類型慢性胃炎濕熱證形成機(jī)制

研究者們在對(duì)膽汁反流性胃炎、隆起糜爛性胃炎濕熱證形成機(jī)制的研究中也發(fā)現(xiàn)患者胃黏膜樣本的蛋白表達(dá)水平的出現(xiàn)異常變化，對(duì)該病證的發(fā)生發(fā)展具有一定影響。

在這兩類慢性胃炎中[20-22]，Hp感染與脾胃濕熱證高度相關(guān)。其中，Hp感染可使膽汁反流性胃炎脾胃濕熱證胃黏膜組織中的COX-2表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。Hp的重要毒力因子CagA以及Hp產(chǎn)生的細(xì)胞空泡毒素A（Vacuolating cytotoxin A，VacA）均可導(dǎo)致隆起糜爛性胃炎脾胃濕熱證的進(jìn)一步惡化。此外，TNFα可以促進(jìn)胃黏膜組織炎癥發(fā)展，同樣可以導(dǎo)致隆起糜爛性胃炎脾胃濕熱證的形成。

2 慢性胃炎濕熱證中藥治療機(jī)制臨床實(shí)驗(yàn)研究

在慢性胃炎脾胃濕熱證的治療機(jī)制研究中，一些古代經(jīng)典方和現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)方常被用于臨床實(shí)驗(yàn)研究。其中，采用的古代經(jīng)典方包括黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、連樸飲、三仁湯、藿樸夏苓湯、清化飲、四君子湯等；現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)方則有根幽方、胃炎方、清化和中顆粒、健脾清化散瘀飲、胃復(fù)康顆粒、清熱化濕方、滅幽湯、香連片、連樸清胃膠囊、清濁安中湯等。

2.1 慢性淺表性胃炎濕熱證中藥治療機(jī)制

研究[23-24]認(rèn)為一氧化氮自由基（Nitric oxide，NO）參與胃炎的發(fā)生，黃連溫膽湯可以降低淺表性胃炎脾胃濕熱證Hp陽性患者的NO含量，提高抗氧化能力，從而達(dá)到治療效果。連樸飲為治療濕熱霍亂的代表方劑，常用于治療嘔吐、下利、腹?jié)M而痛等癥；半夏瀉心湯為中醫(yī)治療 “心下痞” 的典型方劑，其適應(yīng)證主要為心下痞硬滿、嘔吐、下利等，兩方均與慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證的臨床表現(xiàn)相近。研究[25]發(fā)現(xiàn)連樸飲合半夏瀉心湯可顯著提高超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）含量，從而提高自由基清除率。SOD是抑制體內(nèi)過氧化反應(yīng)的重要物質(zhì)，可減少胃黏膜的損傷。

由此可見，在治療慢性淺表性胃炎濕熱證方面，黃連溫膽湯以及連樸飲合半夏瀉心湯均可以通過清除氧自由基，提高抗氧化能力來達(dá)到治療目的。

2.2 慢性萎縮性胃炎濕熱證中藥治療機(jī)制

研究[26,27]發(fā)現(xiàn)清化飲治療慢性胃炎脾胃濕熱證可能是通過調(diào)節(jié)胃黏膜中蛋白質(zhì)的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)，主要表現(xiàn)在抑制胃黏膜組織中核因子κB（Nuclear factor kappa-B，NF-κB）、COX-2等炎性因子的高表達(dá)。根幽方合四君子湯是現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)方和古代經(jīng)典方的結(jié)合，其中根幽方由黃芪、法半夏、陳皮、柴胡、黃芩、黃連、厚樸、白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁及三七組成，組合方具有益氣健脾、燥濕清熱的功效。該方可以通過下調(diào)COX-2和Ki-67表達(dá)水平，從而促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)，提高Hp清除率，達(dá)到治療耐藥Hp感染所導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證的目的[28]。胃炎方由半夏瀉心湯改人參為黨參而成，清化和中顆粒則在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上去人參、干姜，加滑石、茯苓、厚樸、陳皮、木香、砂仁、蒲公英、丹參等清熱化濕、理氣活血之品。研究[29,30]發(fā)現(xiàn)胃炎方和清化和中顆粒可以緩解慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證的臨床癥狀。在作用機(jī)制上，兩方均可以提高血清GAS-17水平，減輕胃黏膜炎癥及萎縮程度。香連片由黃連（吳茱萸炮制）、木香組成，具有清熱化濕，行氣止痛的功效。該方藥可能是通過抑制促炎因子TNF-α、IL-lβ的產(chǎn)生，促進(jìn)抑炎因子IL-2的分泌，提高機(jī)體的抗炎能力，從而緩解患者的癥狀[31]。

以上研究表明，在治療慢性萎縮性胃炎濕熱證中，清化飲、根幽方合四君子湯、香連片可抑制胃黏膜組織中炎性因子高表達(dá)來減輕癥狀。胃炎方和清化和中顆?？纱龠M(jìn)GAS分泌，調(diào)節(jié)胃腸道分泌功能，從而達(dá)到治療目的。

2.3 其他類型慢性胃炎濕熱證中藥治療機(jī)制

在慢性糜爛性胃炎濕熱證的研究中，研究者們分別使用三仁湯、藿樸夏苓湯、清熱化濕方、健脾清化散瘀飲和胃復(fù)康顆粒進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)不同的作用機(jī)制。

三仁湯可通過誘導(dǎo)HSP70表達(dá)，抑制IL-1β分泌，從而發(fā)揮提高人體正氣、減輕臨床癥狀的治療作用[32-33]。清熱化濕方與藿樸夏苓湯組成相同，可以降低C-反應(yīng)蛋白、IL-6的表達(dá)水平[34-35]。健脾清化散瘀飲由六君子湯加白扁豆、厚樸、砂仁、茵陳、黃連、鱉甲、莪術(shù)、丹參組成，具有健脾清熱化濕、活血消瘀散結(jié)的功效[36]。該藥方可以下調(diào)胃黏膜中白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、TNF-α水平[37]。以上三方均可抑制患者的炎癥反應(yīng)，從而改善癥狀。胃復(fù)康顆粒由太子參、茯苓、山藥、黃連、浙貝母、海螵蛸、白花蛇舌草、佛手、枳實(shí)、厚樸、蒲公英、紫花地丁、蚤休、炙甘草組成，具有健脾益胃，清熱解毒的功效[38]，該藥方能通過下調(diào)血清中性粒細(xì)胞激活蛋白、CagA、VacA濃度，來降低Hp的毒力效應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)達(dá)到治療目的[39]。

3 慢性胃炎濕熱證中藥治療機(jī)制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

多位學(xué)者使用滅幽湯、連樸清胃膠囊、清濁安中湯、三仁湯進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，開展慢性胃炎濕熱證治療機(jī)制的研究。

滅幽湯由黃芩、蒲公英、白及、海螵蛸、青皮、陳皮、三七組成，具有清熱祛濕、理氣和胃的功效，該藥方在使用滅幽湯干預(yù)小鼠模型的實(shí)驗(yàn)研究[40-45]中發(fā)現(xiàn)NOD樣受體P3（NOD-like receptor P3，NLRP3）、胱冬肽酶-1（Caspase-1）和哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）表達(dá)水平顯著下降，說明滅幽湯可能通過調(diào)控細(xì)胞自噬與焦亡，有效治療Hp相關(guān)性慢性胃炎脾胃濕熱證。滅幽湯還可以抑制Toll樣受體R2（Toll-like receptor R2，TLR2）、Toll樣受體R4（Toll-like receptor R4，TLR4）及下游炎癥因子的表達(dá)，干預(yù)TLRs/NF-κB65信號(hào)通路，以及上調(diào)HSP70蛋白及其mRNA表達(dá)，下調(diào)AQP4蛋白表達(dá)，從而有效治療Hp相關(guān)性慢性胃炎脾胃濕熱證。連樸清胃膠囊由黃連（姜汁炒）、厚樸、半夏、茯苓、焦梔子、草豆蔻、陳皮、甘草組成，該藥方可以通過誘導(dǎo)HSP70及SIgA的高表達(dá)，抑制TNF-α及IL-1β，減輕炎癥反應(yīng)[46-47]。清濁安中湯由豆蔻、厚樸、黃芩、法半夏、豬苓、郁金、烏藥、滑石組成，具有理氣安中、清利濕熱的功效[48]。該方藥通過調(diào)節(jié)Bcl-2和COX-2蛋白表達(dá)來發(fā)揮治療作用[49-50]。三仁湯可以使胃黏膜HSP72表達(dá)上調(diào)，增強(qiáng)胃黏膜對(duì)應(yīng)激損傷的抵抗能力[51]。

由此可見，上述方劑均可降低慢性胃炎濕熱證小鼠胃黏膜的炎癥反應(yīng)，其中滅幽湯、連樸清胃膠囊、三仁湯還可以起到保護(hù)小鼠胃黏膜的作用。

4 問題與展望

慢性胃炎濕熱證在臨床上較為常見，備受醫(yī)家重視。近10余年來，眾多研究者運(yùn)用多種現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法開展慢性胃炎濕熱證的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)了一些該病證的形成和治療機(jī)制。但是仍存在以下不足：一是該病濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，醫(yī)生臨床診斷缺乏客觀化指標(biāo)，從而導(dǎo)致濕熱證的辨證分組具有一定的主觀性，不夠嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)，因此研究結(jié)果的可重復(fù)性不足。二是現(xiàn)階段的該病證的機(jī)制探討多集中在患者或動(dòng)物體內(nèi)某種物質(zhì)的單一研究，雖然一些研究者已運(yùn)用組學(xué)技術(shù)進(jìn)行機(jī)制分析，但是還不夠普遍和深入。

因此在今后的研究中，一方面我們在濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立的情況下，可以使用日益進(jìn)步的中醫(yī)四診信息采集設(shè)備獲取患者的四診客觀參數(shù)，用以輔助臨床診斷，在分組納入標(biāo)準(zhǔn)客觀、穩(wěn)定的基礎(chǔ)上提高研究結(jié)果的可重復(fù)性。另一方面，我們需要更加充分地使用系統(tǒng)生物學(xué)方法開展?jié)駸嶙C的機(jī)制研究。系統(tǒng)生物學(xué)方法是從整體出發(fā)，運(yùn)用各種 “組學(xué)” 手段研究生理病理現(xiàn)象，與中醫(yī)整體觀理論一致。將諸如蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、微生物組學(xué)等組學(xué)技術(shù)用于慢性胃炎濕熱證本質(zhì)研究，不僅可以使該病證研究微觀化、具體化、規(guī)范化，而且又不失其中醫(yī)整體觀的宏觀理念。隨著科技的不斷進(jìn)步，不僅僅是慢性胃炎濕熱證的機(jī)制探討，更多的中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究正亟需借力日新月異的新技術(shù)、新方法，與時(shí)俱進(jìn)，才能保持愈加長久的發(fā)展。