壞死性筋膜炎1例的抗生素治療

龐麗娜

（內(nèi)蒙古通遼市精神衛(wèi)生中心，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的嚴重軟組織感染，是多種細菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等需氧菌[1]。病理變化限于皮下及筋膜，其下面的肌肉大多正常，患者有明顯中毒癥狀如寒戰(zhàn)、高熱或低血壓的表現(xiàn)。肌肉組織有豐富血供而通常不受累及[2]。感染通常沿著肌肉筋膜播散，是由于其血供相對貧乏。壞死性筋膜炎通常是急性過程，受累部位可能出現(xiàn)紅斑(沒有清楚的邊緣)、腫脹、發(fā)熱、發(fā)亮和明顯觸痛。病程在數(shù)日內(nèi)快速進展，伴隨皮膚顏色的改變，從紅紫色變?yōu)樗{灰色斑片。在起病后3-5d內(nèi)，可見皮膚破潰伴有大皰(含有稠厚的粉色或紫色液體)和明確的皮膚壞疽[3]。在晚期感染中，通?？梢杂^察到發(fā)熱、心動過速和全身中毒，體溫升高至38.9-40.5℃。其他癥狀包括不適、肌痛、性筋膜炎等，病理學特征包括廣泛組織破壞、血管血栓形成、大量細菌沿著筋膜面蔓延和急性炎癥細胞浸潤[4]。切除組織的組織病理學檢查見到的細菌和中性粒細胞相對濃度可能對判斷預(yù)后有重要意義。

1 病例簡介

患者劉艷琴，女，身高163cm，體重65kg，因“突發(fā)左下肢疼痛無力4d”入院。

現(xiàn)病史：患者自述4d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛、無力，考慮勞累導(dǎo)致，未予處理，休息后癥狀未見明顯緩解，自行拔火罐、口服止痛片治療，癥狀無緩解，后前往當?shù)蒯t(yī)院就診，彩超提示左下肢水腫，后行左下肢針灸、理療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，1d前高熱，前往本院急診就診，行CT示：“頭顱及胸部未見明顯異?！?，以腰椎間盤突出癥收入本院骨科。發(fā)病以來發(fā)熱，否認咳嗽、咳痰，否認胸悶、氣短，癲癇發(fā)病一次。急查化驗示：白細胞：11.23×109/L;中性粒細胞比：93.4%；肌酐：203mmol/L，患者持續(xù)高熱39.5℃，本院腎內(nèi)科會診考慮急性腎損傷、代謝性酸中毒。好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回骨科。

既往史：患者平素健康狀況良好，否認其他基礎(chǔ)病及伴發(fā)疾病；否認有藥物過敏史。

實驗室檢查：血常規(guī)+CRP：CRP：156.03（0-5）mg/L↑；淋巴細胞比率：3.8（20-50）%↓；中性粒細胞比率：92.60（40-75）%↑；

PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；

肝 功 離 子 血 糖 腎 功：ALT：45（7-40）U/L↑；AST：51（13-35）U/L↑；總 蛋 白：45（65-85）g/L↓；白 蛋 白：25.5（35-52）g/L↓；球 蛋 白：19.3（20-40）g/L↓；鈉：125（135-147）mmol/L↓；鈣：1.79（2.15-2.60）mmol/L↓；鎂：0.51（0.8-1.2）mmol/L↓；二氧化碳結(jié)合力：14.9（23-30）mmol/L↓；尿 素：13.5（2.2-7.2）mmol/L↑；血 肌 酐：203（44-97）μmol/L↑；葡萄糖：10.1（3.9-6.1）mol/L↑；

血沉：45（0-20）mm/h↑；

腎早期損傷標志物（尿）：尿NAG：17.20（0.3-12）IU/L↑；尿微量白蛋白：28.6（0-23）mg/L↑。

體 格 檢 查：體 溫：37.6℃，最 高 達39.4，血 壓：93/56mmHg，心率：131次/min，呼吸：16次/min，血氧飽和度：96%?；颊呱袂?，平車推入病房，表情痛苦，問答流利，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)良。皮膚黏膜色澤正常，無皮疹、黃染及出血點。周身觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平軟，未及明顯壓痛、反跳痛。

入院診斷：左小腿壞死性筋膜炎、感染性休克、低鈉血癥、急性腎損傷、代謝性酸中毒。

治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查，MRI大腿磁共振成像+脂肪抑制序列示：左股骨周圍軟組織水腫，考慮脂膜炎、筋膜炎；行左小腿后側(cè)膿腫清除術(shù)，并對膿液進行分泌物培養(yǎng)，并予液體復(fù)蘇、升壓、營養(yǎng)支持，予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑抗感染治療。但由于患者炎性指標一直處于較高狀態(tài)，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白細胞計數(shù)：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒細胞比率：81.7%；患者T：37℃；調(diào)整抗生素治療方案予利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，經(jīng)過治療，患者T：36.7℃，PCT：2.1ng/ml；CRP：21.60mg/L；白 細 胞 計 數(shù)：12.50（3.5-9.5）×109/L；中性粒細胞比率：79.10%，炎性指標均較前下降[5]。

2 臨床藥師分析

2.1 初始抗生素用藥分析

患者壞死性筋膜炎繼發(fā)感染性休克入院，患者體溫：37.6℃，最 高 達39.4℃，心 率：131次/min，呼 吸：16次/min，輔 助 檢 查：CRP:156.03（0-5）mg/L↑；白 細 胞 計數(shù)：5.76（3.5-9.5）×109/L；中性粒細胞比率：92.60（40-75）%↑；PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；感染指數(shù)處于較高水平。感染性休克患者應(yīng)在確診后立即或短期（6h-12h）內(nèi)迅速完成相關(guān)治療措施。壞死性筋膜炎有兩種細菌類型：Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型壞死性筋膜炎是由需氧菌和厭氧菌引起的一種混合感染。Ⅱ型壞死性筋膜炎通常由單一病原體所致。通常由GAS或其他β溶血性鏈球菌單獨引起，或者合并其他病原體(最常見的是金黃色葡萄球菌)引起；也被稱為“鏈球菌性壞疽”。細菌培養(yǎng)約60%的Ⅱ型壞死性筋膜炎患者中也同樣為陽性(由GAS或者其他β-溶血性鏈球菌導(dǎo)致)。在Ⅰ型壞死性筋膜炎（復(fù)數(shù)菌感染)患者中，微生物檢出率較低。一般來說，壞死性感染的經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素，包括具有抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌活性的藥物；應(yīng)特別考慮抗菌譜覆蓋GAS和梭菌屬。故針對該患者予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑聯(lián)合抗感染。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為廣譜抗生素，對革蘭氏陽性及革蘭氏陰性、厭氧菌等都有覆蓋作用，該患者頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/12h用藥合理。左氧氟沙星也是廣譜抗生素，抗菌作用強，對革蘭氏陰性及革蘭氏陽性、支原體、衣原體有較好的覆蓋作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用差，甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強大的抗菌作用，故左克聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑抗感染合理。由于患者急性肝損害，故針對本患者的抗生素均做減量處理，左氧氟沙星初始計量為0.4g，此后每12h靜脈滴注0.2g。

2.2 抗生素調(diào)整分析

患者予原方案抗感染治療后，但患者炎性指標依然呈 較 高 狀 態(tài)，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白細胞計數(shù)：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒細胞比率：81.7%；患者T：37℃；故替換為利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合使用，考慮患者腎功能受損狀態(tài)，利奈唑胺非腎臟清除占總藥的清除率的65%，故腎功能不全的患者無需減量使用[6]。利奈唑胺全面覆蓋革蘭氏陽性菌，有金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有較強的殺滅作用，患者筋膜炎繼發(fā)感染，鏈球菌感染比例大，故予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利奈唑胺抗感染[7]。

3 小結(jié)

臨床上壞死性感染的最佳經(jīng)驗性抗生素治療尚不確定，一般來說，壞死性感染的經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素，包括具有抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌活性的藥物；應(yīng)特別考慮抗菌譜覆蓋GAS和梭菌屬[8]。