可調(diào)節(jié)組合式外固定器治療脛腓骨干開放性骨折的效果觀察

馬明亮,周 楠,劉宏智,趙冬陽(yáng),王志剛,張 鍇

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,山東 濱州,256603)

脛腓骨及其周圍結(jié)構(gòu)的生理構(gòu)造較為特殊，其前內(nèi)側(cè)區(qū)域直接與皮膚相貼，少有肌肉及軟組織的覆蓋保護(hù)，當(dāng)該區(qū)域發(fā)生高能量損傷時(shí)，骨折斷端經(jīng)常會(huì)刺破皮膚而形成開放性骨折[1-2]。外固定可以對(duì)骨折端進(jìn)行早期固定，并減輕手術(shù)對(duì)骨折端及周圍組織造成的傷害，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患肢術(shù)后快速康復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[3]。目前，臨床常用的外固定方式包括單邊及雙邊外固定器、Taylor空間支架、Ilizaro環(huán)形外固定器、Orthofix單臂外固定支架、Hybrid 外固定支架固定以及鎖定加壓接骨板(LCP)皮外固定等。本研究將可調(diào)節(jié)外固定器作為終極治療手段用于脛腓骨開放性骨折患者的治療中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2018年12月本院收治的應(yīng)用組合式外固定器治療的38例脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 有明確外傷史者;② 僅存在單側(cè)脛腓骨中下段新鮮骨折者;③ 無血管損傷及神經(jīng)損傷者;④ 可耐受手術(shù)治療，無明顯手術(shù)禁忌證者;⑤ 入院后經(jīng)影像學(xué)檢查明確骨折類型者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有精神疾患不能配合治療者;② 術(shù)后依從性差或不能定期隨訪者;③ 病理性骨折患者;④ 存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病、消耗性疾病或皮膚病者。38例患者中，男35例，女3例;年齡19～60歲，平均(43.89±10.99)歲;致傷原因?yàn)檐嚨渹?4例，重物砸傷8例，高處墜落傷6例;左側(cè)18例，右側(cè)20例;開放性骨折Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ型25例，Ⅱ型13例;脛骨骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)為A型15例,B型19例,C型4例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 處理方法

① 26例開放性骨折患者于急診清創(chuàng)后接受一期外固定器固定治療，受傷至手術(shù)固定骨折時(shí)間平均為(6.23±1.69) h。具體方法為腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下對(duì)開放傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，后于骨折斷端的近端、遠(yuǎn)端分別透視下置入3枚半針并行手法牽引復(fù)位，必要時(shí)可行撬撥復(fù)位或經(jīng)開放創(chuàng)口直視下復(fù)位，再于透視下連接直桿或斜拉桿構(gòu)成“H”形或“井”字形組合式外固定器。② 12例患者入院后先行簡(jiǎn)單清創(chuàng)及跟骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，排除手術(shù)禁忌證后擇期行外固定手術(shù)治療，受傷至手術(shù)固定骨折斷端時(shí)間平均為(3.50±0.76) d。具體方法為患者先于病房接受清創(chuàng)并縫合開放創(chuàng)口，患肢行跟骨結(jié)節(jié)牽引，擇期再行手術(shù)外固定治療。手術(shù)方式同樣為3枚半針固定骨折斷端的近端、遠(yuǎn)端并于透視下連接直桿或斜拉桿構(gòu)成“H”形或“井”字形組合式外固定器。本研究所用外固定器械均由北京外固定研究所提供，固定針直徑為4.5 mm,半針距離骨折端軟組織破損處最近為3.0 cm。

1.3 術(shù)后調(diào)節(jié)方法

外固定器固定后，盡早鼓勵(lì)患者負(fù)重鍛煉，術(shù)后4周復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，若提示少量骨痂形成，可逐漸簡(jiǎn)化構(gòu)型并囑患者部分負(fù)重，若X線片提示骨痂形成較少，可先簡(jiǎn)化“井”字構(gòu)型為“H”構(gòu)型，若為“H”構(gòu)型則可繼續(xù)固定約3周，待再次復(fù)查見骨痂增多后再行簡(jiǎn)化構(gòu)型治療。第1次復(fù)查后，每4～6周復(fù)查1次，并簡(jiǎn)化外固定器構(gòu)型。外固定器拆除標(biāo)準(zhǔn):患者外固定器完全松開后繼續(xù)帶架負(fù)重行走1個(gè)月，再次復(fù)查若患者無縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，X線片提示骨折線模糊并有連續(xù)骨痂通過，可拆除外固定器，使用拐杖、支具或助行器保護(hù)患肢行動(dòng)，并逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。

2 結(jié) 果

一期急診手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間為90～165 min,平均(126.19±22.61) min,一期清創(chuàng)二期手術(shù)固定患者手術(shù)時(shí)間為60～100 min,平均(78.25±12.80) min,患者平均(4.84±0.93)周開始部分負(fù)重，(17.53±2.95)周開始完全負(fù)重。本組患者術(shù)后平均(4.84±0.93)周開始調(diào)節(jié)并簡(jiǎn)化外固定器構(gòu)型，外固定器平均固定時(shí)間為(17.53±2.95)周，平均帶架時(shí)間為(21.53±2.63)周。38例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間28～60周，平均(47.84±9.20)周。所有患者骨折均愈合，無畸形愈合者。2例患者發(fā)生輕度釘?shù)栏腥荆?jīng)清創(chuàng)換藥及聯(lián)合應(yīng)用抗生素后治愈;1例患者在拆除外架后再次骨折，給予石膏外固定聯(lián)合后期護(hù)具固定后，骨折愈合效果良好;1例患者出現(xiàn)傷口感染最終發(fā)展為骨髓炎，給予清創(chuàng)及截骨延長(zhǎng)手術(shù)治療后，預(yù)后效果為可。末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定療效，優(yōu)23例，良8例，可6例，差1例(療效差者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，傷口感染并發(fā)展為骨髓炎)，優(yōu)良率為81.58%。

3 討 論

脛骨開放性骨折通常由車禍傷、高處墜落傷、爆炸傷及重物砸傷等高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，患者多合并全身多發(fā)傷或存在局部軟組織缺損及污染[5-6]。相關(guān)研究[7-8]認(rèn)為，該類型骨折通常存在1個(gè)不穩(wěn)定的中間骨折段且合并軟組織損傷，血供破壞嚴(yán)重，后期創(chuàng)面感染、骨髓炎及骨不連的發(fā)生率也較高。如果采用鋼板、髓內(nèi)釘?shù)冗M(jìn)行內(nèi)固定治療，患者常會(huì)因高感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致切口不愈合、鋼板外露、骨折延遲愈合或骨髓炎等情況發(fā)生，往往需軟組織條件允許后才可行手術(shù)治療，而在手術(shù)切開復(fù)位及固定過程中還存在著小骨塊丟失可能，從而延長(zhǎng)愈合時(shí)間[9-10]。

隨著骨折外固定技術(shù)的發(fā)展及固定理念的逐漸成熟，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可生物學(xué)固定的觀念，即骨折早期需堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨內(nèi)、外膜增生，刺激新生血管長(zhǎng)入及成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)骨痂形成;中期需有軸向和綜合應(yīng)力刺激骨生長(zhǎng)[11];后期需逐漸降低固定強(qiáng)度，保持平衡固定，使骨折端均勻受力，加速骨痂重建及骨折二期愈合，減少應(yīng)力性骨折的發(fā)生。外固定器可以將適應(yīng)性剛度這一理念更好地應(yīng)用于骨生長(zhǎng)方面[12-13]，通過調(diào)節(jié)作用于骨的應(yīng)力來調(diào)整骨的生長(zhǎng)與吸收，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合與肢體功能重建[14-15]。因此，外固定器松解過程中，醫(yī)師將固定針?biāo)蓜?dòng)后可暫時(shí)不取出，囑患者繼續(xù)負(fù)重行走以刺激骨痂生長(zhǎng)。RODRIGUES F L等[16]認(rèn)為，外固定器具有微創(chuàng)、快捷、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，可最大程度減少對(duì)周圍軟組織的破壞，保留骨折愈合所需生物細(xì)胞學(xué)環(huán)境與生物力學(xué)微環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合，降低感染的發(fā)生率。

本研究中,12例患者因入院時(shí)存在腹痛等癥狀，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)充分評(píng)估后醫(yī)師決定先行清創(chuàng)及骨牽引，排除手術(shù)禁忌證后再行外固定治療。隨訪結(jié)果顯示，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)感染，分析原因與合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病)和釘?shù)老绢l率低有關(guān)，經(jīng)控制血糖、加強(qiáng)換藥以及聯(lián)合應(yīng)用抗生素等處理后，患者傷口均愈合。本研究認(rèn)為，適時(shí)有效的釘?shù)老炯绑w質(zhì)的提升可有效降低釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率。同時(shí)，固定器簡(jiǎn)化松解過程中若存在針道感染松動(dòng)情況，可考慮間斷去除部分半針。

本研究有1例患者出現(xiàn)再次骨折，分析原因顯示，該患者依從性較差，在第1次復(fù)查拆除橫行連桿后失訪，未系統(tǒng)按序簡(jiǎn)化構(gòu)型，并于術(shù)后4個(gè)月在外院全部拆除外固定器且過早過多負(fù)重，導(dǎo)致再次骨折。由于患者拒絕行手術(shù)治療，本院給予患者石膏外固定治療6周后更換護(hù)具，12周后拆除護(hù)具，患者骨折愈合效果為可。初步分析認(rèn)為，該情況與骨痂形成的強(qiáng)度不足相關(guān)，也說明不斷調(diào)節(jié)組合式外固定器的固定強(qiáng)度可在促進(jìn)骨痂形成的同時(shí)刺激骨折端二期愈合，提升骨的強(qiáng)度與穩(wěn)定性[17]。

本研究中，1例患者出現(xiàn)傷口感染并最終發(fā)展為骨髓炎，該患者受傷時(shí)創(chuàng)面較大，創(chuàng)面周圍軟組織損傷及污染嚴(yán)重，雖經(jīng)清創(chuàng)去除肉眼可見污染及失活組織并一期行外固定器治療，但由于斷端碎骨塊較多，完全清除骨缺損較大，無法徹底清創(chuàng)，間接導(dǎo)致后期創(chuàng)面感染及骨髓炎的發(fā)生。經(jīng)反復(fù)換藥后，該患者于術(shù)后2個(gè)月行截骨延長(zhǎng)手術(shù)治療，術(shù)后愈合效果為可。本研究認(rèn)為，對(duì)于存在開放性損傷的患者來說，一期清創(chuàng)需盡量徹底，但也需考慮周圍軟組織附著及骨折斷端條件，大范圍清創(chuàng)不僅不利于傷口愈合，而且不利于骨折愈合。

傳統(tǒng)單邊外固定器治療周期較長(zhǎng)，且治療后仍會(huì)存在釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ標(biāo)蓜?dòng)、固定針斷裂、血管神經(jīng)損傷、肌肉損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、肌肉疼痛、瘢痕及再次骨折等可能[18]。BAUER J等[19]認(rèn)為，單邊固定的固定系統(tǒng)整體不穩(wěn)定，復(fù)位丟失的發(fā)生率較高，因此有必要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，通過對(duì)骨折愈合不同時(shí)期所需應(yīng)力強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得愈合過程更合理有效。目前，傳統(tǒng)外固定器治療中多存在半針與全針并存使用的情況，而本研究采用的可調(diào)節(jié)組合式外固定器僅使用6枚半針固定，極大地減少了全針使用過程中對(duì)皮膚及皮下組織的切割力，減輕了患者活動(dòng)過程中的不適感[20]。優(yōu)化后，該組合式外固定器構(gòu)型更加簡(jiǎn)單，且不需要固定針相互平行，降低了手術(shù)難度，使得術(shù)中操作更加方便快捷，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)也減少了固定過程中的透視次數(shù)。同時(shí)，環(huán)形外固定器相較于傳統(tǒng)單邊外固定器具有更高的穩(wěn)定性，操作時(shí)通常會(huì)在臨近關(guān)節(jié)處打入固定針增加力臂長(zhǎng)度，而改良后的組合式外固定器并不需要將固定針打入關(guān)節(jié)周圍，在減輕肌肉刺激的同時(shí)也使固定流程更加簡(jiǎn)化。另外，改良外固定架作為開放性骨折的一種終末治療方案，能讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少再次手術(shù)的可能，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，將可調(diào)節(jié)組合式外固定器治療作為終極治療方式應(yīng)用于Gustilo Ⅰ、Ⅱ型開放性脛腓骨骨折患者中，可降低感染發(fā)生率及二次手術(shù)概率，縮短治療時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合。