射血分?jǐn)?shù)中間值型心力衰竭臨床特征的研究進(jìn)展

靳雪艷, 郭任維, 李 莉

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院 心血管科, 山西 汾陽(yáng), 032200)

心力衰竭(HF)是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使得心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，心臟射血量不能滿足機(jī)體組織的需要，左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主要特征，而右心衰竭則以體循環(huán)淤血為主要特征，患者可出現(xiàn)呼吸困難、體力活動(dòng)受限、體液潴留等一系列表現(xiàn)[1]。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是從容積的角度反映左室射血功能，正常值為50%～70%, 為判斷HF類型的重要指征之一?！?016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[2]首次提出了射血分?jǐn)?shù)中間值型心力衰竭(HFmrEF)這一術(shù)語(yǔ)，此后《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]根據(jù)LVEF將HF分為HFmrEF、射血分?jǐn)?shù)減少型心力衰竭(HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(HFpEF)3個(gè)亞型。HFmrEF是一類具有典型臨床癥狀和體征的HF，其診斷應(yīng)符合以下條件: ① 有HF的癥狀和體征; ② LVEF為40%～49%; ③ 利鈉肽升高，且符合左心室肥厚和(或)左心房擴(kuò)大，心臟舒張功能異常中的至少1條[3]。HFmrEF并不是一種簡(jiǎn)單介于HFrEF與HFpEF的中間類別，而是包括了具有不同臨床特征及預(yù)后的異質(zhì)群體[4]。一項(xiàng)前瞻性研究[5]結(jié)果表明，3種亞型之間存在LVEF轉(zhuǎn)換現(xiàn)象，尤其是在發(fā)病確診的第1年。由于基礎(chǔ)體質(zhì)及易患疾病的不同，不同人群HF發(fā)病因素的差異也較大。不同亞型HF的危險(xiǎn)因素并不一致，許多研究[6-9]表明HFmrEF是一個(gè)獨(dú)立亞組，具有獨(dú)特的臨床特征，現(xiàn)將HFmrEF的臨床特征、治療進(jìn)展及預(yù)后等情況綜述如下。

1 流行病學(xué)

1.1 患病率

相關(guān)研究[10]對(duì)9個(gè)國(guó)家666家醫(yī)院的4 953例急性HF患者的資料進(jìn)行分析，其中HFmrEF患者約占住院HF患者的25%HF, rEF患者和HFpEF患者分別占52%和23%。歐洲一項(xiàng)前瞻性觀察性研究[11]指出, HFmrEF占HF的24%。臨床試驗(yàn)[12]結(jié)果顯示HFmrEF占HF的13%～24%, 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]指出HFmrEF患者占總HF患者的10%～20%。

1.2 性別及年齡

不同地區(qū)HF患者的人群特征有差異，土耳其一項(xiàng)多中心研究[13]對(duì)1 065例HF患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn), HFmrEF的基本特征與HFpEF有顯著差異，且土耳其HFmrEF患者較年輕，平均年齡為67歲，而西班牙一項(xiàng)納入2 803例急性HF患者的前瞻性研究[14]表明, HFmrEF患者發(fā)病年齡較大，平均75歲，不能排除人群不同所致發(fā)病年齡差異的可能。

張新雨[15]研究指出, HFpEF好發(fā)于老年女性，而HFmrEF和HFrEF 好發(fā)于中年男性。何顯菁[16]、STOLFO D等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與HFpEF組相比, HFmrEF組男性比例更高。但是瑞典一項(xiàng)納入42 987例患者的研究[17]提示，性別在HFpEF與HFmrEF患者中并無(wú)顯著風(fēng)險(xiǎn)差異，與羅馬尼亞相關(guān)研究[18]觀點(diǎn)相符。一項(xiàng)Meta分析[6]結(jié)果顯示, 3種不同亞型HF患者的性別分布情況亦無(wú)顯著差異。綜合相關(guān)循證研究結(jié)果顯示, HFmrEF可能并不具有獨(dú)特的性別特點(diǎn)，以后仍需開展更多的前瞻性大樣本研究以發(fā)現(xiàn)不同年齡段、不同性別患者間的不同發(fā)病特點(diǎn)。

2 合并疾病

2.1 心源性疾病

2.1.1 冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)病變、擴(kuò)張型心肌病: 冠脈病變及擴(kuò)張型心肌病是HF最常見的致病原因，但其在HFmrEF中是否具有獨(dú)特性則存在爭(zhēng)議，尚需開展更多研究加以分析。王華等[19]對(duì)169家醫(yī)院的31 356例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn), HFmrEF、HFrEF、HFpEF的病因、臨床特征及合并癥有所不同，HFmrEF患者組中有冠脈病變、心肌梗死史和接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)者的比率均較HFrEF、HFpEF患者組高。IBRAHIM N E等[7]也發(fā)現(xiàn)，與HFrEF或HFpEF患者相比，HFmrEF患者更可能有冠脈病變、陳舊性心肌梗死病史，更可能接受冠脈血運(yùn)重建。冠脈血運(yùn)重建方式包括PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG), 多個(gè)研究[20-21, 13]一致認(rèn)為血運(yùn)重建史在HFmrEF中具有獨(dú)特性, BHAMBHANI V等[8]的隊(duì)列研究亦表明，既往心肌梗死病史是HFmrEF的臨床預(yù)測(cè)因素，不同血運(yùn)重建術(shù)均可及時(shí)有效地預(yù)防HF病情進(jìn)展，但其對(duì)HF患者的影響截然不同。何柳等[22]對(duì)中國(guó)9家醫(yī)院的2 274例患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn), HFmrEF的主要病因前2位是冠心病和高血壓，HFrEF是冠心病和擴(kuò)張型心肌病，而HFpEF則為冠心病和心臟瓣膜病。因此，冠心病可能并不是獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，相較于其他疾病, HFmrEF中擴(kuò)心病更具有獨(dú)特性，與何顯菁[16]、張新雨[15]研究結(jié)果一致。

2.1.2 房顫: 研究[23]表明, HFmrEF患者房顫患病率介于HFpEF患者與HFrEF患者之間。KAPOOR J R等[24]對(duì)HF患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，房顫隨著LVEF的增加反而更為常見。SON M K等[25]研究發(fā)現(xiàn)，房顫僅在HFpEF組中與病死率升高有關(guān)，在HFrEF組與HFpEF組中，房顫均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)，然而HFmrEF組房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)研究[13, 26]發(fā)現(xiàn)，房顫在HFpEF中更具有獨(dú)特性。

2.1.3 缺血性心臟病: 國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究[9, 20, 27]均指出，不同于HFpEF與HFrEF，缺血性心臟病(IHD)是HFmrEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IHD在HFmrEF與HFrEF患者中占比相似，但顯著高于HFpEF, 且IHD在不同亞型HF的轉(zhuǎn)歸中起著至關(guān)重要的作用，最終影響HF患者的預(yù)后。IHD病因多樣，臨床對(duì)于有IHD病史的HFmrEF患者應(yīng)注意其病史及復(fù)發(fā)情況，及時(shí)實(shí)施積極治療，防止病情進(jìn)展惡化[28]。

2.2 非心源性疾病

2.2.1 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS): OSAHS導(dǎo)致的一系列內(nèi)分泌改變對(duì)于心腦血管疾病有很大影響，可能是HFmrEF的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)評(píng)估OSAHS與心力衰竭特殊關(guān)系的研究[18]將HFmrEF患者與HFrEF患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示, OSAHS是HFmrEF的主要獨(dú)特危險(xiǎn)因素之一。?ZLEK B等[13]也認(rèn)為, OSAHS在HFmrEF患者中更常見。

2.2.2 貧血: 貧血可導(dǎo)致血管痙攣，加重心肌缺血，進(jìn)而加劇HF，而HF的持續(xù)也可進(jìn)一步加劇貧血，故二者是相互影響的，KAPOOR J R等[24]、張新雨[15]及TAKEI M等[29]研究結(jié)果均表明，貧血在HFmrEF中具有獨(dú)特性。而SAVARESE G等[30]對(duì)4 2985例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)貧血是導(dǎo)致HFpEF的因素之一，在一定程度上與HFmrEF發(fā)病機(jī)制有關(guān)，且可能會(huì)進(jìn)一步加重HF和心腎綜合征。何柳等[22]報(bào)道，HFmrEF組住院期間合并貧血的比率顯著高于HFrEF組。因此，貧血在不同亞型HF中的獨(dú)特性還需進(jìn)一步研究。

2.2.3 慢性腎功能不全(CKD): CKD的發(fā)生發(fā)展與HF的發(fā)展互為因果，有學(xué)者[23]認(rèn)為CKD對(duì)HFmrEF影響最大，患病率更類似于HFrEF，而在HFpEF中則較少，而何柳等[22]報(bào)道HFmrEF組有慢性腎臟病病史者比率較HFrEF組更高, L?FMAN I等[31]則指出CKD在HFpEF患者中的發(fā)病率更高。因此，臨床對(duì)于CKD這一影響因素仍存在較大爭(zhēng)議，還需開展更多的研究來(lái)探討其與HF的相關(guān)性。

2.2.4 外周動(dòng)脈疾病: 外周動(dòng)脈疾病大多是動(dòng)脈粥樣硬化的繼發(fā)改變，ERIKSSON B等[20]和IBRAHIM N E等[7]均認(rèn)為外周動(dòng)脈疾病史亦是HFmrEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且HFmrEF患者中外周動(dòng)脈疾病患者占15.4%[7], 但其具體機(jī)制目前尚未闡明。

2.3 檢驗(yàn)及檢查指標(biāo)

收縮壓升高、左室舒張末內(nèi)徑增大、血紅蛋白水平降低、血尿酸水平升高在維持性血液透析(MHD)患者中也是HFmrEF的重要危險(xiǎn)因素[32]。不同亞型HF有不同的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，臨床應(yīng)注重不同亞型HF患者的獨(dú)特預(yù)后因素，及時(shí)預(yù)防或處理并發(fā)癥。張新雨[15]研究表明，冠心病、貧血為HFmrEF全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，一項(xiàng)針對(duì)非洲人群的研究[33]指出，年齡、吸煙史、HF癥狀和β受體阻滯劑的使用情況可預(yù)測(cè)患者病死率。腹部脂肪堆積亦是HFmrEF進(jìn)展過(guò)程中的重要影響因素之一[34], 但仍需進(jìn)一步研究加以明確。糖化血紅蛋白(HbA1c)升高是HFmrEF患者住院期間病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是HFrEF或HFpEF患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]。

3 治療進(jìn)展與預(yù)后

一項(xiàng)隊(duì)列研究[36]結(jié)果表明, HFmrEF患者的近期病死率與HFpEF患者相似，但均低于HFrEF患者。而與HFrEF患者(高病死率)和HFpEF患者(高再入院率)相比，HFmrEF患者的預(yù)后最好[37]。相關(guān)研究[38]指出, HFmrEF的LVEF變異性極大，但LVEF的改變似乎并不會(huì)影響患者的生存和預(yù)后情況，隨著LVEF的改變，HFmrEF這一亞型變得十分不穩(wěn)定，極其容易向其他2種亞型HF進(jìn)行轉(zhuǎn)換, LVEF增高可能意味著壞死心肌的恢復(fù)與重塑，LVEF降低則可能存在HF進(jìn)展或新缺血事件的發(fā)生，因此應(yīng)采取更為積極的治療措施以改善預(yù)后[28]。至于HFmrEF是否會(huì)隨著LVEF的改變而改善或維持或惡化，臨床仍需進(jìn)一步開展研究加以探討。目前，臨床暫無(wú)明確有效的治療方案可明顯改善HFmrEF患者的預(yù)后，研究[39]多建議從其合并癥及危險(xiǎn)因素入手來(lái)改善患者癥狀和預(yù)后。VERGARO G等[40]研究表明，HFpEF與HFmrEF患者存在神經(jīng)激素激活情況，因此早期使用神經(jīng)激素拮抗劑治療不失為一種良好的治療方案。

4 小 結(jié)

HFmrEF作為HF亞型之一，其臨床特征、發(fā)病機(jī)制與HFrEF、HFpEF不一致，一項(xiàng)隊(duì)列研究[14]指出，不論是從發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還是再入院風(fēng)險(xiǎn)方面評(píng)估，HFmrEF并不是一個(gè)獨(dú)立亞型，不應(yīng)以LVEF評(píng)估其發(fā)病率，而需從病理生理、臨床特征及治療方面找尋其獨(dú)特的關(guān)鍵點(diǎn)。但也有很多研究肯定了這一亞型的獨(dú)特性，并單獨(dú)對(duì)HFmrEF的臨床特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行研究。目前，關(guān)于HFmrEF是否可以劃分為一種在病因、臨床表現(xiàn)以及預(yù)后方面均具有獨(dú)特性的亞型尚存爭(zhēng)議，臨床仍需開展更多前瞻性隊(duì)列研究，找尋其獨(dú)特的危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)一步研究其發(fā)病機(jī)制，并歸納其臨床特點(diǎn)。對(duì)HFmrEF進(jìn)一步分組，對(duì)不同類型危險(xiǎn)人群盡早實(shí)施臨床干預(yù)，可減少或預(yù)防HFmrEF的發(fā)生發(fā)展，改善患者預(yù)后。